甲、乙、丙、戊型肝炎重疊感染1例

張毅　徐國光　季媛媛　宋杰　張丹丹　李新艷

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甲、乙、丙、戊型肝炎重疊感染1例

張毅徐國光季媛媛宋杰張丹丹李新艷

患者，男，66歲，因“尿黃10 d伴乏力3 d”入院。患者入院前10 d無明顯誘因下出現尿黃如濃茶色，大便顏色稍有變淺，但無皮膚瘙癢、無畏寒發熱、無惡心嘔吐、無咳嗽咳痰、無胸悶氣促，未就診治療，入院前3天自覺尿色加深未見緩解，且出現乏力，遂外院就診查肝功能示：ALT 2 119 U/L,TBil 132 μmol/L，DBil 123 μmol/L”,患者為進一步診治遂就診我院并收入院。

患者否認慢性肝病史，外出就餐和不潔飲食史，否認輸血史、違禁藥品使用史。入院查體：神志清晰，認知功能正常，全身皮膚黏膜及鞏膜重度黃染，肝掌(-)，蜘蛛痣(-)，無色素沉著，無面部毛細血管擴張，心肺未見明顯異常，腹平軟，無腹壁靜脈曲張，全腹無壓痛及反跳痛，肝上界位于右鎖骨中線第5肋間，肝脾肋下未觸及，Murphy征陰性，肝腎區無叩擊痛，移動性濁音(-)，雙下肢無水腫，撲翼樣震顫(-)。入院后生化檢查:ALT 1180.00 U/L，AST 424.00 U/L, ALP 190.00 U/L, GGT 157.00 U/L，TBil 167.60 umol/L，DBil 149.50 μmol/L, ALB 32.80 g/L, GLB 34.00 g/L, TBA 245.80 μmol/L, 血氨76.00 μmol/L ；免疫檢驗報告： HBsAg 0.260 IU/mL，HBsAb 0.410 mIU/mL，HBeAg 0.369 S/CO，HBeAb 0.010 S/CO，HBcAb 12.36 S/CO，HBcAb IgM 0.370 S/CO，抗-HCV 3.76 S/CO, 抗-HEV IgG 陽性，抗-HEV IgM 陽性，anti-HAV IgM 陽性, HCV RNA <1000 IU/mL, HBV DNA 520.93 IU/mL, 血常規、凝血功能、梅毒、抗-HIV抗體、細胞免疫、體液免疫、自身抗體、免疫性肝抗原、腫瘤標志物均未見異常，心電圖示：正常心電圖。腹部CT：肝膽胰脾未見異常。診斷：急性黃疸型肝炎；甲、乙、丙、戊型重疊感染，予以復方甘草酸苷、還原型谷胱甘肽、多烯磷脂酰膽堿保肝降酶，思美泰退黃治療，住院20 d后癥狀和體征明顯改善，查肝功能示：ALT 22.00 U/L，AST 22.00 U/L，ALP 87.00 U/L,GGT 63.00 U/L，TBil 25.60 μmol/L，DBil 20.30 μmol/L,ALB 38.100 g/L, GLB 28.00 g/L,TBA 11.80 μmol/L ；HBsAg 0.250 IU/mL，HBsAb 1.070 mIU/mL，HBeAg 0.369 S/CO，HBeAb 0.030 S/CO，HBcAb 12.84 S/CO，抗-HCV 1.62 S/CO，抗-HEV IgG 陽性，抗-HEV IgM 陽性，抗-HAV IgM 陰性；HBV DNA <500 IU/mL,查體：神清，精神可，全身皮膚黏膜及鞏膜無黃染，心肺未見明顯異常，腹平軟，全腹無壓痛及反跳痛，肝脾肋下未觸及，肝腎區無叩擊痛，雙下肢無水腫，病情好轉出院。

討論我國為病毒性肝炎大國，各型肝炎病毒重疊感染十分常見，近年來隨著各型肝炎病毒標志物檢測敏感性的提高，在同一體內，同時受到兩種或兩種以上的肝炎病毒感染的現象已不少見。乙型肝炎病毒合并甲型或戊型肝炎病毒在臨床多重肝炎病毒感染中占重要地位，臨床上較多見[1]，但同時感染HAV、HBV、HCV、HEV臨床上較少見，尚未見報道，至于兩種肝炎以上病毒重疊感染時究竟有無表現為病毒間相互干擾現象，目前尚無完全一致的看法。修丹等[2]報道HBV重疊 HCV病毒感染與 HBV單獨感染患者HBeAg陽性率比較，前者顯著低于后者，提示HCV對HBV的復制可能有抑制作用。楊兆瓊[3]報道，HAV對HBV標志物的陰轉作用可能是免疫反應參與了甲型肝炎的病理變化，特別是細胞毒性淋巴細胞的攻擊作用造成肝損害，使隱藏HBV的肝細胞得以清除，因而出現HBV標志物的變化。劉鵬等[4]報道HBV重疊HEV感染后，HBV復制受到抑制或HBV的徹底清除，其機制是否與誘生內源性干擾素及細胞毒免疫炎性反應有關，尚待進一步研究。

該患者為老年男性，否認既往肝炎病史，此次急性黃疸型甲型肝炎、急性黃疸型戊型肝炎診斷明確，但不能明確急性乙型肝炎或慢性乙型肝炎，急性丙型肝炎、慢性丙型肝炎也不能確定。急性戊型肝炎主要通過食用受戊肝病毒污染的海鮮或果蔬等消化道傳播，一般見于中老年人，病情重，且病死率高[5]。本患者住院期間，乙型肝炎表面抗原及抗丙型肝炎抗體數值下降，抗甲型肝炎抗體IgM 轉陰，HBV DNA轉陰，且肝功能恢復較快，是否與病毒之間相互干擾有關，有待更多的臨床樣本及進一步研究。

[1]張濤，高眉楊，趙琦，等．住院肝炎患者病毒檢測及重疊感染狀況分析．中國公共衛生，2005，21：427-428.

[2]修丹，宋凱，薛麗云．乙型和丙型肝炎重疊感染臨床分析．中國冶金工業醫學雜志，2005，22：361.

[3]楊兆瓊．慢性乙型肝炎重疊感染甲型肝炎后血清病毒標志物變化的分析．云南醫藥，2002，23：211.

[4]劉鵬，王玲，莊輝．乙型肝炎病毒與戊型肝炎病毒重疊感染研究進展．中國病毒病雜志，2011，01：71-74.

[5]羅銘,梁旭競,張立伐 慢性乙型肝炎重疊戊型肝炎病毒感染的臨床特征分析． 廣東醫學， 2009，30 (6)：977-978.

(本文編輯：茹素娟)

2016-02-14)

201508復旦大學附屬上海市公共衛生臨床中心肝炎一科

徐國光，Email:xuguoguang@shaphc.org