從辨寒濕型體質治療痤瘡1則

王仃仃　 王祥生

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從辨寒濕型體質治療痤瘡1則

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1.山東中醫藥大學第一臨床學院碩士研究生2014級(濟南 250014)；2.山東省濟寧市中醫院腎病科(濟寧 272000)

摘要：目的探討寒濕型體質痤瘡的治療方法。方法分析苓桂術甘湯加減治療痤瘡并取得較好效果這一顯著案例。結果證實了苓桂術甘湯溫陽化氣法治療痤瘡有良好效果。結論寒濕型體質患有痤瘡的治療，不可拘于清熱解毒散結一法，苓桂術甘湯作為溫陽化氣的代表方從體質而治，治痤效果顯著。

關鍵詞：寒濕體質；痤瘡；溫陽化氣；苓桂術甘湯

痤瘡，又稱為粉刺，好發于面部及胸背部，發病年齡段多集中于青春期，因此又被稱為青春痘。相當于中醫的“粉刺”“肺風粉刺”“痤痱”“酒刺”等[1]。現代醫學認為其發生的最直接的原因就是毛孔堵塞，毛孔堵塞之后，毛囊里面的油脂排不出來，毛囊管腔狹窄，形成缺氧狀態，使毛囊內的厭氧菌大量增生，導致微生物失衡，從而形成了痤瘡或粉刺[2]。中醫學早在《素問·生氣通天論》中就有關于痤瘡形成病機的論述：“汗出見濕，乃生座痱。高粱之變，足生大丁，受如持虛。勞汗當風，寒薄為皶，郁乃痤。”張介賓注釋道：“形勞汗出，坐臥當風，寒氣薄之。液凝為皶，即粉刺也，若郁而稍大，乃形小節，是名曰痤。”氣滯血凝，郁結肌表是其表現形式，其病因病機多為肺熱、風熱、血熱、濕熱等，治病多以清熱解毒為治療大法，但此法對于寒濕型體質，平素手腳冰涼，惡寒者，往往難以達到預期效果。筆者運用溫陽化氣為根本治療大法，方用苓桂術甘湯為基本方，并根據病變階段，辨證型，辨體質，辨時期綜合辨證治療1典型案例，現報道如下。

1　案例詳情

2015年2月13日，初診。段某某，女，20歲，某駐濟高校大三學生。前額及臉頰，下巴反復起丘疹四年，復發加重一周。患者四年前夏天月經初次來潮，半年后，前額，鼻翼，下巴，臉頰及背部即反復起丘疹，初起時，色紅，癢甚，后逐漸出膿頭，后不癢，但反復不消，經前加重，經后即明顯減輕，多方尋醫問藥，效均不顯。現癥見痤瘡色紫暗，觸之堅硬、不熱，患者自覺不癢。詢問月經情況，患者自述痛經3年，經前一天與經期第一天痛甚，經量多，色暗，有血塊。痛時小腹發涼，伴惡心，頭痛，面唇蒼白，四肢冰涼，得溫則減。平素月經周期多后錯一周左右，末次月經為2015年1月10日，無性生活史。此外，患者偏胖體型，面色淡白無光澤，口唇發暗，問診得知平素喜食冷飲，手腳發涼，夏季手心腳心汗多。納差，眠可，大便不成形，日一次，小便常，舌質淡，苔白滑，舌根部白膩，脈沉緩。辨證為寒濕內阻，陽氣被郁，郁而化熱，發于肌表，則成痤瘡，又因來診時正值月經將至之時，治當以苓桂術甘湯溫陽化氣為主，少佐化痰散結之品，并根據月經周期機體變化情況，順勢而治，加入活血通經之品，處方為：茯苓15 g，桂枝10 g，白術15 g，炙甘草6 g，柴胡12 g，白芥子9 g，連翹15 g，浙貝母15 g，丹參15 g，川芎12 g，延胡索15 g，牛膝12 g，雞血藤20 g，益母草20 g，小茴香6 g。取5劑，水煎400 ml，分早晚2次溫服，日1劑，如果月經來潮，繼續服用。醫囑禁忌食用生冷、油膩、辛辣之品，保持心情舒暢，注意保暖。

2015年2月20日，復診。服用上方2劑后正值月經來潮，小腹疼痛較以前減輕，血塊減少，血行順暢，昨日經凈，面部痘沒有繼續增多，手腳冰涼癥狀有所減輕，納可食增，大便稍成形。舌質淡，苔白，脈緩。辨證同前，患者正值經后，營血虧虛，因此在原方的基礎上去活血通經之品，少量加入滋陰之品，以求陰中求陽，處方為：上方去川芎、延胡索、牛膝、雞血藤、益母草、小茴香加山藥30 g、枸杞子15 g、女貞子10 g、墨旱蓮10 g、干姜15 g、炮附子3 g取4劑，煎服方法、飲食注意等同前。

2015年2月25日，三診。病史同前，述手腳冰涼減輕明顯，面部丘疹少量消退，無新丘疹出現，殘留色素沉著疤痕，納眠可，二便調，舌淡苔白滑，脈緩。辨證同前，因患者住校，煎藥不方便，現以苓桂術甘湯和小建中湯溫陽化氣，振奮中焦為主，因藥效平和，處方做散劑，具體用藥為：茯苓100 g，桂枝70 g，白芍70 g，干姜50 g，大棗10個，甘草40 g，白術80 g，每次服用加飴糖2個。每日1勺用溫水沖服，可連續服至下次月經來潮，再來復診。

電話回訪，患者堅持每天服藥，面部丘疹逐漸消退，手腳冰涼，大便溏泄癥狀已消失。

2　案例分析

患者初診時述平素喜食生冷，寒濕內生，陽氣被郁，溫煦化氣的功能受損，故癥見見手腳冰涼，大便不成形，舌苔白滑，脈象沉緩。聚濕生痰，痰濕互結；郁而化熱，痰熱蘊結；痰結血瘀，郁于肌表，故見反復丘疹。血瘀不通，阻滯經絡，故見經色暗、血塊多、痛經等表現。糾其病變根源，寒濕內生，陽氣不伸為病變根本，治療當以溫陽化氣，化痰散結為根本大法，《素問·至真要大論》云：“諸濕腫滿，皆屬于脾”，法當從中焦入手，方用苓桂術甘湯溫陽化氣為基本方。患者面部丘疹為痰濕郁結，郁而發之，方中加入少量柴胡，取其發散之義，因面部丘疹觸之仍堅硬，加入少量連翹，浙貝母寒涼之品化痰散結，另加入一味溫化寒痰之白芥子寒溫并用，患者來診時正值經前期，順應其機體變化趨勢，加入川芎，丹參，牛膝，雞血藤，益母草等活血通經之品，引血下行，患者素有小腹冷痛病史，加入小茴香，延胡索理氣止痛，緩解其痛經癥狀。

復診時，患者正值經后，機體營血虧虛，處方去掉通經活血之品，在保留苓桂術甘湯為主的溫陽化氣的基礎上加入滋陰之品，如王冰注《素問·生氣通天論》說：“陽氣根于陰，陰氣根于陽，無陰則陽無以生，無陽則陰無以化。”另加入干姜、附子等溫陽之品，加重溫陽化氣的作用，諸藥合用，陰陽并補，以陰陽平和為期，體內寒濕得化，面部痤瘡自愈。

三診時，患者面部丘疹已消大半，手腳發涼，大便溏泄的癥狀都得以緩解，正是體內寒濕之邪得以清除，陽氣得以伸展，其溫通化氣的功能恢復正常，故痰瘀得散，丘疹漸消，手腳冰涼癥狀得以緩解；脾陽運化正常，三焦氣化有序，大腸傳導功能得以恢復，故大便溏泄癥狀去除。因患者煎藥不方便，方以小建中湯合苓桂術甘湯做散劑，溫陽化氣，振奮中焦，因其藥效平和，可以長期服用。患者寒濕體質的形成不是一朝一夕，并與其飲食習慣有著很大的關系，因此反復囑咐患者注意禁忌生冷、辛辣、油膩之品，注意保暖，保持情緒舒暢，并堅持服用散劑，緩圖其效。

苓桂術甘湯出自《傷寒論》：“傷寒若吐，若下后，心下逆滿，氣上沖胸，起則頭眩，脈沉緊，發汗則動經，身為振振搖者，茯苓桂枝白術甘草湯主之。”張仲景以此方溫陽化飲，健脾利濕，治療中陽不足之痰飲證[3]。方中以茯苓為君藥，健脾并滲利水濕；臣以桂枝溫陽化氣，配合茯苓以溫化水飲；佐以白術補益脾氣，且助茯苓運化水濕；使以炙甘草調和諸藥，配合茯苓、白術兼能補脾，配合桂枝以甘溫補陽[4]。四藥合用，共奏健脾滲濕、溫化痰飲之功。

面部痤瘡的表現形式往往以紅腫熱象為常見，但中醫治療絕非見熱清熱[5]、見疹散結，當根據患者的體質四診合參，以辨寒熱虛實，并根據患者的病變證型、發病階段綜合辨證，方能取效果。

參考文獻

[1]楊彥潔. 中藥治療尋常性痤瘡的文獻分析及中醫藥內外結合治療痤瘡的臨床研究[D].北京：北京中醫藥大學,2014.

[2]包佐義. 怎樣治療青春痘——關于青春痘的問答[J]. 求醫問藥,2007(2):16-17.

[3]劉彥玲,徐光星. 苓桂術甘湯研究文獻分析[J]. 浙江中醫藥大學學報,2012,36(5):600-602.

[4]向宗興,董正華. 苓桂術甘湯應用述要[J]. 河南中醫,2011,31(7):716-719.

[5]王亭. 痤瘡初診患者中醫體質與證型相關性研究[D].濟南：山東中醫藥大學,2013.

doi:10.3969/j.issn.1003-8914.2016.09.054

文章編號：1003-8914(2016)-09-1316-02

收稿日期：(本文校對：王祥生2015-05-11)

△指導老師；通訊作者；