延續性護理應用于機械瓣膜置換術后抗凝管理的效果評價

胡海紅，高薇薇，毛土英，王　佳，張燕靈

(浙江醫院，浙江杭州　310013)

?

延續性護理應用于機械瓣膜置換術后抗凝管理的效果評價

胡海紅，高薇薇，毛土英，王佳，張燕靈

(浙江醫院，浙江杭州310013)

摘要：目的觀察延續性護理對機械瓣膜置換術后抗凝管理的效果。

采用前瞻、隨機、對照研究方法，選取機械瓣膜置換術患者100例，按手術時間先后順序分為對照組和觀察組各50例，對照組采用常規護理模式，觀察組采用延續性護理模式，比較兩組患者干預后在抗凝治療依從性、抗凝達標率、抗凝不良事件發生率方面的差異。

干預6個月后，抗凝依從性總均分對照組(2.79±0.60)分、觀察組(3.65±0.58)分、t=5.59，P=0.012；抗凝達標率對照組76.0%、觀察組88.0%，x2=5.21，P=0.013;抗凝不良事件發生率對照組為20.0%、觀察組為10.0%。

與常規護理模式相比，延續性護理模式可顯著提高機械瓣膜置換術患者術后抗凝治療的抗凝依從性及抗凝達標率，同時能有效減少抗凝不良事件的發生。

關鍵詞：機械瓣膜置換術；延續性護理；抗凝管理；健康教育

doi:10.3969/j.issn.1671-9875.2016.02.004

心臟瓣膜置換術是治療心臟瓣膜疾病的最根本手段[1]。因血液與機械瓣膜表面材料的相互作用及非生理性血流動力學特性，進行機械瓣膜置換的患者術后需終生抗凝治療[2]。華法林是抗凝治療的首選藥物，由于華法林抗凝治療窗窄，口服華法林易導致出血或栓塞等不良事件，最常發生在出院后6個月內，嚴重者會導致患者死亡[3]。因此，科學有效的華法林抗凝管理至關重要。延續性護理模式(transitional care mode, CTM)是將醫院護理服務延伸到患者家庭的一種護理健康教育干預服務模式[4]。本研究將CTM應用到機械瓣膜置換術后患者口服華法林的抗凝管理中，現報告如下。

1對象與方法

1.1對象選取2013年7月至2015年1月在本院心外科進行心臟機械瓣膜置換術的患者。入選標準：年齡≥18歲，更換機械瓣膜患者，經醫院倫理委員會批準，所有入選患者均簽署知情同意書。排除標準：更換生物瓣膜的患者，合并晚期腫瘤的患者，拒絕簽署知情同意書者。共入選100例患者，按手術時間先后順序分為對照組(常規護理)和觀察組(延續性護理)各50例。觀察組：男22例，女28例；年齡20~62歲，平均(44.50±8.33)歲；心功能Ⅱ級20例、Ⅲ級24例、Ⅳ級6例；二尖瓣置換術25例，主動脈置換術7例，雙瓣置換術18例。對照組：男23例，女27例；年齡22~63歲，平均(45.00±10.50)歲；心功能Ⅱ級19例、Ⅲ級23例、Ⅳ級8例；二尖瓣置換術24例，主動脈置換術9例，雙瓣置換術17例。兩組患者在性別、年齡、心功能分級、手術類型等方面比較，差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2干預方法住院期間兩組患者均給予系統健康教育，主要采用發放科室自編的心臟瓣膜置換術書面宣傳冊、集體授課、個體化干預的形式開展健康教育，出院前再次進行抗凝知識宣教和出院指導。

1.2.1對照組采用常規護理模式。出院后采取常規門診隨訪，于術后1個月、3個月、6個月時來院復診，有病情異常變化隨時就診。無固定的隨訪護士，由本科室人員隨訪指導檢驗、飲食等相關知識反饋結果并記錄。常規護理模式隨訪內容及方式：利用復診時間，由科室值班護士詢問患者的自測心率、服藥情況和不良反應、飲食、瓣膜情況、睡眠、尿量以及凝血酶原時間(prothrombin time, PT)、國際標準化比值(international normalized index，INR)的檢驗結果等；指導患者掌握口服抗凝藥安全用藥、避免漏服的技巧；告知患者禁煙酒、咖啡及刺激性食物，多進食低鹽、低脂、高維生素、粗纖維食物。

1.2.2觀察組采用CTM。

1.2.2.1成立專病隨訪小組成員包括醫生、護士、藥劑科工作人員等，全部成員都經過專項培訓。科室選派心外科專科和相關專業理論知識扎實、臨床工作經驗豐富、溝通能力強的主管護師和護師各1名，專職進行心臟瓣膜置換術后抗凝管理隨訪。

1.2.2.2建立專病隨訪登記本內容包括患者的基本信息和病情，患者術后抗凝治療的健康問題， PT、INR的檢驗結果，華法林用量，隨訪教育內容及抗凝治療依從情況。

1.2.2.3實施專病隨訪隨訪內容：詢問并記錄患者的自測心率、服藥情況、不良反應、飲食、睡眠、尿量、瓣膜情況以及PT和INR的檢驗結果等；指導患者和家屬口服抗凝藥安全用藥方法，避免漏服的技巧，遵醫囑定時(晚餐前后)定量服用抗凝藥，觀察藥物不良反應；強調抗凝監測的重要性，為患者制定監測PT、INR 值的時間表，出院后第1個月每周復查1次，第2個月復查2次，第3個月開始每月復查1次，平穩后每3個月復查1次；告知影響抗凝治療的藥物和食物，抗凝期間要慎用慎食；禁煙酒、咖啡及刺激性食物，多進食低鹽、低脂、高維生素、粗纖維食物；術后1個月內避免劇烈活動和重體力勞動，3個月內限量活動，如散步、日常輕家務等，避免過度緊張和疲勞；患者如出現感染，應及時與醫護人員聯系或就近到醫院就診；囑患者就醫時要告知醫生做過心臟瓣膜置換手術、口服抗凝藥物等。隨訪時間：患者出院后1個月內，每周電話隨訪1次，3個月內每2周電話隨訪1次，3個月后每月隨訪1次，每次隨訪時間15～30 min；患者有不適隨時電話聯系，特殊患者適當增加隨訪次數；利用短信、QQ群、微信平臺等多種途徑不定期給患者發送健康教育知識，指導患者建立良好的生活習慣。

1.3評價指標評價兩組患者干預前及干預6個月后的抗凝治療依從性、抗凝達標率、抗凝不良事件發生率。

1.3.1抗凝依從性華法林的抗凝治療依從性是指患者及其照顧者嚴格遵照醫囑，堅持按照正確的方法、劑量服用華法林，同時包括定期監測INR值以及執行正確生活方式等方面的遵照程度[5]。本研究采用屈清榮等[6]編制的《華法林抗凝治療依從性問卷》，對20例患者進行預試驗，重測信度為0.89，效度為0.81。該量表包括服藥依從性、監測依從性、生活方式依從性3個維度，共8條目，各條目均采用 Likert 4級計分法， 將“根本做不到”“偶爾做得到”“基本做得到”“完全做得到”依次計1～4分，每條目得分范圍為1～4分，總分及維度得分均用其相應條目的平均分來表示，維度得分為該維度內各個條目得分之和除以該維度條目數，總分為所有條目得分之和除以總條目數。分數越高，表示華法林抗凝治療依從性越好。

1.3.2抗凝達標率采用INR監測華法林抗凝治療強度[7]。單純更換主動脈瓣膜的患者建議INR控制在1.8～2.3，單純更換二尖瓣膜的患者建議INR控制在2.0～2.5，單純三尖瓣瓣膜置換的患者，建議INR控制在2.5～3.0，雙瓣膜置換的患者建議INR控制在2.0～2.5之間[7]。抗凝達標率為患者監測INR值在目標控制值范圍之內的次數/監測總次數×100%[8]。

1.3.3抗凝不良事件發生率抗凝不良事件發生率=抗凝不良事件發生例數/觀察總例數×100%。抗凝不良事件主要包括出血、栓塞和血栓形成。出血：指排除可能引起出血的其他器質性病變，經胸部X線、B超或頭部CT檢查確診。栓塞：中樞性栓塞必須經頭部CT檢查確診，周圍性栓塞需經血管彩色多普勒檢查確診。血栓形成：指用心臟彩色超聲心動圖等檢查證實。

2結果

2.1兩組患者干預后抗凝依從性比較見表1。

分

2.2兩組患者抗凝達標率比較干預6個月后，觀察組患者抗凝治療達標44例，達標率為88.0%(44/50)，對照組抗凝治療達標38例，達標率為76.0%(38/50)，兩組比較差異有統計學意義(x2=5.21，P=0.013)。

2.3兩組患者抗凝不良事件發生率比較見表2。

表2兩組患者抗凝不良事件發生率比較

例(%)

3討論

3.1延續性護理可提高機械瓣膜置換術后患者抗凝治療的依從性從本研究表1可以看出，干預6個月后，觀察組患者的抗凝治療依從性3個維度(服藥依從性、監測依從性、生活方式依從性)得分及總分均顯著高于對照組(P<0.05)。有研究認為[9]，服藥依從性、監測依從性、生活方式依從性的改善有助于患者規律用藥，當發現潛在的不良事件時可提前干預，增強患者自我管理的能力，糾正不良的生活習慣，進而降低機械瓣膜置換術后不良事件的發生。本研究觀察組所采用的CTM為患者提供了科學的出院后家庭隨訪服務，醫護人員對出院患者開展了專病隨訪指導，利用短信、郵件、電話等平臺教育與督促相結合的護理模式，增加了患者對抗凝知識的了解，提高了患者抗凝治療的依從性。

3.2延續性護理可提高機械瓣膜置換術后患者抗凝治療的抗凝達標率本研究結果顯示，干預6個月后，觀察組患者抗凝治療達標率為88.0%，顯著高于對照組的76.0%，兩組比較差異有統計學意義(P=0.013)。國內劉小平等[10]對慢性心房顫動合并2型糖尿病患者的抗凝治療采用了延續護理，結果也表明延續護理可改善患者的抗凝治療達標率。CTM通過加強專病隨訪力度，專人負責隨訪，強化了隨訪內容，并開展包括QQ、微信、短信等多種形式的健康宣教，能更清楚、更系統地告知患者INR檢測的重要性，以及INR值變化后用藥劑量調整的重要性，能顯著改善患者對自身疾病和治療的認知程度，增加用藥依從性，提高患者應用華法林的安全性和有效性，從而提高抗凝達標率。

3.3延續性護理可減少機械瓣膜置換術后患者抗凝不良事件的發生率從本研究表2可以看出，干預6個月后，觀察組患者的抗凝不良事件發生率為10.0%(5/50)，低于對照組的20.0%(10/50)，其中，觀察組出血3例、栓塞2例，低于對照組的出血7例、栓塞3例。機械瓣膜置換術后，所有患者均需終生抗凝治療，華法林是最常用的口服抗凝藥，出血是華法林抗凝治療最常見、最嚴重的并發癥之一[11-12]。本研究中對照組共發生出血7例，均因患者不能定期監測INR值，未能及時調整服藥量，或患者認為身體已恢復，不堅持正確服藥和健康生活方式造成，而觀察組出現的3例出血情況，均為輕度，后由于護士加強隨訪和指導，合理調整治療用藥量，有效地控制了出血癥狀，防止了嚴重并發癥的發生。

參考文獻：

[1] Hendriks JML,de Wit R,Crijns HJGM,et al.Nurse-led care vs. usual care for patients with atrial fibrillation: results of a randomized trial of integrated chronic care vs. routine clinical care in ambulatory patients with atrial fibrillation[J].Eur Heart J,2012,33(21):2692-2699.

[2] 徐萍曉,張舒舒.心臟瓣膜置換術后并發急性腎功能不全的觀察及護理[J].護理與康復,2013,12(7):667- 669.

[3] 劉俊,朱艷虹,欒家杰,等.臨床藥師參與心臟瓣膜置換術后華法林藥物基因導向個體化抗凝治療[J].中國醫院藥學雜志,2015,35(3):249-253.

[4] Van Damme S,Van Deyk K,Budts W,et al.Patient knowledge of and adherence to oral anticoagulation therapy after mechanical heart-valve replacement for congenital or acquired valve defects[J].Heart Lung,2011,40(2):139-146.

[5] 翁峰霞,衛建華,王薇,等.心臟機械瓣膜置換術后聯合抗凝治療578例的分期護理[J].護理與康復,2013,12(11):1041-1044.

[6] 屈清榮,郭亞男,喬晨暉,等.心臟機械瓣膜置換術后患者院外早期抗凝監測的依從性及其影響因素[J].解放軍護理雜志,2013,30(20):13-16.

[7] Bonow RO,Carabello BA,Chatterjee K,et al.ACC/AHA 2006 guidelines for the management of patients with valvular heart disease[J].JACC,2006,48(3):146-148.

[8] Rick AN,Blase AC,David PF,et al.2008 focused update incorporated into the ACC/AHA 2006 guidelines for the management of patients with valvular heart disease[J].JACC,2008,52(13):140-142.

[9] Kim JH,Kim GS,Kim EJ,et al.Factors affecting medication adherence and anticoagulation control in korean patients taking warfarin[J].J Cardiovasc Nurs,2011,26(6):466-474.

[10] 劉小平,唐振旺.慢性心房顫動合并2型糖尿病患者應用華法林抗凝院外延續護理效果評價[J].實用醫學雜志,2013,29(23):3945-3947.

[11] 王寶玉,鄧燕,夏丹,等.電話回訪在山區服用華法林患者中的應用體會[J].護理與康復,2014,13(4):400-401.

[12] 張曉蘭，沈曉嵐，何川.華法林引起失血性休克的原因分析及對策[J].中國臨床藥理學雜志，2015，31(12)：1094-1096.

Effect evaluation on continuous nursing care applied in anticoagulant management after mechanical valve replacement// Hu Haihong, Gao Weiwei, Mao Tuying, Wang Jia, Zhang Yanling// Zhejiang Hospital, Hangzhou Zhejiang 310013, China

Abstract:ObjectiveTo observe the effect of continuous nursing care on anticoagulant management after mechanical valve replacement. MethodDivide 100 patients undergoing mechanical valve replacement into control group (n=50) and observation group (n=50) according to operation order by prospective, random and control method. Patients in control group receive routine nursing care. Patients in observation group receive continuous nursing care. Compare the compliance of anticoagulant therapy, standard-reaching rate and incidence of adverse events between two groups. ResultThe total average score on compliance of anticoagulant therapy is (2.79±0.60) in control group and (3.65±0.58) in observation group, t=5.59, P=0.012. Standard-reaching rate of anticoagulation is 76.0% in control group and 88.0% in observation group, x2=5.21, P=0.013. Incidence of adverse events is 20.0% in control group and 10.0% in observation group. ConclusionContinuous nursing care can improve compliance of anticoagulant therapy and standard-reaching rate for patients undergoing mechanical valve replacement and reduce adverse events of anticoagulation.

Key words:mechanical valve replacement; continuous nursing care; anticoagulant management; health education

中圖分類號：R473.54

文獻標識碼：A

文章編號：1671-9875(2016)02-0113-04

收稿日期：2015-09-30

作者簡介：胡海紅(1971-)，女，本科，主管護師，護士長.

浙江省醫藥衛生科技計劃項目，編號：2015KYB010