黏膽癥13例臨床診治分析

朱廣燦　范正君　劉星雨　張勁夫

(鄭州大學第一附屬醫院 肝膽胰外科　河南 鄭州　450052)

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黏膽癥13例臨床診治分析

朱廣燦范正君劉星雨張勁夫

(鄭州大學第一附屬醫院 肝膽胰外科河南 鄭州450052)

【摘要】目的探討黏膽癥現階段臨床診斷、治療方法，提高對黏膽癥的認識。方法回顧性分析2004年至今收治的13例黏膽癥患者的病例資料。結果病理結果為膽管黏液腺癌8例、膽囊腺癌1例、黏液性乳頭狀囊腺瘤2例，2例臨床病理未證實，臨床表現為黃疸及腹痛，大量黏液阻塞膽道。7例行根治性手術治療，最長已存活26個月；6例行姑息性手術，最長存活15個月。結論內鏡下逆行性胰膽管造影(ERCP)、PTCD有助于黏膽癥的臨床診斷，膽道置管引流可提高生存質量，但不能延長生存期，根治手術加輔助化療可提高患者預后。

【關鍵詞】黏膽癥；診斷；治療；預后

黏膽癥是指由多種病因引起的以肝內外膽道積聚大量膠凍樣黏液為特征的一類疾病，其臨床表現多為反復出現的黃疸、膽道炎癥等，偶有發熱。黏膽癥常見病因包括膽管黏液腺癌、膽囊腺癌、黏液性乳頭狀囊腺瘤、肝內膽管囊腫惡變等。該病發病率較低，臨床較為罕見，術前臨床診斷極為困難，現報道最多的僅有禹正楊等[1]報道的80例。現公認診斷標準為膽道發現大量黏液即可確診，但是術前常用影像學檢查均無法明確黏液存在。黏膽癥患者多于術中發現膽道或膽囊積聚大量黏液確診，且部分患者于術中難以明確病變位置及范圍，故不能達到根治性切除，導致本病預后很不理想。鄭州大學第一附屬醫院2004年至今共收治黏膽癥13例，現將病例資料匯報如下，以期對相似病例提供借鑒。

1資料與方法

1.1一般資料本文納入13例患者均為鄭州大學第一附屬醫院2004年以后收治住院，且手術記錄發現大量膠凍樣黏液積聚于膽道或膽囊，男5例，女8例，年齡48～67歲，平均59.8歲。

1.2臨床表現13例黏膽癥患者中首發癥狀為腹痛者3例、黃疸者7例、黃疸伴腹痛者3例，少數患者還表現出低熱、消瘦、腹脹、肝功能損傷等癥狀。

1.3實驗室檢查13例患者中11例于術前出現不同程度黃疸癥狀，總膽紅素最高446.2 μmol/L，13例患者均檢測腫瘤標記物，其中有5例患者CA19-9升高大于200 U/ml，最高達339.1 U/ml，其余標記物無明顯升高。

1.4影像學檢查13例患者術前行超聲、CT檢查，5例行MRCP檢查，均具有肝內外膽道擴張等表現，且多達9例患者結果未提示完全梗阻或明顯實性腫瘤。另外2例患者要求術前明確病變性質、1例患者考慮結石梗阻，均于消化內科行內鏡下逆行性胰膽管造影(ERCP)檢查，內鏡進入十二指腸后發現腸腔內存有大量黏液，考慮膽道來源經十二指腸乳頭排入腸腔。

1.5病理學診斷術后病理結果提示8例為膽管黏液腺癌，1例膽囊腺癌，2例黏液性乳頭狀囊腺瘤，2例病理未能明確診斷。

1.6診斷方法探查膽道膽囊內發現大量膠凍樣黏液作為診斷標準。

1.7治療方法7例患者行根治性手術治療，明確并切除病變部位(取切緣周圍組織送術中快速病理提示陰性)，清理膽道異物且通暢引流，其中4例術后聯合應用輔助化療；5例未能明確病變位置及范圍，行多部位組織活檢，膽道探查清理及引流手術；1例入院已屬膽囊癌晚期，行姑息性手術切除，于膽囊中發現大量黏液。

2結果

7例行根治性手術結合輔助化療，術后膽紅素均降至正常范圍，并發癥出現多在12個月以后，堅持輔助化療患者最長已生存26個月，并仍在治療中。6例行姑息性手術，術后膽紅素可降至正常，長期帶T管經膽道鏡反復取栓、引流、沖洗，最長存活15個月，其中2例患者拔除膽道引流管3個月內再次出現膽道阻塞及黃疸，不得不再次手術留置T管。

3討論

黏膽癥臨床較為罕見，文獻報道以我國及歐美地區個案報道多見，由于術前診斷困難，極低的發病率又難以引起臨床醫師的注意，故誤診率高達48%[1-2]。 黏膽癥的常見病因為膽管黏液腺癌、膽囊腺癌、黏液性乳頭狀囊腺瘤等。原發性硬化性膽管炎、先天性膽管囊腫、肝內膽管結石、肝臟寄生蟲等引起的膽道慢性炎癥也可導致膽道黏液分泌過多，應歸于可能誘因[3-4]。推測其發病進程：膽道結石或胰、腸液反流引起膽道及膽囊炎癥，長期反復刺激膽道壁腺體細胞增生、變異，進一步可引起腸上皮化生及癌變。此時膽道壁腺體細胞處于黏液物質高分泌狀態，大量此類高分泌的膽道壁腺體細胞產生膠凍樣、流動性差的黏液積聚于膽道，故易形成黏液栓子阻塞膽汁流出，引起阻塞性黃疸。臨床表現均為黃疸、腹痛、肝功能異常等，但與其他阻塞性黃疸患者比較并無明顯特異性。術中探查膽道發現大量膠凍樣黏液積聚于膽道仍是黏膽癥最主要的診斷方式。常規檢查方法均無法明確診斷。本組3例患者術前行ERCP檢查，發現十二指腸腔大量黏液，即確診本病。故我們認為ERCP、PTCD等均為當前較為可行的術前檢查手段，發現十二指腸腔、膽道存在黏液即可確診，也可通過造影定位病變部位及取樣本進行組織活檢，再加上現階段檢查技術及臨床醫生經驗的提高，PTCD、ERCP等檢查的并發癥已明顯下降，我們應在臨床積極實施術前PTCD、ERCP等檢查手段，提高臨床早期診斷的準確性、手術精確性繼而改善預后。另1例病例術中雖發現黏液但術后病理結果未證實腫瘤，考慮硬化性膽管炎的可能[5-6]。急性梗阻性化膿性膽管炎起病急驟，病情惡化迅速，常有相關病史，根據Reynolds五聯征可與之鑒別[7-8]。

對于黏膽癥，治療上首選外科手術，術前明確病變位置及范圍，術中給予徹底根治切除是改善預后的關鍵，當然對于有條件的患者，應當首選肝移植[9]。本文6例姑息手術患者術后雖留置T管，反復膽道鏡取栓、藥物沖洗，多數生存期仍不足1 a，所以我們認為膽道置管長期保留，反復行膽道鏡取栓、引流、沖洗，可解除梗阻，減輕痛苦，提高生活質量，但不能延長生存期。本組4例選擇根治術聯合輔助化療患者，術后15個月內仍無明顯膽道再次梗阻或腫瘤復發跡象，預后優于其他患者，表明根治性手術切除聯合化療藥物應用是目前惡性病因黏膽癥的優選方案，可明顯延長生存期。術后化療推薦吉西他濱、鉑類抗腫瘤藥物、替吉奧聯用的化療方案，也可選擇治療膽管癌的最新藥物：索拉非尼(Raf激酶抑制劑)、西妥昔單抗(表皮生長因子受體抑制劑)、血管內皮生長因子抑制劑等。放射性照射治療可抑制局部腫瘤細胞的生長，但暫無證據表明放療或術中放療效果優于化療或化放療聯合[10]。

總之，黏膽癥由于其臨床表現無特異性，輔助檢查亦難以明確性質及病變部位，故術前診斷較困難。我們認為改善黏膽癥診療現狀的關鍵是給予足夠的認識及重視，發現類似病例，完善PTCD、ERCP等檢查，爭取術前明確診斷，根治性手術聯合輔助化療，改善患者預后。

參考文獻

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【中圖分類號】R 657.4

doi:10.3969/j.issn.1004-437X.2016.06.019

(收稿日期：2015-11-05)