米烈漢主任醫師治療甲狀腺功能減退癥的經驗淺析

吳瑞鑫 杭 程 李兆楠 路 波

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米烈漢主任醫師治療甲狀腺功能減退癥的經驗淺析

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目的 總結米烈漢主任醫師臨床使用中藥對甲狀腺功能減退癥的辨證用藥特點及其治療方面的探討。方法 以溫腎助陽為總的治療準則，在臨床上根據患者的證請變化予以辨證論治。結果 經米師診治，甲減患者嚴格遵照醫囑服藥、規律生活，其病得到了良好的控制。結論 芪精地黃湯治療甲狀腺功能減退有療效顯著、復發率低、不良作用少等特點。

甲狀腺功能減退癥；米烈漢；病機；中醫藥療法

米烈漢主任醫師系國務院特殊津貼專家，陜西省中醫藥研究院院長米伯讓研究員學術繼承人，陜西省有突出貢獻專家；研究生導師，系第三、四批全國名老中醫師帶徒學術經驗指導老師，業醫40余載，臨診辨治疑難頑癥效如桴鼓[1]。筆者跟隨米老師侍診，有幸聆聽教誨，受益匪淺。現將米老師臨床運用中醫辨證論治甲狀腺功能減退癥經驗介紹如下。

甲狀腺功能減退癥(簡稱甲減)，是甲狀腺激素的合成、分泌或生物效應不足所致的一組內分泌疾病[2]，臨床多表現出畏寒肢冷、疲乏、出汗減少、動作緩慢、精神萎靡、嗜睡、脫發、記憶力減退、食納欠佳、肥胖、性功能減退、便秘、黏液性水腫等癥狀，嚴重者可出現心功能和腎功能衰竭、甲減危象等并發癥。西醫大夫目前面對甲減病人主要采用甲狀腺激素替代療法，但卻存在著療程長、不良作用大等問題。

中醫學最早在《黃帝內經》中將甲狀腺腫物稱為“癭”，甲狀腺功能減退癥屬中醫學“癭病”“癭腫”“水腫”“虛勞”等范疇。馮鑫等[3]認為，“陽主化氣，陰主成形”，“陽主動而陰主靜”，故其病機多屬陽虛陰盛。張發榮[4]教授認為腎陽虛是甲狀腺功能減退癥的基本病機，情緒波動是發病的重要因素。陳放中[5]認為，肝陽虛是甲減的重要病機，肝陽虛則相火不足，元陽難以充達周身，十二經脈失于溫煦、鼓動，故使寒邪內生外襲，全身機能衰退。

1 臨證辨治與用藥特點

治療甲減，米老師在臨床應診中時常強調從整體出發，全面辨證，充分掌握病人的陰陽、虛實，從而確立治則，選定主方。甲減患者以陽虛、氣虛多見，常涉及心、腎、脾、肝等臟，故重在溫陽補氣，兼有氣郁者應注重調肝解郁；痰濕者應注意運脾化濕；血瘀者應注重活血通絡。米老師在臨床中經辨證發現甲減陽虛日久，可能出現陽損及陰，肝腎不足，進而導致陰陽兩虛、虛實夾雜、精氣俱損等復雜情況，此時決不可片面地辨證為陽傷而無陰損、純虛而無實，否則臨證必定會有不當，反而拖累病情，貽害無窮。

2 典型病例

雒某某，女，28歲，2014年7月22日初診。有“甲減病史”，時有手足腫脹，麻木，怕冷，耳鳴。舌質紅，苔白，脈沉。中醫診斷：癭病；證屬脾腎兩虛。治宜溫腎健脾，陰陽雙補。方藥：以芪精地黃湯加二仙為基礎方。處方：黃芪35 g，黃精30 g，熟地黃28 g，山萸肉14 g，炒山藥14 g，茯苓14 g，澤瀉10 g，牡丹皮14 g，淫羊藿14 g，仙茅14 g，巴戟天10 g，車前子30 g，薏苡仁15 g，桂枝10 g，白茅根30 g，肉桂10 g。14劑水煎溫服。

二診：2014年8月5日。患者服藥后小腹脹滿，尿頻，月經量增多，顏色鮮紅，怕冷，手足腫脹、麻木好轉。舌淡苔黃厚，脈沉細。米師見機，確立原法不更，囑其上方繼服14劑。

三診：2014年8月19日。服上方諸癥明顯好轉，手足腫脹、麻木基本消失，怕冷減輕，納增，眠安，二便調。舌紅少苔，舌根苔薄黃，脈沉細。經米師診斷，效不更方，繼服上方14劑，并耐心跟患者講解病情發展情況，囑其暢調情志，規律生活，遵醫囑服藥。服藥后讓患者復查甲功。

四診：2014年9月2號。患者經檢驗后帶復查結果，各項指標均恢復正常，甲狀腺B超示組織回聲正常。患者未訴明顯不適，納寐可，二便調，舌紅少苔，米師診其脈象后表示其機體機能正處于好轉，隨后讓其繼續調補陰陽，經上法鞏固治療3月余，隨訪至今未再復發。

按：《諸病源候論·癭候》：“癭者，由憂恚氣結所生，亦曰飲沙水，沙隨氣人于脈，搏頸下而成之。初作與櫻核相似，而當頸下也，皮寬不急，垂捶捶然是也。恚氣結成癭者，但垂核捶捶無脈也。飲沙水成癭者，有核痛痛無根，浮動在皮中。”“養生方云：諸山水黑土中出泉流者，不可久居，常食令人作癭病，動氣增患。”《外臺秘要·癭病方》：“小品癭病者始作與櫻核相似，其癭病喜當頸下，當中央不偏兩旁也。”《壽世保元·癭瘤》：“夫癭瘤者，多因氣血所傷，而作斯疾也。大抵人之氣血，循環無滯，癭瘤之患，如調攝失宜，血凝結皮肉之中，忽然腫起，狀如梅子，久則滋長。癭有五種：曰石、肉、筋、血、氣也。”患者雒某某素體陽虛，表現出形寒怕冷，手足腫脹、麻木等癥狀。腎為先天之本，腎陽則為一身陽氣的根本，對機體各個臟腑組織起著溫煦、推動的作用。陽氣不足時，氣血津液的運行、輸布和代謝會受到影響，則出現畏寒肢冷、神疲乏力、肢體腫脹、麻木等一系列代謝功能減退癥狀。脾失健運，氣血生化無源，患者出現納呆；清陽不升，則會見精神疲憊。脾腎陽虛日久可致陰損及陽，故陰陽兩虛為甲減之基本病機。在用藥上以補氣溫陽，寒熱并投。其治療機制在于方中淫羊藿、仙茅、巴戟天、肉桂溫脾腎之陽，仙茅雖溫而無發揚之氣，長于閉精而短于動火。桂枝溫經通脈、助陽化氣，黃芪、黃精為一組對藥，其配伍可調補精氣血，薏苡仁、白茅根、車前子利濕消腫健脾，治療四肢腫脹。另方中六味地黃丸用藥大開大合，三陰并治，六種藥物如此配伍組方，形成了“三補三瀉”、相反相成之勢，使得六味地黃丸治療脾腎之陰不足之癥，極為有效，并且補而不膩。以上諸藥配伍，陰陽并用，經辨證求因，以達治病求本之目的。本案用藥平實無華，卻執簡就繁，收效不凡，足可見其中的妙思奇功，不可不謂巧工良劑也！

[1] 謝曉麗.米烈漢教授臨證驗案選粹[J].光明中醫，2012，27(1)：157-158.

[2] 陳灝珠，林果為，王吉耀，等.實用內科學[M].北京：人民衛生出版社，2013：1226.

[3] 馮鑫.李賽美辨治內分泌疾病經驗[J]. 遼寧中醫雜志，2003，30(9): 699.

[4] 胡波.張發榮治療甲狀腺功能減退癥的臨床經驗[J].江蘇中醫藥，2014，46(8):13-14.

[5] 陳放中.34例原發性甲狀腺機能減退癥肝陽虛辨證分析[J].湖北中醫雜志，2005，27(11)：23-24.

1.陜西中醫藥大學碩士研究生2013級(咸陽 712046)：2.陜西省中醫醫院米氏內科(西安 710003)

△指導老師

10.3969/j.issn.1003-8914.2016.06.015

1003-8914(2016)-06-0784-02

?忠賢

2015-03-10)