60例人工髖關節置換術后并發癥隨訪分析

李相卿　尹艷麗

261300　山東省 昌邑市人民醫院

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60例人工髖關節置換術后并發癥隨訪分析

李相卿尹艷麗

261300山東省 昌邑市人民醫院

目的分析人工髖關節置換病人術后并發癥發生的相關因素。方法通過對60例人工髖關節置換術后病人的臨床隨訪,分析其并發癥的發生及處理方法。結果60例人工髖關節置換術后隨訪1～6年。60例患者疼痛5例,假體松動3例,人工股骨頭置換術后脫位2例。結論并發癥的發生原因與患者的個體差異及患者的不正確使用，以及手術者的手術操作、金屬假體質量等因素有關。

髖關節;人工關節;置換;并發癥

人工髖關節置換術已成為老年人治療髖部疾患,重塑髖關節功能,提高老年人生活質量最常用、有效的手段之一。隨著患者經濟文化水平及接受能力的提高，每年在基層接受手術的病人逐步增多,其近遠期療效也逐漸改善。但也有一些并發癥發生。隨訪總結我院2003年1月至2013年8月行人工髖關節置換術病例中的60例,隨訪1～6年。

1 資料與方法

1.1 一般資料 60例中男37例,女23例;年齡51～86歲,平均68.5歲。股骨頸骨折43例,股骨頭缺血壞死17例。人工股骨頭置換26例,全髖關節置換34例。

1.2 治療方法 36例病人入院后給予5至14天股骨髁牽引,24例病人行下肢皮牽引3至5天，全部病例術前均充分完善檢查，積極處理原發病。全部病例術時均采用腰硬聯合麻醉,側臥位90度,后外側切口入路,50例修復關節囊，10例關節囊切除。術后第2天始應用抗凝治療15天。稍年輕的采用非骨水泥型全髖置換。大于70歲的病人采用骨水泥型人工股骨頭置換。

2 結果

60例完全獲1～6年隨訪,平均4～5年。其中2例發生術后脫位，患者均為女性, 70～80歲,因股骨頸骨折行人工股骨頭置換術后2周內,由于"腦血栓后遺癥“小便時家人未照顧發生跌坐而致脫位,1例手法閉合復位失敗而行切開復位后髖人字石膏固定6周后正常，術中見閉合復位失敗的原因為外傷致髖臼后上唇撕脫骨折;無感染及神經損傷病例, 3例于術后4～6年出現假體股骨柄下沉松動, 3例遠距離行走后髖部疼痛，2例再受傷無骨折疼痛。無深靜脈血栓發生。

3 討論

3.1 并發癥分析

3.1.1 脫位 共2例(3.3% )。2例發生術后脫位,均與再次外傷有關,當即手法閉合復位或行切開復位外固定,處理后無后遺癥; 為避免術后脫位,可以從以下幾方面入手 (1)術中保持正確的前傾角:前傾角過大或過小均易發生脫位。(2)適當擴大髓腔:不宜過大,同時假體座外側緊貼大粗隆,增加抗扭轉力矩,避免假體松動旋轉而改變前傾角。(3)髖臼帽置入角度要正確:中立位站立時,正常髖臼開口緣與地平面呈45°角,向前傾與矢狀面成40°角,人工髖臼帽的安裝角度應力求與生理狀態一樣,保證人工關節活動度大且穩定,髖臼帽前傾角度過大易發生前脫位,過小或后傾易發生后脫位。(4)適度的軟組織處理:軟組織的切開切斷不宜過多,否則關節周圍松弛也易脫位。術畢應縫合所有切開的外旋肌及關節囊,以保持髖關節周圍足夠的軟組織張力,減少脫位隱患。(5)保持髖關節外展中立位搬運。3周內做到不外旋,不側臥,下地應有充分保護,使髖關節周圍軟組織有足夠的愈合時間[1]。

3.1.2 假體置換術后疼痛問題 本組5例(8.3% ),均為人工股骨頭置換病例。人工髖關節置換術后發生疼痛很常見,大多數疼痛較輕,造成疼痛的原因目前尚未完全明了。大多數學者認為假體松動和假體頭過大可能是主要原因,另外機體對假體異物刺激的無菌性炎癥反應,可導致組織胺、5-羥色胺、緩激肽等積聚局部,也是疼痛的原因之一[2]。疼痛采用休息及服用非甾體類抗炎止痛藥緩解,如疼痛劇烈不能緩解,可考慮人工關節翻修術。

3.1.3 股骨柄松動下沉 這是晚期最為常見的并發癥。本組3例(5% )。假體下沉,假體置入后,假體與股骨共同承擔股骨上段的各種應力,必然出現應力遮擋,根據Wolff定律,骨骼承受的應力減少,勢必造成骨質廢用萎縮,假體周圍鈣質吸收,出現松動。假體松動主要根據疼痛癥狀及影像學診斷。兩種診斷不吻合時以臨床癥狀為主處理。松動多伴有不同程度下沉,表現為疼痛,行走加重,休息后緩解。為避免假體松動,術中應注意髓腔擴大以插入假體后稍緊為佳。過度擴大髓腔,尚增加髓腔出血,假體置入后與股骨內壁鑲嵌不緊,易松動。造成假體下沉的原因很多,手術中切除股骨距過多是造成下沉的主要原因。股骨距為堅硬的皮質骨,是承受人工股骨頭的重要結構。當人工股骨頭負重時,假體頭所承受的壓力主要通過股骨距傳至股骨內側皮質。故安裝人工股骨頭時,其底座必須與股骨距緊密接觸始能在股骨上段形成一個完整合理的負重系統。股骨距切除過多必將導致假體下沉[3]。預防假體松動、脫位 ，囑患者6個月內不交叉雙腿而坐,不坐低矮椅子,大便時高度適中,坐位時不將身體前傾,同時加強營養,注意預防和及時治療身體其它部位的感染灶,以免血行傳播引起假體局部感染。

3.1.4 人工髖關節置換術所致神經損傷 本組無病例發生。髖關節假體置換所致神經損傷較少見,但卻是一種嚴重的并發癥。主要原因:神經損傷與術者對手術入路的熟悉程度有關,解剖不清；術中對神經反復或過度牽拉;電刀使用不當;嚴重髖部畸形,解剖變異等均是造成神經損傷的原因。因此,術前對每一例病人仔細檢查分析,充分估計手術難度,盡量排除各種致傷因素。

3.1.5 預防深靜脈血栓發生 本組無病例發生。術中擴髓時注意用吸引器吸盡擴髓過程中的骨髓。術后常規預防性應用抗凝藥物,在應用過程中注意觀察出血點。撥出引流管后病人疼痛癥狀減輕后囑其加強股四頭肌鍛練.足踝活動及按摩等使靜脈血液回流加快。72小時后進行CPM鍛練。

3.1.6 感染 本組無感染病例發生。感染是最嚴重的并發癥,其發生率10% ～15%[4],淺部感染不影響療效,但深部感染(1.8% ～3% )往往不得不取出假體。引起感染的原因是多方面的,可能是術中污染,也可能是自身感染。我們用下述方法預防和處理(1)術前嚴格全身檢查,確定有無感染病灶存在，及時處理; (2)術前半小時常規應用抗生素，術中嚴格執行無菌術,堅持無創操作，盡量縮短手術時間，手術用時較長時術中加用抗生素，術后足量應用抗生素3～5天。(3)碘伏液直接浸泡沖洗創腔。(4)關閉切口時避免遺留死腔和血腫,放置腦科用引流管負壓引流,吸出滲液和積血,適當加壓包扎,使軟組織與假體密切相貼，根據引流量24～48小時內拔出引流管。

綜上所述,人工髖關節置換是挽救病人患髖關節功能的最后手段,但是其手術的并發癥嚴重的影響手術療效,預防并發癥的發生,及時處理已發生的并發癥十分重要。

[1] 呂原山.人工關節外科學.北京:科學出版社, 1998: 150.

[2]馮傳漢.臨床骨科學.北京：人民衛生出版社，2004：1041-1051.

[3] 戴克戎,俞昌泰,苑建新,等·股骨距的解剖研究及其臨床意義[J]·中華骨科雜志, 1983, 3(2): 111.

[4]裘法祖.外科學.北京:人民衛生出版社, 1996: 139-141.

10.3969/j.issn.2095-9559.2016.06.080

2095—9559(2016)06—2701—02

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