從臟腑陰陽及痰瘀阻絡論述糖皮質激素所致失眠的中醫病機

任玉嬌　劉慶銀　張偉

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·學術論壇·

從臟腑陰陽及痰瘀阻絡論述糖皮質激素所致失眠的中醫病機

任玉嬌劉慶銀張偉

糖皮質激素的諸多不良反應中失眠較為多見，通常在激素治療初期或者大量外源性激素應用時容易發生。糖皮質激素可以誘發和加重失眠，嚴重者還會引起焦慮、抑郁等更嚴重的精神神經癥狀。由于糖皮質激素自身“入腎經，屬性為陽”的藥物特點，外源性糖皮質激素的應用易造成腎陰陽的不平衡，影響心肝兩臟，出現心肝腎臟腑陰陽失調、營衛失和從而導致或者加重失眠。肺臟不僅為氣臟，也是血臟。痰瘀互阻是肺系疾病常見的病理基礎，痰瘀相互膠結而致陰陽通行道路受阻，故治療時應根據其病機特點，在調理心肝腎陰陽的同時，運用化痰通絡、安神定志的藥物以改善患者的睡眠質量，提高患者的依從性。

糖皮質激素；失眠；陰陽失調；痰瘀阻絡

糖皮質激素在呼吸系統中有著重要的地位，其抗炎、抗過敏、退熱、免疫抑制作用在呼吸系統中得到了廣泛的應用，主要用于支氣管哮喘、外源性過敏性肺泡炎、放射性肺炎、結節病、特發性間質性肺炎、嗜酸粒細胞性支氣管炎、重癥肺炎等[1]。糖皮質激素是一把雙刃劍，有其突出的治療作用，但是長期用藥或者短期大劑量全身用藥時也可表現出其突出的不良反應，尤其是長效糖皮質激素不良反應更明顯。糖皮質激素的常見不良反應除了引起糖尿病、高血壓、肥胖、骨質疏松，誘發或加重十二指腸潰瘍，甚至引起消化道出血或穿孔，誘發加重感染外，還可引起精神神經癥狀，最常見的就是失眠，嚴重時可誘發精神失常、性格改變、癲癇發作。糖皮質激素可導致患者興奮、激動、焦慮、抑郁等而出現睡眠障礙，或者加重原來的失眠程度，其發生常與用量有關。激素誘發的精神失常往往隨藥物減量或停藥而消失，但用藥期間失眠所帶來的焦慮與煩躁情緒會對病情或者治療帶來不利影響。多數學者認為激素屬于辛甘燥熱、溫陽之品[2]，易傷陰耗氣，煎灼真陰，造成陰虛陽亢、陰陽失和、陽盛化火的病理改變，從而導致失眠；其次痰濁血瘀也可導致陰陽通行道路受阻而致陰陽失和。在應用糖皮質激素的同時，可通過中醫辨證論治，從調理臟腑陰陽、化痰通絡、安神定志角度以改善糖皮質激素所致失眠的不良反應。

1　糖皮質激素所致失眠的機理

臨床上糖皮質激素引起的神經精神癥狀還是很多的，較常見的、較輕微的癥狀包括有興奮、欣快、失眠，嚴重者會出現狂躁、抑郁、焦慮，當然狂躁、抑郁、焦慮的患者常常伴有失眠，所以糖皮質激素所致精神神經癥狀中失眠是最常見的，可表現為不同程度的入睡困難、睡眠質量下降、睡眠時間減少，應引起重視。因為長期失眠，也會進一步引起或加重患者精神神經癥狀。糖皮質激素引起的失眠常發生在用藥之初，糖皮質激素為脂溶性小分子物質，易通過血腦屏障而作用于中樞神經系統，是引起失眠的基礎。糖皮質激素引起神經細胞膜超極化，選擇性抑制自發性電活動，并增強多巴胺β-羥化酶及苯乙醇胺N-轉甲基酶的活性，增加去甲腎上腺素、腎上腺素的合成，進而抑制色氨酸羥化酶活性，降低中樞5-羥色胺的濃度，擾亂中樞神經遞質間的平衡，導致精神異常[3]，是引起失眠、興奮、欣快感、激動、不安的重要機制，甚至可以引起譫妄、定向力障礙、情緒異常，誘發或加重精神分裂癥、類躁狂抑郁癥，甚至引發自殺傾向等。

2　陰陽調和是睡眠的生理基礎

失眠早在《內經》中就有所記載，稱為“目不瞑”“不得臥”“不能眠”。人之所以有晝精夜瞑與五臟之陰陽和調、營衛之氣的正常出入、臟腑之氣血運行有著密切的關系。睡眠是以營衛運行為基礎，《靈樞·營衛生會》曰：“營在脈中，衛在脈外，營周不休，五十而復大會，陰陽相貫，如環無端。衛氣行于陰二十五度，行于陽二十五度，分為晝夜，故氣至陽而起，至陰而止。平旦陰盡而陽受氣矣，日入陽盡而陰受氣矣。”《靈樞·口問》中所云“陽氣盡，陰氣盛，則目瞑；陰氣盡而陽氣盛，則寐矣”。故營衛之氣不失其常，衛氣晝行于陽，夜行于陰，才能維持人體正常的睡眠規律。而營衛之氣的生成與五臟密切相關，《靈樞·營衛生會》中有：“人受氣于谷，谷入于胃，以傳與肺，五臟六腑皆以受氣，其清者為營，濁者為衛。”營為陰，衛為陽，營衛為五臟陰陽，陽入于陰而寐，陽出于陰而瞑。

3　心肝腎臟腑陰陽失調是引起失眠的病理基礎

人體內源性糖皮質激素可以促進生長發育，維持人體新陳代謝。內源性糖皮質激素的分泌有晝夜節律性，午夜時分泌量最低，清晨時分泌量最高，其晝夜分泌規律與人體陽氣運行規律有一定相似性。從中醫陰陽屬性劃分糖皮質激素屬性為陽，主入腎經[2]。五臟之中復有陰陽，陰陽平衡是五臟發揮生理功能的前題。腎內寓有元陰、元陽，腎陰腎陽相互促進、資助、協調全身臟腑之陰陽，故腎之陰陽又為五臟陰陽之本，五臟之陽氣非此不能發，五臟之陰氣非此不能滋。早期外源性糖皮質激素的應用使腎陽亢奮，由于陽氣亢盛，陰不制陽，陰陽失衡，夜半之時陽不能潛藏入陰，而不能發揮陰的主靜作用，出現失眠、亢奮。同時心為神明之主，主精神情志，精神過于亢奮也會導致失眠。正如《景岳全書·不寐》中描述：“寐本乎陰，神其主也，神安則寐，神不安則不寐。”五臟之中腎與心為水火之臟，心主火，腎主水。由于陰陽的相互制約，腎陽亢盛，陽盛灼陰，可導致腎陰虧虛，腎陰虧虛不能上制心陽就容易導致心陽偏亢，陽化氣，氣有余便為火，故易導致心火上炎，常見顏面潮紅，口舌干燥，失眠、煩躁。而從肝腎的角度講，肝腎同源，肝腎在五行中為子母關系，相互資助，肝主藏血，主情志，腎中陰精虧虛，肝陰化源不足，肝陽相對偏亢，肝火上炎而出現失眠、急躁易怒等。糖皮質激素應用早期出現的失眠主要表現為失眠而伴有陽盛的實相，日久陽盛傷陰，而出現心血不足，神失所養；肝血虧虛，氣機失調而致血虛肝郁，此時失眠容易進入慢性持續期，陰陽虛實病機相互存在，常伴有乏力、精神不振、精力不集中等癥狀。

4　痰瘀阻絡而致陰陽出入道路受阻

睡眠除了臟腑陰陽的平衡外還需要陰陽通行道路的暢通。肺主通調水道，與人體津液運行密切相關，肺系疾病，津液運行輸布失常則津留為痰，痰阻氣滯，氣為血之帥，氣滯則血瘀。肺朝百脈，主氣司呼吸，與人身之氣血生成及運行密切相關。田梅等[4]認為肺臟不僅是氣臟，還是血臟，故痰、瘀常可作為病因或病理產物而出現在肺系疾病中，痰瘀互結也是肺系疾病的常見病機，痰瘀相互膠結，阻滯脈道經絡，營衛陰陽出入道路受阻，入夜之時陽無法入陰而出現失眠。

5　辨治思路

在糖皮質激素早期治療過程中出現失眠或者原有失眠加重，但是病情上需要繼續應用糖皮質激素治療時，可以同時加用中藥治療。根據營衛、臟腑陰陽失調的病機特點而進行辨證施治，糖皮質激素應用早期，腎陰不足而致心火上炎者，治以滋腎陰，清心火；陰虛而致陽亢者，治以滋陰潛陽。日久而出現心血虧虛，血虛肝郁者又當養血安神、養血舒肝行氣。在調補臟腑陰陽的同時，適當給予化痰通絡治療以通暢陰陽通行之道路。雖然肺系病多痰多瘀，但是也要根據臨床情況辨證論治，痰多而瘀血不重者，治以化痰為主，佐以活血化瘀；而痰瘀并重，咳痰量多，唇甲青紫，面色黎黑者，痰瘀并治，活血化痰通絡。同時加入安神定志藥物會起到良好的治療作用。現代研究發現，安神藥物具有鎮靜催眠作用，其中使用的單味中藥中，頻率較高的是養心安神藥，如酸棗仁、遠志、龍骨、牡蠣不僅化學成分近似，而且都具有鎮靜、催眠、抗驚厥的藥理作用，臨床應用頻率也較高[5-6]。

6　結語

外源性糖皮質激素應用導致的失眠臨床并不少見，糖皮質激素可以使中樞神經系統的興奮性增高，導致患者出現新發的失眠或加重原有失眠，甚至會引發一些更嚴重的神經精神癥狀。長期失眠也是誘發頭痛、眩暈、心悸、胸痹、中風等病證的高風險因素[7]。新型非苯二氮卓類藥物具有催眠作用，肌松和抗驚厥作用都較弱，不良反應相對較少，臨床應用較多，其不良反應及并發癥尚在觀察中，臨床常用的有佐匹克隆、扎來普隆等。臨床對于失眠疾病的治療，應該從多角度思考，多途徑探討，尋找最佳治療方案，中醫藥治療失眠辨證類型較多，臨床療效確切，對于糖皮質激素引起的失眠，還需要在臨床上根據具體病機辨證施治，中醫藥不僅可以治療失眠，還可以根據病機演變推斷預防失眠，在對減輕糖皮質激素所致的失眠及其他精神癥狀的治療上值得深入研究。

[1]陳素芹,高海燕,王鋒,等.糖皮質激素在呼吸系統疾病中的應用進展[J].江蘇醫藥,2010,36(17):2074-2076.

[2]劉芬芬,羊維,黃琳,等.中醫學對糖皮質激素主治功效的藥性認識[J].中華中醫藥雜志,2015,30(4):1269.

[3]徐西嘉,唐勁松,郭文斌.糖皮質激素致精神障礙2例[J].臨床精神醫學雜志,2007,17(5): 334.

[4]田梅,張偉.論肺為血臟[J].中華中醫藥雜志,2014,29(3):680-682.

[5]王瓊,王立為,劉新民.常用鎮靜中藥配伍和藥理研究概況[J].中國中藥雜志,2007,32(22):2342-2344.

[6]張晗,張磊,劉洋. 龍骨、牡蠣化學成分、藥理作用比較研究[J]. 中國中藥雜志,2011,36(13):1839-1840.

[7]徐林林.從調理五臟論治失眠[D].北京：北京中醫藥大學,2012:5.

(本文編輯： 韓虹娟)

“泰山學者”建設工程專項(ts20110819)

250014 濟南，山東中醫藥大學中醫學院

任玉嬌(1989- )，女，2010級八年制在讀碩士研究生。研究方向：呼吸系統疾病的中西醫結合臨床研究。E-mail：903972528@qq.com

張偉(1963-)，博士，二級教授，主任醫師，博士生導師。研究方向：呼吸系統疾病的中西醫結合臨床研究。E-mail：huxizhijia@126.com

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10.3969/j.issn.1674-1749.2016.09.010

2016-05-16)