張發榮老師妙用大棗治療糖尿病的經驗舉隅

方 威 涂 萱 陳 秋

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張發榮老師妙用大棗治療糖尿病的經驗舉隅

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目的 介紹張發榮老師運用大棗治療糖尿病的經驗。方法 通過跟師學習，整理張發榮老師運用大棗治療糖尿病的醫案醫論，總結其對該病病理機制及使用大棗的臨床依據的認識。結果 張老師認為大棗性溫味甘，可益氣、養血、調和諸藥，在抓住主病主證的情況下針對不同的癥狀特點，將大棗進行適當的配伍，靈活掌握用量，如患者食欲亢進、多食易饑常會加用大劑量的大棗抑制食欲；如患者胃中饑嘈、神疲乏力則輔用適量大棗益氣緩急，療效頗佳；同時使用了大棗，藥的口感好，服藥后無惡心、嘔吐等不適。結論 大棗在糖尿病防治中有治療和矯味作用，值得借鑒。

糖尿病；大棗；益氣緩急

眾所周知，過食肥甘厚味是糖尿病發病病因之一；在血糖的控制中，避免攝入含糖量高的食物也是基礎治療。大棗中的糖分占大棗果肉總干物的81．3%～88．7%，還原糖含量占總糖含量的70．8%～95．0%[1]，單獨使用大劑量大棗有升高血糖之虞。且大棗味甘質膩，易阻遏氣機、壅滯中焦，《本草思辨錄》言：“大棗肉濃含津……然其甘壅之弊亦伏于是，故腹滿最忌”，對于濕邪中阻的病人尤為不宜。而濕熱證是2型糖尿病發生發展過程中不可忽視的病理因素[2]。因此，臨床上很多患者根本不會食用大棗甚至有些醫家在處方用藥時也有意識的避開大棗。其實這是一種誤解，糖是人體三大營養物質之一，不可或缺，糖尿病病人放開吃糖是不對的，而談糖色變也大可不必；對于夾有濕邪的患者單用大棗確能助濕生痰，但在一個復方中經過適當的配伍，卻可增效減毒。筆者見張老在論治此病時，在辨證施治的基礎上，如患者食欲亢進、多食易饑常會加用大劑量的大棗(60～80 g)；如患者胃中饑嘈、神疲乏力輔用適量大棗(20～30 g)療效頗佳。

1 大棗治療2型糖尿病的理論基礎

《素問·臟氣法時論》：“脾病者，身重善饑”；《靈樞·邪氣臟腑病形》曰:“脾脈微小為消癉”。張錫純在《醫學衷中參西錄》中亦指出“消渴起于中焦”。說明脾虛與消渴病關系密切,而脾虛主要包括脾氣虛弱和脾陰不足，脾之氣陰虧虛是消渴病發病的主要病機之一。脾氣虛弱,不能散精上輸于肺,肺津無以輸布,臨床可見口渴多飲；而脾與胃同居中州,脾陰虧虛,不助胃行其津液，胃陰亦虧，虛火亢盛，消殺水谷,則消谷善饑。如唐宗海在《血證論》中所描述的,“脾陰不足,水谷乃不化也。譬如釜中煮飯,釜底無火固不熟,釜中無水亦不熟也”。因此,脾陰充足，脾得陰助而中氣健旺,脾旺則運化有序，津液自能化生。大棗甘溫，《神農本草經》言：“主心腹邪氣，安中養脾，助十二經，平胃氣，通九竅，補少氣，少津液，身中不足，大驚，四肢重，和百藥。久服輕身長年”。《長沙藥解》：“補太陰己土之精，化陽明戊土之氣。生津潤肺而除燥，養血滋肝而息風，療脾胃衰損，調經脈虛芤”。可見大棗可養脾氣滋胃陰，養脾氣則可實“四肢”，除“身中不足”； 滋胃陰則可減饑嘈之感；生津潤肺則可止“口渴多飲”。《本草綱目》中說“酸甜味足，即成美漿，用和米，最止饑渴、益脾胃也。”《輔行訣》中說“善饑者、食大棗”。可見先賢早就知道大棗可以抑制亢盛的食欲，緩解饑渴癥狀。

2 辨證施治、隨癥施量

2.1 糖尿病初起 由于飲食、情志不節或稟賦不足，使脾化功能受損、胃中積滯，蘊熱化燥，燥熱復必傷陰，津液不足又能化生燥熱，故胃熱陰傷為糖尿病初起的重要病機，正如《金匱要略》云:“趺陽脈浮而數,浮即為氣,數即消谷而大堅;氣盛則溲數,溲數即堅,堅數相搏,即為消渴”。胃熱氣盛,則消谷善饑；氣有余便是火,水為火迫則偏滲于膀胱,故小便頻數。緊接著又云:“渴欲飲水,口干舌燥者,白虎加人參湯主之。” 在糖尿病的發病過程中,一些患者癥見煩渴多飲、消食易饑，證屬胃熱陰傷，可用白虎湯類方治療, 如患者胃中饑嘈明顯可配伍大劑量大棗補益氣陰、緩解饑嘈感，輔助控制血糖，效果顯著。

2.2 病案 薛某，男，46歲。2014年10月23號初診。發現血糖升高2+年，血糖未具體監測，患者自述常感口干,食欲亢進、易饑,有難以抑制的加餐的沖動，大便不成形,每日2次左右。診見:精神差,形體偏胖，面色萎黃,舌偏紅苔黃白微膩中有裂紋,脈弦緩。查空腹指尖血糖為8.62mmol/L，餐后兩小時指尖血糖為17.48mmol/L，糖化血紅蛋白為9.36%。西醫診斷為2型糖尿病;中醫診斷為消渴病,證屬胃熱陰虧。治療予以亞莫利4mg、po、qd，阿卡波糖50mg、po、tid。并確立“清熱生津、益氣養陰”的治法,投石膏60 g，知母40 g，山藥15 g，黨參30 g，炙甘草10 g，大棗80 g，黃精15 g，桑葚15 g，枸杞子15 g。7劑、水煎服。11月1日二診：訴食欲仍佳，但可以控制，矢氣頻頻，脈緩中帶弦。測空腹指尖血糖為8.02mmol/L，餐后兩小時指尖血糖為5.48mmol/L，予以石膏80 g，知母40 g，山藥15 g，黨參30 g炙甘草10 g，大棗80 g，黃精15 g，桑葚15 g，枸杞子15 g。反復經兩月治療患者各種癥狀明顯減輕，自覺良好，血糖基本控制。

按：本病早期、胃熱津傷夾有濕熱，胃熱盛則消谷善饑；陰津不足則口干欲飲，胃中嘈雜，舌體失養則中有裂紋；中焦氣機不暢，津停為濕則苔厚膩，濕阻脈氣加之陰液不足故脈弦緩。張老強調清熱不傷津，養陰不留邪，常使用白虎湯加人參以清熱生津，方中石膏量宜大以直清胃火，配大劑量大棗養脾陰制胃火，抑制食欲、控制血糖。

2.3 《素問·陰陽應象大論》曰:“壯火食氣” 陽熱燥邪最易傷陰耗氣。糖尿病發病日久，耗傷氣陰，致脾胃虛弱，運化無力，升降失常，使精微不布，水谷難化，濕邪內生，濕蘊化熱，濕熱中阻，而成虛實夾雜之證；常見患者有嘔吐伴胃脹、嘈雜不適、反酸、四肢無力、全身無力等癥狀，臨床上以“糖尿病性胃腸病”多見，可用半夏瀉心湯類方治療，如患者疲乏乏力、噪雜不適明顯必用適量大棗益氣緩急。誠如張老所言：“方中用不用大棗，治療效應有所差別，用了大棗，藥的口感好，服藥后無惡心欲吐、心慌嘈雜等不適。同時并未發現血糖上升、反彈波動。”[3]

3 小結

在臨床應用中，應注意“證-癥-病結合”的辨治模式，即以證為基，以癥為靶，以病為參[4]。具體到大棗在治療消渴病中的應用，則應將辨證論治放在首位，針對患者的不同證型，予以不同方藥，如糖尿病胃熱陰虧證予以白虎加人參湯，糖尿病寒熱夾雜證，予以瀉心湯加減。以患者的主要癥狀為次要治療的靶向，如在糖尿病患者食欲亢進異常明顯則使用大劑量大棗；如患者覺胃中噪雜不適、神疲乏力，則加適量大棗益氣緩急。最后，以整個疾病的病程特點指導治療，如以糖尿病為參照，在運用中藥治療的同時，也相應伍以其他降糖藥物，以控制病情，并為主證的治療提供良好的內環境[5]。

張老在臨床上用大棗，以其具有補益之功，可抑制食欲之故，并且可以矯味、矯性。為防止在治療過程中運用大棗過于壅滯，可適當配伍使用化濕之品如蒼術，既可解大棗滋膩之性，又能化中焦濕濁。

[1] 畢平，米發茂.棗果實的含糖量變化[J].果樹科學，1995，12(3)：173-175.

[2] 雷根平，王鉞，孫立優.論濕熱在糖尿病發病中的作用[J].陜西中醫學院學報，2003，26(6):7-8.

[3] 張發榮.關于甘味藥治療糖尿病的經驗[A].第三屆糖尿病(消渴病)國際學術會議論文集[C].2002:12-14.

[4] 仝小林.論癥、證、病結合辨治模式在臨床中的應用[J].中醫雜志，2010,51(4):300-303.

[5] 陳欣燕，劉文科，姬航宇.論對癥選藥治療思路[J].中醫雜志，2011,52(2):162-164.

1.成都中醫藥大學臨床醫學院碩士研究生2014級(成都 610075)；2.成都中醫藥大學附屬醫院內分泌科(成都 610075)

10.3969/j.issn.1003-8914.2016.06.013

1003-8914(2016)-06-0780-02

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