ICU卒中相關性肺炎46例臨床診治分析

劉　健　高雙元　李鵬飛　劉云波

652300　云南省 紅河州彌勒市人民醫院重癥醫學科

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ICU卒中相關性肺炎46例臨床診治分析

劉健高雙元李鵬飛劉云波

652300云南省 紅河州彌勒市人民醫院重癥醫學科

目的探討如何正確診斷卒中相關性肺炎及合理使用抗生素。方法 回顧性分析46例臨床診斷急性出血性腦卒中合并肺部感染，APACHEⅡ評分>15分病例的臨床資料。結果 46例患者中合并高血壓38例，糖尿病10例，慢性腎臟病1例，COPD5例；發熱44例，肺部陽性體征28例。結論 肺部感染在初始經驗性抗生素選擇時，應充分考慮患者年齡、基礎疾病、多數患者因意識障礙可能會發生吸入性和墜積性肺炎。

急性腦卒中；肺部感染；抗生素

筆者本院2013年3月至2015年8月對 ICU急性出血性腦卒中合并肺部感染住院的46例患者的臨床資料進行了分析，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組46例患者經APACHEⅡ評分>15分，均符合第四屆全國腦血管病會議制定的診斷標準并經頭顱CT 或MRI證實。其中女性14例，年齡(70±16)歲，男性32例，年齡(72±18)歲。[1]最短入住ICU時間3天，最長28天。肺部感染由臨床醫生結合臨床癥狀、體征、影像學及實驗室檢查(包括病原學)等診斷并均給予抗生素治療。

1.2 方法 收集46例患者回顧分析患者的年齡、性別、入住ICU時間、體溫、脈搏、呼吸頻率、SPO2、肺部體征、血常規、痰病原學、肺部CT、合并癥及抗生素使用情況。

2 結果

46例患者中合并高血壓38例，糖尿病10例，慢性腎臟病1例，COPD5例；發熱44例，肺部陽性體征28例。使用頭孢哌酮鈉舒巴坦鈉12例，亞胺培南西司他丁鈉7例，哌拉西林他唑巴坦鈉10例，余使用頭孢三代抗生素。

3 討論

本組病例發熱比例達95.6%，超過38℃占95.6%。異常呼吸的比例高(肺部體征陽性占69.9%，呼吸頻率增加69.6%，低氧血癥20.5%)。肺部CT檢查占91.3%，CT異常占76.2%，95.7%患者安排痰涂片或痰培養，痰培養陽性率可達61.9%。白細胞升高比例達69.6%，中性粒細胞升高達78.2%。當急性腦卒中患者入院時有發熱，特別是伴有白細胞或中性粒細胞升高時，臨床醫生會給予抗生素治療。而發熱在急性腦卒中的患者很常見，在本組病例可高達95.6%。當中樞神經系統病變引起體溫調節中樞異常所產生的發熱稱為中樞性發熱[2]，腦血管病引起的中樞性發熱以出血性腦血管病多見。

出血性腦血管病引起中樞性發熱是由于出現周圍水腫直接影響體溫調節中樞，以及蛛網膜下腔和腦室內的血小板釋放5-羥色胺等物質刺激下丘腦體溫調節中樞所致，中樞性發熱的特點(1)突然高熱，體溫可直線上升達40～41℃。(2)軀體溫度高，肢體溫度次之。(3)雖然高熱，但中毒癥狀不明顯，無寒戰。(4)無顏面及軀體皮膚潮紅。(5)無感染依據，一般不伴白細胞增高，或總數高，分類無變化。(6)使用抗生素及解熱藥無效，用氯丙嗪和冰敷有效。急性腦卒中伴發熱時多為危重病人，因此在考慮中樞性發熱之前必須嚴格排除全身或局部感染。對于考慮合并肺部感染的病人在重視是否有發熱的同時，是否有膿性痰，呼吸頻率增快，氧飽和度下降，肺部陽性體征同樣重要。肺部CT是診斷肺部感染的必要手段，痰涂片和痰培養對肺部感染的病原學診斷有很大幫助，對臨床醫生有針對性選擇抗生素有很大參考作用。急性腦卒中患者既往有慢性氣道疾病，高血壓病，糖尿病發生肺炎的可能性明顯增加，本組合并高血壓38例，合并糖尿病10例，合并慢性腎衰1例，合并COPD5例，平均年齡約70歲，多數患者可能會發生吸入性和墜積性肺炎，意識障礙是吸入性肺炎最常見誘因，吸入性肺炎的發生率與意識障礙程度相關，意識障礙越重，越易產生吸人性肺炎。對嚴重細菌感染，若起始治療不當，就會成為增加病死率的重要原因。本組病例使用頭孢哌酮鈉舒巴坦鈉12例，碳氫酶烯類7例，哌拉西林他唑巴坦鈉10例，對于急性腦卒中合并肺部感染患者，結合患者老年，合并高血壓病、糖尿病、慢性阻塞性肺病、慢性腎衰等基礎疾病，易發生吸入性肺炎等特點，在初始經驗性抗生素選擇時應選用主要針對革蘭陰性桿菌的廣譜抗生素，以減少這類患者死于肺部感染的病死率。

[1] 龍盛雙,邱隆敏,楊澤敏，等.ICU醫院獲得性肺炎感染病原菌分布及耐藥性分析[J].中華醫院感染學雜志,2011(08)：23.

[2]吳衛平．中樞性發熱[J].中國實用內科雜志,2000，20(11)：650-652．

10.3969/j.issn.2095-9559.2016.06.083

2095—9559(2016)06—2704—01

2016-01-18