心肌梗死患者個案護理查房環節及要素

李 冰

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·綜述與講座·

心肌梗死患者個案護理查房環節及要素

李 冰

護理個案查房是由上級護師或外請護理專家(需要時可請醫師參加)，對重點患者解決護理難點及改進護理方案所進行的查房形式。通常會選擇特殊、危重、大手術、開展新業務新技術、住院時間長療效不理想、難治性合并癥或并發癥等類患者。作為各級護理管理者以及臨床護士應將個案查房、專科查房、教學查房及病例討論加以區別。護理個案查房在選擇患者及查房目標上更有針對性，更利于協助下級護士解決患者護理難題，提高專科疾病護理能力。筆者以1例心肌梗死患者為例，深入介紹個案查房環節，從而掌握個案查房質量要素，提升高質量個案護理查房的能力，提高本專業護士整體知識內涵及疾病護理水平。

1 選擇個案查房的理由、查房前準備、查房禮儀

1.1 選擇個案查房形式的理由 由責任護士提出患者護理難點及需要解決問題，由護士長根據患者治療及護理需要確定。患者方面的原因：患者對長期應用降壓藥不理解，不能遵醫囑堅持服藥，健康指導依從性較差，影響治療。

1.2 查房者需要了解信息 (1)了解患者自然情況，患者疾病發生發展過程，入院以來治療及療效情況。(2)入院時與現存護理問題變化情況，醫囑及護理措施落實效果。(3)患者現在狀況及不適癥狀，患者希望及需要解決問題。(4)責任護士護理難點、醫師對護理的要求。

1.3 查房者事前準備 (1)事前閱讀患者病例，了解患者病情相關信息。了解護士需要解決的問題。與醫師交流，了解患者治療護理難點及要求。(2)查閱文獻資料，了解思考本疾病相關治療護理新進展，分析護理存在問題及難點解決方法。

1.4 護士長事前通知相關人員參加 根據實際情況由本病區專業責任組長或護士長查房，或外請專家查房，需要時請管床醫師或上級醫師參加。

1.5 責任護士的選擇及查房前準備 主要根據患者需要選擇，但也需考慮責任護士具有較好的專業水平及較好的語言能力。責任護士應事前充分了解患者病情，了解醫師治療用藥及治療措施的機理及相關信息，了解醫師和患者的需要，思考自己在患者護理中需要上級護師指導解決的問題。查房前準備好患者的醫療病歷、護理記錄、查房車用品、記錄用具、患者及家屬事前告知、患者及床單位準備等。

1.6 護理查房禮儀關鍵要素 護理查房禮儀關鍵是注重尊重患者及家屬，做到事前有禮貌告知，查房過程有溝通交流，傾聽患者訴說，注意手衛生，保護患者隱私，查體取得同意。查體后總結查體情況并告知患者及家屬，患者床前查房部分能讓患者獲得指導及相關信息，查房過程中根據患者狀況，對清醒患者且病情允許者盡量查體后采取半臥位，避免患者平臥時，周圍多人圍繞的不舒適。應用保護性語言，盡量不用心肌梗死字樣，采用心肌梗死更適合，避免在患者面前應用高血壓危象，嚴重后果等駭人語言。參加查房人員不宜過多，最好控制在10人以內，在患者床邊查房時間不超過20 min。個案查房全部時間宜控制在40 min內。

2 護理業務查房與病例討論及業務學習的區別

2.1 避免將個案查房與病例討論混淆 個案查房是由上級護師在患者床邊及辦公區對某位患者的護理效果及難點進行了解溝通宣教，對責任護士護理方案及護理難點進行指導的過程。該過程主要以查房者為主，由責任護士及患者共同合作完成，其查房質量及效果關鍵取決于查房者的能力水平，以及對個案查房程序的理解及把控能力，更多是發揮及展示查房者的專業能力水平，其次是責任護士的護理能力，所以查房者必須具備相應專業能力，否則就無法使下級護士獲得指導，不能使患者難點得到有效解決。而病例討論是在辦公室由上級護師主持，多位護士及醫師，需要時還會邀請其它專業人員參加，針對某位患者目前治療及護理難點、疑點進行討論分析，找出更有效的治療護理方案。同時還包括針對某位、某類患者，以及出院、死亡等特殊病例的治療、護理、搶救、溝通、服務等環節缺欠教訓及成功經驗的回顧、分析。病例討論是主持人在聽取大家發言意見基礎上，整理總結，對于一些經驗教訓及需要溝通協調的環節進行修正，好的經驗及方法繼續應用，防止缺欠教訓再次發生。護理業務查房對象具有唯一性，患者的唯一、查房者的唯一。病例討論不一定是一個病例，討論結果也是集合團隊智慧。

2.2 避免將個案查房與業務學習混淆 在臨床護理業務查房中，常見查房者將查房當成了業務學習或理論口試，不斷提出一些與本患者無直接關系的理論問題提問護士，導致護士沒有從查房者那里學到更多知識信息，反而懼怕、拒絕護理業務查房。護理業務查房也是培訓指導護士專科疾病護理能力的極好形式，個案查房中查房者應使護士獲得與本患者相關病情及提出護理問題能力的指導，獲得本患者病情所涉及的相關知識機理的指導，以具有調整護理方案及護理措施及解決護理難點的能力，并獲得本疾病治療護理的前沿信息，最新進展。查房者通過聽取責任護士的匯報，對患者查體、與患者溝通、閱讀醫療護理病歷，依據臨床路徑及循證護理進行分析指導。同時對患者進行更有針對性、更有效、更前沿的康復指導及心理疏導，所以護理業務查房提出的問題必須與本患者具體病情相關，無直接關系的學習內容可以放到業務學習中進行。專科疾病知識學習是根據本科室專科業務需要，以及護士業務能力的實際情況安排的學習，不需要在患者床邊進行，專科疾病知識學習的內容即可以結合具體患者，也可以擴大學習范圍，可涉及疾病的深度知識、專科用藥、專科檢查化驗、康復指導等內容。

3 責任護士病情報告質量控制

責任護士是保證查房質量的第二責任人，責任護士的病情報告可為查房者提供準確的患者治療護理信息，提出護理效果及護理難點，為查房者的思考及指導提供依據。責任護士要關心醫師診斷依據，了解檢查化驗的具體數據及影像情況，才能做到有針對性觀察病情及護理患者。責任護士報告病情順序為報告危及生命的問題排在首位，患者最感痛苦的問題排在前面。本病例責任護士報告流程如下：(1)基本信息。患者，男，50歲。主因胸悶、胸痛7 h，診斷為冠心病、急性冠脈綜合征、高血壓，于2016年10月5日平車送入院。入院時T 37.1℃；HR 106次/分；R 22次/min；Bp 130/98 mmHg。(2)入院檢查。門診12導聯心電圖V1～V4ST段壓低0.15～0.3mv、ST-T改變、不完全性右束枝傳導阻滯。(3)入院后治療。立即給予阿司匹林300 mg、氯比格雷300 mg、阿托伐他丁鈣80 mg咀嚼服，每日1次硝酸甘油10 mg+生理鹽水48 ml微量泵靜脈注射，2 ml/h連續用至10月7日停止，給予10%氯化鉀注射液7.5 ml+生理鹽水250 ml靜滴每日1次連用3 d，氯化鉀緩釋片1g 每103次連用3 d。低分子量肝素鈉5000 UI皮下注射12 h1次。鼻導管給氧4L/min，心電監護連續監護7 d。倍他樂克25 mg每日2次減慢心率、降血壓、緩解心絞痛、防止再梗；貝那普利10 mg每日1次。(4)患者護理問題(以現存問題為主)。①胸悶、心前區疼痛。入院時癥狀明顯，當天20:30經治療后胸痛有所緩解，10月6日9：30患者胸痛明顯緩解，10月10日胸痛基本消失。10月11日10:00大便稍用力仍感心前區不適，經回床上休息吸氧后30 min癥狀消失。由絕對臥床休息到床上活動，減少耗氧量，心理安慰，環境安靜，減少探視，現在活動后仍有心前區不適感。②活動無耐力。入院7 d后由臥床休息改為床上活動，協助生活護理及飲食。入院后2 d無大便，給予酚酞片0.2口服后排便，每日4次，停藥后每日大便1次。③心理緊張及對降壓藥依從性差。對臥床、飲食、一般用藥依從性均比較好，但對長期應用降壓藥有擔心，擔心肝腎損害等。④低鹽低脂飲食。患者對飲食問題依從性較好，每日保持低鹽低脂飲食，每日入鹽量6 g以下，每日營養以植物油、廋肉、骨頭湯、魚、新鮮蔬菜水果為主，。⑤再發心肌梗死觀察及護理。觀察患者生命體征、不適感覺，及時發現心肌梗死前兆，如胸悶、心前區不適，心率及血壓改變等，現在患者病情比較穩定。⑥醫師對護理要求。正確指導活動，防止早期活動量大，誘發心絞痛或者再發心肌梗死。患者降壓藥依從性差，健康教育要深入指導，督促用藥，連續觀察患者，早期發現再次心肌梗死前兆，及時與醫師溝通處理。⑦護理難點患者對長期服降壓藥依從性差，對長期應用降壓藥的理論依據難以理解，有擔憂。⑧查房者的詢問指導。查房者應在責任護士報告病情過程中查閱護理記錄及醫療記錄，對需要了解的病情及檢查化驗指標可以詢問。

4 健康指導患者現在還需要注意3個問題

4.1 臥床休息的重要性 要求患者臥床休息的原因是心肌損傷，供氧能力弱，需要休息來減少氧耗，恢復受傷心肌，所以患者盡管癥狀緩解了，但還在修復期，要按照醫師護士指導臥床休息。

4.2 按照醫囑用藥，保證療效。心肌梗死是由動脈粥樣硬化引起的，血脂異常與脂質代謝異常是動脈粥樣硬化主要因素，患者總膽固醇(TC)升高、極低密度脂蛋白增高，極低密度脂蛋白(LDL-C)過高易引起動脈粥樣硬化、高血壓、冠心病等心腦血管疾病。如果血液中極低密度脂蛋白濃度升高，將沉積于心腦等部位血管的動脈壁內，逐漸形成動脈粥樣硬化性斑塊，阻塞相應的血管，引發冠心病、腦卒中和外周動脈病等，高血壓的危害是高血壓后期，可出現心、腦、腎等器官的器質性損害和功能障礙，導致多種嚴重并發癥，如冠心患者導致心肌梗死，高血壓導致冠心病，所以對于長期高血壓者有效穩定控制血壓非常重要。

4.3 長期冠心病、長期的高血壓可促進動脈粥樣硬化的形成和發展。血壓升高與急性正后壁心肌梗死關系密切，60%～70%的冠狀動脈粥樣硬化患者有高血壓，高血壓患者患本病較血壓正常者高3～4倍,收縮壓和舒張壓增高都與本病密切相關,動脈粥樣硬化斑塊破裂釋放組織因子和血小板活化因子，使血小板迅速黏附聚集形成白色血栓，血栓形成使血管急性閉塞而導致嚴重的持續的心肌缺血，發生急性心肌梗死。高血壓可以引發的疾病還有腦血管病、高血壓心臟病、高血壓腦病、慢行腎衰等，所以預防和控制高血壓非常重要。

5 查房者指導

5.1 指導責任護士完整病情報告 對于不夠不完善問題作補充，患者入院前門診心電圖查的12導聯，沒有發現ST段抬高，入院后查18導聯心電圖示：V7～V9 ST段抬高0.1mv，病理性Q波，急查心肌標志物肌紅蛋白(+)，肌鈣蛋白(++)、CK-MB(+)；心肌酶普CK 5808 u/L，CK-MB：321 u/L，LD-1 ：324 u/L，HBDH 698 u/L，LDH 783 u/L，這些輔助檢查對診斷幫助很大。血鉀3.09 mmol/L是早期急性心肌梗死常見的表現，低血鉀容易發生惡性心律失常，如尖端扭轉型室性心動過速、室顫等危及患者生命。血沉：41 mm/h ,中性細胞比率78.21%；從體溫單和護理記錄上反映，入院后6～7 d體溫37.6～38.8 ℃，這些都是由壞死物質吸收所引起全身癥狀。極低密度脂蛋白(LDL-C)4.42 mmol/L；B超示左室擴大；DR示心影增大(向左下擴大)，這些也是診斷冠心病、高血壓的病因依據，作為個案查房病例，也應報告。

5.2 醫師提出補充及建議 這位患者急性正后壁心肌梗死，責任護士為高年資護士，搶救流程和一般治療比較熟練，護理措施落實到位，我對護理工作感到比較滿意。尤其是在醫護一起查房時，醫師向護士了解患者情況時，高年資護士對患者病情了解，有不知道的能主動向醫師提問題，對急性心肌梗死心電圖的表現比較了解。

5.3 查房者組織參與查房護士討論心肌梗死相關知識 (1)急診時何時報告醫師？責任護士回答為護士接診心肌梗死患者后立即報告醫師，不是基本處理后再報告醫師，主要為了贏得溶栓的寶貴時間窗，第一時間讓醫師評估有無溶栓指征。因為急性ST抬高型心肌梗死患者可進行溶栓再灌注治療，這位患者入院后醫師立即評估患者無溶栓指征，醫師根據具體情況建議患者到上級醫院進行PCI治療。(2)為什么急性心肌梗死更容易低鉀？補鉀及護理應注意哪些問題？查房護士回答靜脈補鉀時濃度以0.3%為宜，避免短時間大劑補鉀而發生高鉀的危險，由于鉀鹽具有強刺激性，選擇較大血管滴注，注意觀察尿量，尿少或無尿要及時報告醫師，見尿補鉀是我們觀察病情的原則，護士也可通過心電監護觀察T波、QT間期來觀察判斷補鉀情況。(3)護士應了解診斷依據的意義？參加查房護士回答為責任護士應了解診斷依據，這樣才能有針對性地觀察病情和采取護理措施。患者診斷依據為心前區胸悶、胸疼痛，無放射性痛(有無放射性痛)心電圖示V7～V9 ST抬高0.1 mv，病理性Q波；心肌酶普升高，急性正后壁心肌梗死為左冠脈回旋支梗死。患者因胸痛7 h入院，前壁V1～V4 ST段壓低，不能排除心肌梗死，入院后按急性心肌梗死給患者絕對臥床休息。(4)醫師指導。急性心肌梗死早期易發低血鉀主要原因在于交感張力水平急劇升高。發病時劇烈疼痛煩躁，使身體進入應激狀態，血漿兒茶酚胺水平顯著增加，激活鈉/鉀ATP酶，促使鈉鉀交換加快；腎素、血管緊張素、醛固酮分泌增加，使鉀排出增加；另外胰島素的分泌增加促使細胞攝取更多的鉀；急性心肌梗死發生時患者呼吸急促，過度換氣，易導致呼吸性堿中毒。在上述因素的共同作用下，細胞外鉀離子轉移至細胞內，造成急性低血鉀；患者發生急性心肌梗死時，分泌腎上腺素，使鉀進入細胞內，低血鉀容易發生室性心律失常，室顫等。低鉀時起搏細胞舒張期除極速度增加，并可使一般心室肌細胞成為起搏細胞，在急性心肌梗死的患者中增加室性心動過速和心室顫動的危險。(5)請教醫師。醫師希望護士在護理急性心肌梗死患者時應到做哪些？作為醫師我們希望護士能有一定的護理經驗，能早期發現患者病情變化，及時告訴醫師，如果護士觀察到再次心肌梗死先找，醫師早期處理，就會避免患者病情加重，所以護士認真，能早期發現病情變化，能經常與醫師交流患者病情的護士，了解各種用藥知識，能及時發現問題，醫師會感到安全。如果護士掌握藥理知識，解釋及指導到位，患者也會更信任護士。

6 查房者講解心肌梗死治療護理的前沿信息指導

6.1 診斷患者心肌壞死面積對治療重要性 診斷方法有心電圖技術、心肌損傷標志物、同位素心肌灌注掃描、三維或四維B超檢查、磁共振成像及尸檢等。QRS記分法,它是利用標準12導聯心電圖加權記分系統評價心肌梗死面積總百分比的方法。由10個導聯54條標準/32分記分系統組成。每個導聯利用Q波和低R波及R/Q或R/S比率進行記分,每個標準分值是1～3分,每1分代表3%的左室面積。V1和V2胸前導聯的記分標準可用于前壁和后壁的心肌梗死面積計算。護士不需要掌握計算方法，但需要了解梗死面積，應涉及到病情觀察及患者預后。

6.2 目前的治療方法 介入PCI治療和PC取栓等治療。

6.3 溶栓與穩定斑塊以及與活動之間關系 溶栓時為了斑塊脫落，常規給予阿托伐他丁鈣80 mg嚼服，溶栓時不宜過度活動，防止班塊不穩定脫落，而發生新的梗死。

6.4 心血管專科護士培養方案 (1)工作5年以上護士就可以培養為專科護士。(2)心血管專科護士必須要掌握心電圖知識。(3)專科知識培訓要通過多渠道進行培訓，首先學習基本理論知識，然后進行專科學習，學習方式包括參加各種心血管專科學術活動、通過互聯網學習、聽專家講課學習等，每次能學到新知識，日積月累，會很快成為專家型護士。

總之，關于護理個案查房，是深度解決患者護理難點，提高護士專科疾病護理能力的有效途徑，也是保證患者安全的重要措施。個案查房的效果不但影響到到患者的治療及醫囑的有效落實，也是本專科護士專業內涵的提升，所以個案護理業務查房質量保證的關鍵因素需要查房者具有較高的專科知識及護理經驗。

(本文編輯 劉學英)

10.3969/j.issn.1672-9676.2016.20.008

2016-10-24)