集束化護理理念在中心靜脈導管護理中的應用研究進展

紀玉桂，楊春娜，劉　雁

Research progress on application of cluster nursing concept

in central venous catheter nursing

Ji Yugui,Yang Chunna,Liu Yan

(Neuromedicine Special Hospital of Genenral Hospital of Guangzhou Military Region,Guangdong 510010 China)

?

集束化護理理念在中心靜脈導管護理中的應用研究進展

紀玉桂，楊春娜，劉雁

Research progress on application of cluster nursing concept

in central venous catheter nursing

Ji Yugui,Yang Chunna,Liu Yan

(Neuromedicine Special Hospital of Genenral Hospital of Guangzhou Military Region,Guangdong 510010 China)

摘要：總結了近年來國內外關于中心靜脈導管護理的集束化措施，發現通過選擇最佳置管部位、嚴格手衛生、最大化無菌屏障、采用葡萄糖酸氯己定皮膚消毒、無創固定導管、銀離子敷料和無針接頭、及時拔管、加強人員培訓和完善健康教育等集束化措施可降低中心靜脈導管相關性血流感染。

關鍵詞：中心靜脈導管；集束化護理； 研究

目前，循證護理的理念已越來越受到護理人員的認可，通過循證獲取證據，將證據應用于臨床護理中。實際上，護理人員將收集到大量的證據，這些證據有重復和不當之處，如何將這些證據整合，形成針對某一類或某一位病人實施的一組最佳的護理措施是非常困難的。集束化護理(bundle of care)理念正是將循證理念引入床邊管理并為病人普遍存在的護理問題或某種疾病護理創造最佳的實踐指南[1]。本研究將近年集束化

護理在中心靜脈導管護理中的應用綜述如下。

1集束化護理概述

集束化護理由美國健康促進研究所(the Institute for Healthcare Improvement，IHI)在2001年首先提出，其目的在于幫助醫務工作者為病人提供盡可能優化的醫療護理服務，以獲得最好的醫療護理結局[2]。集束化護理又稱捆綁式護理，是指集合一系列有循證基礎的治療及護理措施來處理某種難治的臨床疾患[2]。在執行過程中必須持續地執行該集束化干預措施中的每一項，不能間斷或選擇性地應用其中的某一項或幾項，否則就違反了集束化護理干預策略的精髓[3]。集束化護理的臨床效果取決于推薦治療護理措施來源的證據強度及推薦措施的實施及推廣情況。集束化護理并不能應用于所有的臨床情境，一個集束化護理推薦措施僅能在具有相同環境并且病人的疾病和病情相似的情況下使用；如果誤用集束化措施將無法達到提高醫療質量的目的。

2集束化護理在中心靜脈導管護理中的應用

隨著中心靜脈導管(central venous catheters，CVC)在重癥病人中的廣泛應用，中心靜脈導管相關性血流感染(central line- associated bloodstream infections，CLABSI)率逐年增高，伴隨著增高的死亡率、致殘率及住院時間[4-6]。因此，相關循證干預，諸如應用葡萄糖酸氯己定進行皮膚準備、置管時最大化無菌屏障、選擇鎖骨下靜脈置管、手衛生、每日導管檢查等措施被用來降低CLABSI[7-9]，這些措施被美國IHI歸納為中心靜脈導管集束化護理措施。國內學者通過Meta分析發現，集束化護理可降低CLABSI[10]。

2.1置管部位最佳選擇鎖骨下靜脈鎖骨下靜脈置管的CLABSI的發生率最低。Lorente等[11]學者對2 595條CVC的研究發現，感染率從低到高依次為：鎖骨下靜脈、頸內靜脈、股靜脈。Tang等[12]于2014年在臺灣5所醫院采用集束化護理發現，鎖骨下靜脈CVC可降低CLABSI。鎖骨下靜脈置管容易固定，不易受體液污染，同時鎖骨下周圍環境相對清潔；股靜脈處于會陰區，本身存在較多細菌；頸靜脈處于活動度大的頸部，同時皮膚皺褶較多，消毒難以徹底。因此，鎖骨下靜脈是CVC置管的最佳部位。

2.2手衛生嚴格手衛生對降低CLABSI至關重要。Brachine等[13]在巴西對CVC的集束化護理發現，隨著手衛生執行率增高，CLABSI發生率降低。嚴格手衛生包括：置管前流動水洗手，置管時快速消毒液進行手消毒，每日檢查導管前進行手消毒，通過導管給藥前手消毒，更換敷料前、中、后均需進行手消毒，拔管前后嚴格手消毒[14]。手衛生需貫穿CVC護理的全過程。

2.3最大化無菌屏障及葡萄糖酸氯己定進行皮膚消毒置管時做到最大化無菌屏障可降低CLABSI。最大化無菌屏障包括：無菌范圍≥200 cm×90 cm，消毒范圍≥20 cm×20 cm，置管前對操作室進行打掃清潔，無關人員離開，置管者穿無菌手術衣，戴口罩、帽子、無菌手套，并使用無菌手術薄膜[15]。在日常維護中，消毒范圍至少10 cm×10 cm[16]。Jeong等[17]發現，采用最大化無菌屏障后，CLABSI從0.37%降至0.01%。置管時最大化無菌屏障可保證置管時最低的感染率。采用葡萄糖酸氯己定代替碘類及乙醇類消毒劑進行皮膚消毒可降低CLABSI。Exline等[18]于2008年—2011年對31 931個導管進行集束化護理發現，使用葡萄糖酸氯己定進行皮膚消毒后，CLABSI較前降低。葡萄糖酸氯己定對葡萄球菌、變異鏈球菌、唾液鏈球菌、白色念珠菌、大腸埃希菌和厭氧丙酸菌高度敏感；嗜血鏈球菌中度敏感，變形桿菌屬、假單胞菌屬、克雷伯桿菌屬和革蘭陰性球菌(如韋永球菌屬)低度敏感；對革蘭陽性和陰性菌的抗菌作用比苯扎溴銨、碘類、乙醇類等消毒劑強；消毒后采樣培養發現，葡萄糖酸氯己定存活菌株最少[19]。使用葡萄糖酸氯己定進行皮膚消毒，能抑制更多細菌，從而降低CLABSI。

2.4導管的固定和敷料的更換無創導管固定法能降低CLABSI。為防止管道脫落，常規固定方法為縫線固定，但縫線對于人體而言是異物，線頭處可見炎癥反應甚至化膿，消毒時難以徹底，增加感染的幾率[14]。可采用卡槽類的固定板，同時將外露管道完成“U”形或“S”形以降低脫管的發生。盡可能采用透明無菌敷料，建議72 h更換1次[20]；最好采用銀離子敷料，可7 d更換1次。銀離子敷料具有吸收穿刺點周圍的滲出液及皮膚揮發的水分和分泌汗液的作用，同時銀離子敷料含有銀化合物，具有抗菌作用，能降低感染率[21]。Jacob等[8]用銀離子敷料使CLABSI的發生率降低。

2.5接頭的使用使用無針接頭較肝素帽可降低CLABSI。含銀離子的無針接頭優于不含銀離子的無針接頭，盡量減少附加裝置，如三通接頭，延長管等。Brunelli等[22]在2014年對無針接頭和肝素帽的對比>研究發現，無針接頭感染率5.6%，低于肝素帽的6.2%。Jacob等[8]發現，含銀離子的無針接頭感染>率為0.121%導管日，比不含銀離子的無針接頭的0.169%低。張少群等[23-24]的研究發現，無針接頭可降低靜脈炎、血液透析病人的感染率。無針接頭為正壓，可防止逆流，肝素帽螺旋處易有細菌及血液藥液等殘留，增加感染可能。銀離子具有抗菌作用。

2.6導管留置時間及拔除盡可能縮短導管的留置時間，一旦淺靜脈可以滿足病情需要，即應當拔除CVC。導管留置時間越長，CLABSI發生率越高，股靜脈置管留置時間不宜超過3 d，頸內靜脈不宜超過15 d，鎖骨下靜脈不超過1個月[25]。病人病情穩定，應當盡早拔除導管，拔管前進行嚴格手衛生，并且采用葡萄糖酸氯己定進行消毒，拔管后止血后應當再度進行皮膚消毒，24 h內注意穿刺點保護，采用無菌透氣敷料覆蓋[17]。

2.7培訓和健康教育及時有效的員工培訓及可行的病人教育對降低CLABSI有著十分重要的作用。實行導管維護人員資格準入，可降低CLABSI的發生率。Zachariah等[26-27]發現，員工對集束化護理措施的執行度與CLABSI的發生率成反比。張娟等[28]通過制定導管維護人員資格準入標準、統一導管操作標準后降低CLABSI的發生率。Tang等[12]通過視頻對員工進行培訓，包括置管部位的選擇、皮膚準備、插管及敷料的管理；同時對病人進行充分的健康教育后，CLABSI的發生率降低。

2.8集束化護理在中心靜脈導管護理中的弊端集束化護理具有其優勢，但在中心靜脈導管的護理中不是萬能的。集束化護理適用于類似的情境下類似的病人，同時必須做到嚴格執行集束化措施中的每個步驟。Wang等[29]的研究發現，集束化護理在預防CLABSI中的幾處弱點：不適用于特殊病人，無法在條件相對不完善的醫院使用，并非每個護理人員認可指南中的措施，銀離子敷料及無針接頭價格相對昂貴。

3小結

集束化護理在中心靜脈導管護理中的應用越來越廣泛，集束化護理可降低CLABSI的發生率。嚴格的人員培訓和完善的健康教育對順利按照集束化措施進行護理至關重要，對置管期間每個環節進行把控，可降低CLABSI的發生率，降低醫療費用，縮短住院時間。目前，IHI提出的CVC集束化護理并未廣泛應用到國內臨床，研究人員應當將指南內容傳播到盡可能多的醫院，同時應制訂更完善的人員培訓計劃。

參考文獻:

[1]Brunisholz KD，Briot P，Hamilton S，etal.Diabetes self- management education improves quality of care and clinical outcomes determined by a diabetes bundle measure[J].J Multidiscip Healthc，2014，22(7):533- 542.

[2]Haraden C.What is a bundle[EB/OL].[2014- 10- 20].http://www.ihi.org/IHI/Topics/Critical Care/Intensive Care/Improvement Stories/What Is a Bundle.aspx.

[3]Laverty AA，Elkin SL，Watt HC，etal.Impact of a COPD discharge care bundle on readmissions following admission with acute exacerbation:interrupted time series analysis[J].PLoS One，2015，10(2):116- 117.

[4]Fagan RP，Edwards JR，Park BJ，etal.Incidence trends in pathogen- specific central line- associated bloodstream infections in US intensive care units，1990- 2010[J].Infect Control Hosp Epidemiol，2013，34(9):893- 899.

[5]Blot K，Bergs J，Vogelaers D，etal.Prevention of central line- associated bloodstream infections through quality improvement interventions:a systematic review and meta- analysis[J].Clin Infect Dis，2014，59(1):96- 105.

[6]Callister D，Limchaiyawat P，Eells SJ，etal.Risk factors for central line- associated bloodstream infections in the era of prevention bundles[J].Infect Control Hosp Epidemiol，2015，36(2):214- 216.

[7]Raad I，Chaftari AM.Advances in prevention and management of central line- associated bloodstream infections in patients with cancer[J].Clin Infect Dis，2014，59(5):S340- S343.

[8]Jacob JT，Chernetsky TS，Dent RM，etal.Comparison of a silver- coated needleless connector and a standard needleless connector for the prevention of central line- associated bloodstream infections[J].Infect Control Hosp Epidemiol，2015，36(3):294- 301.

[9]Hansen S，Schwab F，Schneider S，etal.Time- series analysis to observe the impact of a centrally organized educational intervention on the prevention of central- line- associated bloodstream infections in 32 German intensive care units[J].J Hosp Infect，2014，87(4):220- 226.

[10]呂會玲，程麗楠.國內集束化護理預防深靜脈導管相關性血流感染效果的Meta分析[J].中國實用護理雜志，2014，30(31):69- 72.

[11]Lorente L，Henry C，Martin MM，etal.Central venous catheter related infection in a prospective and ovservational study of 2595 catheters[J].Critcare，2004，9(6):631- 635.

[12]Tang HJ，Lin HL，Lin YH，etal.The impact of central line insertion bundle on central line- associated bloodstream infection[J].BMC Infect Dis，2014，14(2):356.

[13]Brachine JD，Peterlini MA，Pedreira ML.Care bundle to reduce central venous catheter- related bloodstream infection:an integrative review[J].Rev Gaucha Enferm，2012，33(4):200- 210.

[14]項小燕.ICU中心靜脈導管相關性感染研究進展[J].當代護士，2015(2中旬刊):5- 7.

[15]佘會，唐海霞，崔霞.ICU中心靜脈導管感染與集束化綜合護理干預策略[J].安徽衛生職業技術學院學報，2012，11(1):69- 70.

[16]鄭貞，嚴繼承，黃鑫，等.集束化護理對降低ICU中心靜脈導管相關性血流感染率的效果分析[J].中華醫院感染學雜志，2014，33(18):4483- 4485.

[17]Jeong IS，Park SM，Lee JM，etal.Effect of central line bundle on central line- associated bloodstream infections in intensive care units[J].Am J Infect Control，2013，41(8):710- 716.

[18]Exline MC，Ali NA，Zikri N，etal.Beyond the bundle- - journey of a tertiary care medical intensive care unit to zero central line- associated bloodstream infections[J].Crit Care，2013，17(2):R41.

[19]汪彬.三種皮膚消毒液現場消毒效果評價[J].中國消毒學雜志，2014(8):801- 803.

[20]陸娟，王英，劉勵軍，等.集束化護理對重癥監護病房深靜脈導管敷料更換頻數和費用的影響[J].江蘇醫藥，2013，39(16):1981- 1982.

[21]王永勤.銀離子抗菌敷料在壓瘡感染性傷口中的應用與效果觀察[J].中國實用醫藥，2015，18(4):211- 212.

[22]Brunelli SM，Njord L，Hunt AE，etal.Use of the Tego needle free connector is associated with reduced incidence of catheter- related bloodstream infections in hemodialysis patients[J].Int J Nephrol Renovasc Dis，2014，42(7):131- 139.

[23]張少群，蘇雪梅，蘇冰蓮，等.Q- SyteTm正壓接頭無針密閉輸液系統在感染科的應用[J].現代醫院，2014，14(5):85- 87.

[24]季明慧.可來福接頭在43例股靜脈留置雙腔導管血液透析中的臨床觀察[J].中國民族民間醫藥，2014，31(17):44- 45.

[25]曾翠，陳玉華，賈會學，等.ICU導管相關性血流感染調查研究[J].中華醫院感染學雜志，2014，24(21):5304- 5305.

[26]Zachariah P，Furuya EY，Edwards J，etal.Compliance with prevention practices and their association with central line- associated bloodstream infections in neonatal intensive care units[J].Am J Infect Control，2014，42(8):847- 851.

[27]Duffy EA，Rodgers CC，Shever LL，etal.Implementing a daily maintenance care bundle to prevent central line- associated bloodstream infections in pediatric oncology patients[J].J Pediatr Oncol Nurs，2015，16(4):43- 44.

[28]張娟，寧曉東.集束化護理策略在中心靜脈導管置管病人中的應用[J].護理學報，2014(2):17- 19.

[29]Wang YW，Lin HL，Chao CM.Possible negative impact of bundle care for preventing central catheter- related infection[J].Crit Care Med，2014，42(2):e171.

(本文編輯范秋霞)

(收稿日期：2015- 03- 19；修回日期：2015- 12-18)

中圖分類號：R471

文獻標識碼：A

doi:10.3969/j.issn.1009-6493.2016.08.003

文章編號：1009-6493(2016)03B-0904-03

作者簡介紀玉桂，副主任護師，本科，單位：510010，廣州軍區廣州總醫院神經醫學專科醫院；楊春娜單位：510010，廣東外語外貿大學；劉雁單位：510010，廣州軍區廣州總醫院神經醫學專科醫院。

基金項目國家自然科學基金資助項目，編號：81471172。