中醫藥治療頸淋巴結炎臨床思路及經驗※

楊新偉　李　萍

(上海市中醫醫院外三科，上海　200071)

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經 驗 交 流

中醫藥治療頸淋巴結炎臨床思路及經驗※

楊新偉李萍△

(上海市中醫醫院外三科，上海200071)

【摘要】頸淋巴結炎是好發于兒童及青壯年的感染性疾病，對兒童的健康及學習有較大影響，中醫藥治療急慢性頸淋巴結炎具有優勢特色。本研究認為，基于對該病病因病機的深刻理解，治療上采用辨病辨證相結合、內治外治相結合的原則，準確把握手術時機，正確選擇內外治方法，可提高療效，縮短病程，預防疾病從急性期轉變為慢性期。

【關鍵詞】淋巴結炎；中醫病機；中醫療法；外治法

淋巴結炎是致病菌從皮膚、黏膜或其他感染性病灶處侵入，經組織淋巴間隙進入淋巴管，進而累及所屬淋巴結導致的淋巴結非特異性炎癥，臨床上可分為急性和慢性淋巴結炎。急性淋巴結炎具有局部紅、腫、熱、痛等急性炎癥特點，起病急，常伴發熱，腫大的淋巴結柔軟，有壓痛，表面光滑，無粘連，通過及時治療紅腫可消退，如病情加重可發展成膿腫，伴有全身感染癥狀；慢性淋巴結炎病程長，癥狀輕，淋巴結較硬，可活動，壓痛不明顯，最終淋巴結可縮小或消退[1]。淋巴結炎可發生于身體各個部位，其中頸部為常見的易發部位之一。中醫將頸部急性淋巴結炎稱為“頸癰”，也稱“痰毒”；將頸部慢性淋巴結炎歸屬于“臖核”范疇。頸部結核成串、累累如貫珠狀者中醫稱之為“瘰疬”，大致相當于西醫的頸部淋巴結結核，如確診為淋巴結核則需抗結核治療。

頸淋巴結炎好發于兒童及青壯年，以春夏之交發病較多，上呼吸道感染、齲齒、口腔潰瘍、頭面部皮膚破損等為常見誘因[2]。中醫學認為，本病多由于外感風溫、風熱，挾痰蘊結于少陽、陽明之絡，致熱盛痰結，經絡壅遏，氣血凝滯而成。若正不勝邪，則熱盛肉腐，肉腐為膿。《瘍科心得集》“夫風熱痰皆發于頸項間，以風溫阻于少陽梢絡而發”，“然以證生于幼孩者多，蓋風溫襲入，化火發熱最易成膿，以幼孩純陽，不耐身熱故也”。西醫治療頸淋巴結炎多采用抗生素，多能緩解高熱，減輕局部紅、腫、熱、痛等癥狀，但易形成僵塊，日久難消，或轉為慢性。對于反復發作的頸部慢性淋巴結炎，西醫目前尚缺乏明確有效的治療方法。多年臨床實踐證實，中醫藥內服外用治療頸淋巴結炎療效可靠，尤其對急性炎癥后期結塊的消散以及慢性炎癥遷延難愈或反復發作的患者有顯著優勢[3]。上海市中醫醫院外三科多年來堅持走中醫特色道路，采用中藥內服外用治療瘡瘍病、皮膚病，特色鮮明，療效確切，尤其是在中醫藥治療各種急慢性淋巴結炎方面積累了豐富的經驗，現將其治療頸淋巴結炎臨床思路及經驗總結如下。

1全面認識病因病機

總結先賢經驗，結合臨床實際，我們認為頸部急性淋巴結炎(頸癰)的病因病機不外以下幾點：外感風溫風熱之邪，蘊而化火，挾痰壅結于少陽陽明之絡；或內傷情志，七情郁結，結于少陽脈絡；或喜食辛辣，引動胃火循經上蒸，結于陽明；或過食膏粱厚味，脾胃運化失司，生痰生濁，化熱化火，邪氣留阻肌膚；或因乳蛾、口疳、齲齒、頭面瘡癤等感染毒邪而誘發。痰毒蘊結于頸部，致局部紅腫熱痛，甚者熱盛肉腐，如邪正膠著，腫痛不消而又膿腐難成，則遷延難愈，遺留局部腫塊，成為慢性淋巴結炎(臖核)。此時腫痛雖不甚劇，然因病灶位于頸部，阻礙氣血流通，影響經絡運行，患者常有頸部隱痛或脹痛不適之感，又常因內熱上攻或復感外邪，導致局部腫痛加劇，反復不愈，使患者痛苦不堪。

由此可見，頸癰的病因以熱、毒為主，內外之熱、毒蘊結于頸部，致局部紅腫熱痛，熱盛肉腐；臖核的病因以痰、瘀為主，此時熱、毒已去，痰、瘀難化，痰瘀互結，阻滯經絡，致局部結塊，脹痛不適。

2辨病辨證相結合

臨床發現，頸部淋巴結炎并不是一個單純的疾病，根據發病原因可以分為原發性和繼發性兩大類。繼發性淋巴結炎常常是多種疾病的局部表現之一，局部的淋巴結腫大僅為其標，而治當求其本，找到原發疾病，并針對病因治療，方能收到滿意療效。所以治療時首先要分清標本緩急，先辨病再辨證，治病求因，有的放矢，才能藥到病除。

對于急性頸淋巴結炎患者，應積極尋找原發病，標本兼治。根據患者病情，初期給予散風清熱，化痰消腫，力求消散；中期予以清火托毒，透膿外出；后期則以生肌收口為法。對于慢性頸淋巴結炎患者，首先應采用中西醫結合的檢查方法排除腫瘤性、結核性病變，再圖論治，以免延誤病情。慢性頸淋巴結炎的病機為痰瘀互結，臨證治療原則為化痰散結，理氣化瘀。臨床上我們治療慢性頸淋巴結炎最常用的方藥為自擬方四草湯，即夏枯草、貓爪草、白花蛇舌草、蛇果草(蛇莓)，四者均有化痰散結、清熱解毒的功效，聯合使用相須相使，加強了化痰散結的效果。現代藥理研究亦證實，白花蛇舌草、夏枯草、貓爪草、蛇莓均有不同程度的抗菌、抗炎、抑制細胞增殖的作用[4-7]。另外我們常用的化痰散結藥物還有海藻、昆布、海蛤殼、生牡蠣、山慈姑等；腫塊堅硬者亦可使用活血通絡力強的穿山甲、皂角刺等藥物以加強軟堅散結痰之效；同時適當選用具有活血化瘀功效的藥物，常用代表藥物有三棱、莪術等；諸藥合用，清熱活血，化瘀散結，通絡消癥，使臖核得以消散。因慢性頸淋巴結炎大多病程漫長，反復發作，故療程亦長，常需3個月甚至6個月，患者長期服藥治療時首先要重視顧護脾胃，臨床用藥時可酌情使用香砂六君子加減；又因頸部為肝經循行之所，患者多兼有肝氣郁結的表現，治療時又應兼顧疏肝理氣，臨床常選用逍遙丸加減，氣郁化火者則以知柏地黃丸加減。

3內外結合，尤重外治

內治外治相結合是中醫外科的傳統和優勢，且外科之法，最重外治，外治法在外科疾病的治療中占有非常重要的地位。外治也需辨證，臨床上我們常根據局部病變的特點辨證用藥，正確的外治法不但能夠與內治法相互配合以提高療效，而且對于輕淺的病變，通過藥物直接施于患處，使藥力直達病所，使用得當可單獨奏效。陳實功在《外科正宗》序言中指出：“治外較難于治內，內之證或不及其外，外之證則必根于內也。”歷代外科醫家治療瘡瘍皆有“以消為貴”之說，不論內治外治，早期皆應使用消法，故而有內治“消、托、補”，外治“消、潰、斂”三大法則。總結多年臨床經驗，我們認為，消法貴于早，即患大癥，亦可消散；若癥將成膿，內消則徒然，宜輔以托法，消托兼施，每能取效。對于頸淋巴結炎，如能在發病初期就診，及時采用中藥內服外敷，幾乎都能消散，對膿腫已成者，則需行手術切開排膿。對于中醫外科切開排膿術，我們有較深刻的體會。首先，手術時機的把握對于創口愈合的早晚有很重要的意義。經過長期的臨床觀察及總結，我們認為是否需要切開排膿應根據患者的病情辨證決定，如有38 ℃上下的發熱，患部高突應指明顯者宜及時切開排膿，膿出熱退，腫痛緩解；如發熱不顯，患部雖已感應指但周圍結塊仍僵硬且無明顯壓痛時，則不宜過早切開，如過早切開膿出不多，周圍結塊依然存在，腫勢也不因排膿而明顯緩解，這樣愈合期勢必延長；對患部自行潰膿外出后創口已愈而僵塊未消、反復成膿的病例，則更不宜過早切開，需給予托毒透膿之劑，使之根腳縮小，中央頂尖高突后再行切開，則膿出后僵塊易消，愈合亦速，反之則僵塊依然，收口必遲。其次，切口的選擇也很重要。切開時宜循經直切且切口小，切口雖小(約1 cm)，但結合藥線(三仙丹、九一丹)引流以及藥粉提膿拔毒的傳統療法，亦能達到引流暢、痛苦少、愈合快的目的，同時瘡口愈合后瘢痕極小(或無瘢痕)，不影響美觀。需要注意的是，在創口膿盡，或膿液由清稀轉為黏稠時，應及時停用藥線，改用白玉膏以生肌收口，其愈合指日可待。

4典型病例

4.1例1陳某，男，26個月。2013-09-12初診。右頸部腫塊反復不愈2個月余。患兒2個月前無明顯誘因下出現右頸部腫塊，伴發熱，體溫最高達39.5 ℃，血常規示白細胞明顯升高，外院診斷為急性頸淋巴結炎，予抗生素口服后又改為靜脈滴注，1周后局部成膿，給予切開引流，2周后創口愈合，但局部僵塊未消。3 d前右頸部腫塊又有增大，伴局部疼痛，發熱不退，體溫38～39 ℃，外院再次給予抗生素治療，病情未見明顯改善，故求治于中醫。刻診：體溫38 ℃，右頸部結塊，鴨蛋大小，皮色不紅，中央區稍感應指，輕壓痛，乳蛾腫大，舌紅，苔黃膩，脈細數。證屬余毒未清，復受風熱邪毒，致痰毒互結，病情反復而成膿。治宜疏風清熱，托毒透膿。方用瓜萎牛蒡湯合透膿散加減。處方：牛蒡子9 g，炒荊芥6 g，牡丹皮6 g，炒赤芍藥6 g，金銀花9 g，連翹6 g，桔梗3 g，夏枯草9 g，炙穿山甲珠6 g，皂角刺6 g，，薄荷(后下)3 g，生梔子6 g。4劑，日1劑，水煎2次取汁約300 mL，分3次于飯后1 h服。同時取冰砂膏(藥物組成：冰片、梔子、青黛、桃仁、制乳香、制沒藥，用于外科陽證)少量薄攤于小方紗布上貼敷患處，藥膏范圍略大于腫塊范圍，每日更換1次。2013-09-16復診，見患處腫勢高突，皮色轉紅，中央區應指明顯，及時給予切開排膿，以三仙丹藥線引流，外敷冰砂膏，連續換藥3 d后膿盡，停用藥線，瘡口改用生肌散，外敷白玉膏，再連續換藥3 d瘡口告愈，隨訪3個月未再復發。

按：患兒年幼體弱，疾病纏綿日久不愈，究其病因病機，乃因初次患病時過用抗生素等寒涼之品，膿液雖出，但局部僵塊未消，痰毒瘀結，余毒未清，復感外邪，腫塊又有腫痛，再用抗生素無效。診見患兒哭聲響亮，舌紅，苔黃，脈數，大便干結，小便短赤，乃一派實熱之象，再結合局部腫塊之腫脹、壓痛、不紅、稍感應指等征象，斷定此時不宜切開，應清解熱毒，透膿外出。以瓜蔞牛蒡湯合透膿散加減服用4劑，結合冰砂膏外敷，具有清熱解毒、消腫止痛的功效。用白玉膏生肌收口，1周后痊愈，前后病程不過10 d。

4.2例2趙某，女，27歲。2014-03-05初診。右頸部腫塊1個月。患者1個月前自覺頸部腫塊不適，未在意，至今腫塊未消，頸部脹痛不適，故來診。平素神疲乏力，夜寐夢擾，無發熱、咳嗽等其他不適。否認肺結核等傳染病史。刻診：右頸部可觸及多枚腫塊，質中，邊界清，光滑活動，無壓痛，舌黯紅，苔薄，脈弦細。彩超：右頸部見多處實質性低回聲結節，最大2.0 cm×1.8 cm，最小0.7 cm×0.6 cm，形態規則，未見包膜回聲，淋巴門結構顯示尚清晰；彩色多普勒血流成像顯示周邊見少量血流信號。穿刺病理：見少量導管上皮細胞、纖維細胞、炎癥細胞。血常規及肝、腎功能未見異常。證屬肝郁氣滯，脾虛痰凝，痰氣互結于頸部，日久化瘀，結而不散。治宜疏肝健脾，化痰散結，活血化瘀。方用四草湯合逍遙散加減。處方：柴胡6 g，黨參10 g，茯苓10 g，姜半夏10 g，青皮10 g，陳皮10 g，川貝母10 g，浙貝母10 g，夏枯草30 g，貓爪草15 g，白花蛇舌草30 g，蛇莓15 g，莪術10 g，合歡皮10 g，茯神10 g。日1劑，水煎2次取汁約400 mL，分2次飯后1 h服。同時取桃芥膏(藥物組成：桃仁、芥子、當歸、制乳香、制沒藥，用于外科陰證)少量薄攤于小方紗布上貼敷患處，藥膏范圍略大于腫塊范圍，每日更換1次，共14 d。2014-03-19復診，頸部腫塊較前縮小變軟，神疲乏力等癥狀明顯好轉。效不更方，略有加減后繼服，桃芥膏外敷，治療3個月后頸部腫塊已不能觸及，彩超提示最大者0.5 cm×0.3 cm。囑患者調節情志，合理飲食，勞逸結合，避免外感，以防復發，再隨訪3個月未有復發。

按：該患者首先應完善相關檢查，排除腫瘤、結核等病變，明確診斷為頸部慢性淋巴結炎后再行論治。患者平素工作壓力大，三餐時間不定、饑飽無常，且性情內向，不善疏解，日久肝氣郁結，脾失健運，痰氣互結于頸部，日久化瘀，阻礙氣機，故頸部結塊，伴神疲乏力、夜寐不安、月經不調、量少色黯等全身癥狀。查其舌質黯紅，脈弦細。四診合參，證屬肝郁脾虛，痰瘀互結，給予四草湯合逍遙散加減內服，以疏肝健脾，化痰散結，外敷桃芥膏，以活血化瘀、通絡散結，內外結合，標本兼治，治療3個月后病情明顯好轉。

5小結

綜上所述，我們采用中醫藥療法治療頸部急慢性淋巴結炎，首先辨病辨證以明確診斷，再結合全身與局部情況辨證施治，內治外治相結合，中藥內服以調理機體陰陽氣血，中藥外敷使藥物直達病所，必要時結合手術療法，療效滿意，特色鮮明，值得臨床推廣與借鑒。

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(本文編輯：李珊珊)

doi:10.3969/j.issn.1002-2619.2016.06.035

通訊作者：△上海市中醫醫院外三科，上海200071

作者簡介：楊新偉(1978—)，女，副主任醫師，博士。研究方向：瘡瘍病的臨床與基礎研究。

【中圖分類號】R632.605.31

【文獻標識碼】A

【文章編號】1002-2619(2016)06-0930-04

(收稿日期：2015-01-19)

※ 項目來源：上海市衛生局中醫藥科研基金課題(編號：2012L044B)；上海市“杏林新星”培養計劃(編號：ZYSNXD011-RC-XLXX-20130028)；上海市名老中醫學術經驗研究工作室建設項目(編號：ZYSNXD-CC-MZY022)