我國醫師多點執業實施受阻的原因分析和對策探討▲

李秋華 潘小炎 王詩意 韋艷妮

(1 廣西醫科大學 1 信息與管理學院，2 教務處，南寧市 530021，E-mail：1768554681@qq.com)

衛生管理

我國醫師多點執業實施受阻的原因分析和對策探討▲

李秋華1潘小炎2王詩意1韋艷妮1

(1 廣西醫科大學 1 信息與管理學院，2 教務處，南寧市 530021，E-mail：1768554681@qq.com)

醫師多點執業的意義在于通過市場對資源的配置作用，促進不同醫療機構間人才的縱向與橫向交流，進而實現合理配置醫療衛生資源、促進多元化辦醫、體現醫師勞務價值、實現醫師由“單位人”向“社會人”轉變、促進公立醫院改革等目標。本文從衛生行政部門、醫院、執業醫師、患者等4個層面梳理分析醫師多點執業實施過程中所遇到的阻礙，提出探索公立醫院人事制度改革、建立醫療責任保險制度、合理制定相關政策、確保醫師多點執業的合法性、培養老百姓“小病進社區，大病進醫院”的就醫理念等對策建議。

醫師多點執業；影響因素；對策

我國現行的《執業醫師法》規定醫師一般只能在一個注冊地點開展醫療活動，這使得醫師只能拘囿于一家醫療機構執業。2009年，中共中央國務院頒布的《關于深化醫藥衛生體制改革的意見》提出穩步推進醫務人員的合理流動，促進不同醫療機構之間人才的縱向和橫向交流，初步探索醫師多點執業模式[1]。2009年9月至2013年9月，我國又相繼發布了《關于醫師多點執業有關問題的通知》[2]、《關于進一步擴大醫師多點執業試點范圍的通知》[3]、《關于促進健康服務業發展的若干意見》[4]等重要文件，在一定程度上促進了醫師多點執業政策的開展。然而，醫師多點執業政策自實施以來成效并不大，各試點城市普遍出現“媒體熱，醫院冷淡，醫師靜觀”的局面。據統計，北京市2011年至2013年6月試行醫師多點執業期間，主動申請注冊多點執業的醫師共1 085人，約占全市醫師總數的1%[5]。廣東省試點1年期間，僅有約100名醫師登記注冊多點執業，而深圳全市公立醫院的副高級職稱以上的醫師共6 129人，多點執業政策推出半年多竟無一人主動申請注冊[6]。基于以上背景，本文嘗試從衛生行政部門、醫療機構、執業醫師、患者等4個方面分析醫師多點執業政策受阻的原因，并提出對策和建議。

1 醫師多點執業的內涵和意義

醫師多點執業的真正意義在于通過市場對資源的配置作用，促進不同醫療機構間人才的縱向與橫向交流，進而實現衛生資源的合理配置，方便患者就醫；加快民營醫院的發展，促進多元化辦醫格局的形成；體現醫師勞務價值；實現醫師由“單位人”向“社會人”轉變，促進公立醫院改革等目標[7]。

1.1 優化衛生資源配置，方便患者就醫 眾所周知，我國醫療衛生資源總量不足，且分布嚴重不均衡[8]。優質衛生人才、先進醫療儀器設備等主要集中在大型醫療機構，而民營醫院、基層醫療機構由于自身規模小、醫療設備落后、醫學人才缺乏等原因，無法保證一些基本醫療服務的正常開展，導致不少偏遠地區患者不得不長途跋涉到大城市求醫，既耽誤了病情，又額外增加了經濟負擔，加劇了大醫院“看病難”問題。通過醫師多點執業，引導經驗豐富的臨床醫師到基層醫療機構或社區衛生服務中心進行醫療服務和技術指導，一方面可以使患者能夠就近享受優質的醫療服務，減輕患者及其家屬的經濟負擔；另一方面，使基層的醫務人員開闊眼界，接觸和了解一些前沿的醫學知識和新技術，有利于醫師專業技能的提升，從而造福廣大群眾。

1.2 有利于民營醫院的發展，促進多元化辦醫格局的形成 民營醫院和基層醫療機構是我國衛生事業體制的重要組成部分，對市場競爭環境的形成和提高公立醫院醫療服務質量具有重要意義[9]。但民營醫院由于工作環境差、學術科研氛圍差以及福利保障缺乏等原因難以引進高水平技術人才，故其在市場競爭中處于弱勢狀態，不利于多元化辦醫格局的形成。實施醫師多點執業以后，一些大型醫療機構的知名專家可以受聘到民營醫院就職，向民營醫院的醫師傳授其多年的臨床經驗，提高其醫療技術水平，并通過加強民營醫院人才隊伍建設，增強其競爭力，有利于打破大型醫院壟斷醫療服務市場的格局[10-11]。

1.3 實現醫師由“單位人”向“社會人”轉變，促進公立醫院改革 傳統的人事管理制度造成了醫務人員對公立醫院的依附性，這種依附性嚴重制約了以契約為基礎的現代醫院管理制度的建立和醫務人員勞務價值的有效發揮[7]。醫師“單位人”身份是醫師多點執業推進需解決的關鍵問題，醫師多點執業的逐步推進將打破醫師對公立醫院的依附性，給公立醫院的人事管理體制帶來巨大沖擊和挑戰，實現醫師從“單位人”向“社會人”的身份轉換，從而促使公立醫院積極改革，根據實際情況，建立科學合理的人事管理制度[12-14]。

1.4 解放醫師勞動生產力，體現醫師勞務價值 在醫師勞動力市場中，薪酬體現了醫師的勞動價值，薪酬高低與醫師工作積極性密切相關[15]。以上海市為例，2013年公立醫院在職職工的年均工資性收入為全市在職職工的 2.5倍，或相當于全國人均國民收入的 2.5倍；醫師收入大約相當于英國或臺灣地區醫師平均水平的1/2，少于香港地區的1/3和美國的1/4[16]。可見醫師的勞務價值并未得到真正的體現和認可，再加上當前的醫患關系緊張，醫師的工作積極性受到了一定的影響。實行多點執業，醫師可以按照自己的意愿選擇在不同的醫療機構里提供醫療服務，通過自己的醫療技術獲得滿意的勞動報酬來改善其生活質量，充分體現其業務水平和勞務價值，這在某種程度上可以鼓勵更多的醫師鉆研業務。

2 影響醫師多點執業實施的相關因素

2.1 衛生行政部門方面 衛生行政部門作為衛生事業的統籌者和決策者，其重要的職責之一就是建立健全覆蓋城鄉居民的基本醫療衛生制度，為群眾提供安全、有效、方便、價廉的醫療衛生服務，提高廣大人民群眾的健康水平[17]。對于注冊醫師多點執業，衛生行政部門肩負著制定指導政策和相關法律法規、監督政策實施的責任，并且其應該盡全力排除政策實施過程中遇到的各方面阻礙因素以保障政策的順利實行，進而使廣大民眾受益。顯然，衛生行政部門在承擔這一重要使命時遇到很大的阻礙和困難。

2.2 醫療機構方面 據統計，大多數醫師認為多點執業最大利益受損者是醫師所在的第一醫療機構，其次是接受多點執業醫師的醫療機構，最大的受益者是患者[18]。這表明，推行醫師多點執業實施的最大阻力可能來自醫師所在單位。第一執業機構不支持醫師多點執業的原因是多方面的。首先是優質人才方面的問題。在我國，大型公立醫院為增強其市場競爭力，在醫師繼續醫學教育方面加大投資力度，以培養大批優秀醫學人才、技術骨干。如果培養出來的醫師進行多點執業，那就意味著其為原單位效力的時間縮短，為原單位創造利潤的機會減少，并且削弱了原單位的競爭力。其次是醫院的管理難度增大。能夠多點執業的醫師多為在某一學科領域具有較深造詣的高水平、高年資的醫學專家，也是醫院和科室管理層的主要成員。醫師多點執業后，他們很有可能因經常忙于外出會診而無法參與醫院的重大決策活動，將影響醫院對醫師管理的統一性和連續性。第三，原醫院的患者可能被分流。患者就醫首選技術精湛的醫師，而大醫院的醫師多點執業到其他醫療機構坐診，勢必會影響部分患者的就醫選擇，造成原醫院患者的流失。

2.3 執業醫師方面 在我國現行的醫學教育模式下，一名普通的醫學生要變成一名優秀的臨床醫師，大致要經歷5年的本科教育+3年的研究生培養+3年的住院醫師規范化培訓+2年的專科或全科醫師培養，如要成為某一領域醫學專家，還要在上述基礎上再花費5～10年的時間積累經驗。巨額時間成本的付出和精力的消耗促使醫師希望在大型醫療機構來實現自己的價值并獲取高額報酬，以回報自己的付出和努力。因此，實施醫師多點執業，如果基層醫療機構或二級醫療機構開出的條件沒有吸引力，抑或是衛生行政部門制定的福利、保障措施沒有讓執業醫師滿意，那么即使是原醫療單位同意其多點執業，符合條件的醫師也會自愿放棄這樣的機會。其次，現代醫學講究的是團結與協作，一臺手術的成功不是依靠一名專家即可實現的，還與其他相關專業科室人員，如麻醉師、檢驗師、護理人員等的配合息息相關。而多數基層醫療衛生機構環境設施和儀器設備陳舊落后，導致檢查結果不準確，造成醫師對疾病的判斷出現差錯，容易引起醫療事故，這讓醫師在選擇多點執業時亦有所顧慮。而出現醫療糾紛時，執業醫師是否要直接面對患者，法律上也未做明確規定。最后，大型醫療機構，特別是教學醫院內的醫師多數承擔著帶教及科研任務。醫師多點執業后，由于要勻出時間到其他醫療機構坐診，導致其在原單位的帶教任務不能及時完成，并且其在科研結束后發表學術論文的單位歸屬亦存在爭議。

2.4 患者方面 一項針對北京市8家醫療機構內就診的患者就醫傾向調查結果顯示，首選醫院級別為三級醫院的患者占了總人數的70.7%，首選醫師級別為主任醫師的占44.6%，其次是主治醫師，占39.3%[19]。可見，患者就醫觀念并未改變，認為只有診療水平高的大型綜合性醫院、職稱級別高的醫師才能解決看病問題。

3 醫師多點執業的對策與建議

3.1 探索公立醫院人事制度改革 在目前的管理體制下，我國醫師隸屬于醫院，屬于“單位人”。從醫療機構角度而言，其堅持“誰培養，誰受益”的原則，絕不可能輕易允許本院的醫師出去多點執業；而對于大多數醫師來說，選擇多點執業則意味著其獲得優質教學科研資源和繼續醫學教育的機會減少，工資待遇、職稱評定、職位晉升等方面也會受到不同程度的影響，而這些影響給醫師的職業生涯帶來的危害通常是不可估量的[7]。因此，公立醫院人事制度改革迫在眉睫。當前，我國的公立醫院雖然分為不同的等級，但其人事管理的手段都是相同的，即一名醫師隸屬于一家醫療機構。無論是三級醫院、二級醫院，還是基層醫療機構，都受到現行的人事制度的管制，如不從根本的管理體制進行改變，則多點執業最終只能流于形式。

3.2 建立醫療責任保險制度 醫療行業是一個高風險的行業，醫師多點執業，存在巨大的醫療風險[20]。事實上，原醫療單位之所以不同意本院的醫師多點執業，其原因之一就是如果多點執業醫師在其他醫療機構發生醫療事故，原醫療單位是否要承擔部分責任，目前尚未出臺相關的法律法規。而執業醫師在多點執業前，發生醫療事故均由本醫療單位處理和解決，醫師不必因為醫療糾紛而影響自己的工作；在多點執業后，原醫療單位不再為其在其他醫療機構發生的醫療事故買單，而其他醫療機構也沒有相應保證為其處理醫療糾紛，醫師需要為自己在行醫過程中所發生的意外風險承擔全部責任，壓力之大可想而知，因此原醫療單位不支持醫師多點執業，執業醫師也不愿意多點執業。鑒于此，我們可以借鑒德國、澳大利亞做法，醫師行醫應購買職業保險，一旦發生醫療糾紛或醫療事故，由保險機構直接賠付患者，以分擔醫師執業風險。此外，還可以采取“團隊多地點執業”模式降低醫療風險。一臺手術的成功絕不是一個名醫獨立完成的，它涉及檢驗、器械、護理、麻醉、術后治療和護理等方面[21]。因此，可以借鑒云南省的“團隊多地點執業”模式[22]。該模式是由云南省心內科醫師李易帶領的“仁清團隊”與云南省內4家醫院簽約多點執業。以團隊方式多點執業，可以使醫師盡快融入新環境順利開展工作，尤其是手術操作中，一個配合默契的手術團隊能保證手術的安全性和成功率[23]。

3.3 合理制定相關政策，確保醫師多點執業的合法性 雖然當前我國鼓勵推行醫師多點執業，但由于醫療行業的高風險性、高技術性、高強度性，以及其對于老百姓生命健康的極端重要性，醫師多點執業必須在相關配套措施和管理辦法完善的基礎上穩步推行。如應對多點執業醫師的身體狀況、技術職稱、醫療技術水平、醫德醫風等方面做出明確規定；對接受多點執業醫師的醫療機構的硬件設施、人員配備等方面進行評估、界定和審核；對多點執業過程中發生醫療糾紛時，多點執業醫師、多點執業醫療機構各自要承擔的醫療責任進行明確劃分；對醫師多點執業的工作時數進行嚴格限定等。只有對多點執業相關配套制度和管理措施嚴格把控，醫師多點執業才能穩步推行并實現預期的效果。

3.4 加強基層醫療衛生服務，培養老百姓“小病進社區，大病進醫院”的就醫理念 多點執業的醫師大多都是來自大型公立醫院的知名專家、技術骨干，他們在原單位就面臨著工作壓力大、任務繁重等問題，長時間的超負荷狀態導致其多點執業的時間和精力非常有限。如果基層醫療機構或社區衛生服務中心可以充分發揮其健康“守門人”的作用，培養老百姓“小病進社區，大病進醫院”的就醫理念，而不是盲目到大醫院找專家，將大批患者分流到基層醫療機構，那么公立醫院的“看病難”現象會得到有效緩解，公立醫院的醫師就能有更多的時間鉆研疑難雜癥，抑或是多點執業。因此，可以加強對老百姓的宣傳教育，逐步打消老百姓對基層醫療機構醫療技術水平的疑慮，培養其“小病進社區，大病進醫院”的就醫理念，在一定程度上可以保證醫師多點執業的推行。

4 結 語

醫師多點執業的意義在于通過市場對衛生資源的配置作用，促進不同醫療機構間人才的縱向與橫向交流。雖然目前我國醫師多點執業的實施效果并不理想，但對于患者、醫師、醫療機構、衛生行政部門四方而言是有積極影響的。從患者角度看，醫師多點執業可以方便患者近地就醫，無需到大醫院就能享受到專家名醫的服務，再加上國家為了緩解群眾“看病難”問題，通過加大基層醫療機構與大型醫院之間的報銷差額，吸引部分患者在當地基層醫療機構就醫，基層醫院較高的報銷比例在某種程度上減輕了患者及其家屬的經濟負擔；從醫師角度看，醫師多點執業可促使醫師實現自我價值，增加個人收入，充分調動醫師工作的積極性；從醫療機構角度看，醫師多點執業有利于優質醫療資源向民營醫院和基層流動，有利于多元化辦醫格局的形成；從衛生行政部門角度看，通過不同醫療機構間的人才交流，現有的優質人才資源可得到最大限度發揮，進一步緩解“看病難”的現狀。然而，在肯定醫師多點執業積極影響的同時，必須清楚地認識到我國衛生體制存在的缺陷，如當前執業醫師的人事管理尚缺乏相應的管理制度；多點執業醫師的薪酬待遇、社會保障、職位晉升等方面缺乏配套

政策；出現醫療事故時，責任歸屬模糊等問題。因此，我們要立足于現實情況，根據醫療行業的特殊性，有計劃、有步驟地開展醫師多點執業，在享受醫師多點執業給我們帶來福利的同時，完善相關體制建設和法律法規，建立健全醫療保障體系，確保醫師多點執業的合法性，讓更多優秀醫師加入多點執業大軍，培養老百姓“小病進社區，大病進醫院”的就醫理念，并且在時機成熟時，適當引入醫療團隊進行多點執業。總之，我們要在邊摸索邊總結經驗的基礎上，逐步建立起具有中國特色的醫師多點執業制度，促進優質醫療資源的合理分配，進一步緩解我國“看病難”的現實問題。

[1] 國務院.關于深化醫藥衛生體制改革的意見[EB/OL].(2009-04-06)[2016-06-12].http://www.sda.gov.cn/WS01/CL0611/41193.html

[2] 衛生部.關于醫師多點執業有關問題的通知[EB/OL].(2009-09-16)[2016-06-12].http://www.moh.gov.cn/mohyzs/s2908/200909/42823.shtml.

[3] 衛生部辦公廳.關于擴大醫師多點執業試點范圍的通知[EB/OL].(2011-07-25)[2016-06-12].http://www.moh.gov.cn/mohyzs/s3578/201107/52434.shtml.

[4] 國務院.關于促進健康服務業發展的若干意見[EB/OL].(2013-09-28)[2016-06-12].http://www.ndrc.gov.cn/zcfb/zcfbqt/201310/t20131014_562308.html[5] 丁 蕓.醫改背景下醫生多點執業的預期及研究[D].上海:復旦大學,2014.

[6] 黃 海.醫師多點執業需要正確把握好的幾個問題[J].醫院院長論壇,2011(2):21-23.

[7] 謝 宇,楊順心,陳 瑤,等.我國醫師多點執業研究綜述[J].中國衛生政策研究,2014,7(1):8-13.

[8] 鄧 婭,鄧世雄.醫師多點執業的研究和探索[J].重慶醫學,2011,40(9):922-923.

[9] 周 琳,劉溢春,連 斌.利益相關者理論視角下的醫師多點執業利弊分析[J].中國衛生質量管理,2014,21(1):60-63.

[10]胡亞瓊,丁 儉.淺議醫院文化建設在醫師多點執業中的作用[J].中國衛生事業管理,2012,29(11):823-824,833.

[11]陳王華,沈春明,徐 潔.醫師多點執業問題芻議[J].中國衛生事業管理,2010,27(6):397-398.

[12]顧 昕.多點執業,醫生從“單位人”走向“自由人”——醫療服務行政化的突破口公家人與自由職業的分界[J].中國衛生,2009(7):16-18.

[13]劉玉村.多點執業對現有醫療從業機制或有質變作用[J].醫院院長論壇,2011,8(2):17-18.

[14]熊先軍.多點執業的先決條件[J].中國醫院院長,2009(11):90.

[15]胡善聯.醫師多點執業的政策障礙與可行路徑[J].中國衛生政策研究,2014,7(1):5-7.

[16]金春林,王賢吉.上海市與典型國家和地區、醫護人員工作負荷與收入情況比較[R].北京:科學技術出版社,2013.

[17]孫樹學,劉海燕,趙冠宏.注冊醫師多點執業的利益相關集團分析[J].中國醫藥導報,2012,9(31):156-158.

[18]林凱程,陳俊暢,耿仁文.公立醫院醫師群體對醫師多點執業的認知分析[J].醫學與哲學,2014,35(9):60-63.

[19]楊國勝,李惠君,李志遠,等.北京市醫師多點執業政策患者認知與需求調查與分析[J].中國醫院管理,2014,34(8):20-21.

[20]范素芳,劉 興.我國醫師多點執業困境分析和對策建議[J].西北醫學教育,2014(3):458-460.

[21]黃曉光,姜柏生.從衛生經濟學和衛生法學的角度看醫生兼職[J].南京醫科大學學報(社會科學版),2003,3(1):24-27.

[22]雷 成.“李易模式”為醫師多點執業改革破題[N].中國青年報,2011-06-27(05).

[23]王 瓊,劉 婭,孫 雪,等.醫師多點執業制度實施的現狀調查及相關建議——以成都市為例[J].醫學與哲學,2014,35(9):50-53.

2011年度廣西高等學校科研資助項目(200103YB033)

李秋華(1996～)，女，研究生在讀，研究方向：醫學教育。

潘小炎(1965～)，女，博士，教授，研究方向：高等醫學教育，醫院管理，E-mail：1049235691@qq.com。

R 197

B

0253-4304(2016)11-1626-04

10.11675/j.issn.0253-4304.2016.11.44

2016-06-12

2016-08-31)