吲哚菁綠脈管成像儀系統在乳腺癌術中前哨淋巴結活檢中的應用

楊金梅，崔莉青，李　雪

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吲哚菁綠脈管成像儀系統在乳腺癌術中前哨淋巴結活檢中的應用

楊金梅，崔莉青，李雪

Application of indocyanine green vascular imaging system in sentinel lymph node biopsy during breast cancer surgery

Yang Jinmei,Cui Liqing,Li Xue

(Affiliated Tumor Hospital of Xinjiang Medical University,Xinjiang 830011 China)

摘要：[目的]探討吲哚菁綠熒光脈管成像儀系統在乳腺癌前哨淋巴結活檢(SLNB)中應用的可行性。[方法] 遵循無菌技術要求配制吲哚菁綠1 mL手術用試劑,進行皮膚消毒前注射,注射完成示蹤后行局部皮膚按摩,術中應用吲哚菁綠脈管成像儀系統技術顯示乳腺癌淋巴管走向,追蹤淋巴結轉移,最終確定手術范圍,如發現前哨淋巴結未轉移,不進行腋窩淋巴結清掃術,如有轉移可實行腋窩淋巴結清掃術。[結果]2014年7月—12月在我院中心手術室行乳腺癌前哨淋巴結活檢325例,腋窩淋巴結清掃169例。[結論]吲哚菁綠熒光脈管成像儀系統技術顯示乳腺癌淋巴管走向,追蹤淋巴結轉移,最終確定手術范圍,取得良好的手術效果。

關鍵詞:乳腺癌;吲哚菁綠;手術管理;前哨淋巴結活檢

乳腺癌的發生給女性健康和生命帶來極大危害,腋窩淋巴結清掃(ALND)一直是浸潤性乳腺癌處理的重要規范,但在手術中手術創傷大、手術時間長、難度大,造成與之相隨的淋巴管回流受阻、患肢水腫、疼痛、麻木、活動受限等并發癥,從而使病人生活質量降低。前哨淋巴結(SLN)是原發腫瘤引流區域淋巴結中的一個特殊淋巴結,是原發腫瘤發生淋巴結轉移所必經的一個淋巴結,前哨淋巴結的存在,說明原發腫瘤區域淋巴結的轉移是按照可以預測的順序經淋巴管首先轉移至前哨淋巴結,再進一步轉移至遠端淋巴結,如果前哨淋巴結無轉移,理論上原發腫瘤引流區域中其他淋巴結就不會發生腫瘤轉移。前哨淋巴結活檢(SLNB)是評估腋窩淋巴結狀態的可靠方法,也是乳腺癌的最重要的愈后因素之一[1]，可降低手術麻醉風險、提高手術效率、降低二次手術的風險和負擔[2]。2014年7月—2014年12月我院應用吲哚菁綠脈管成像儀系統追蹤淋巴結活轉移，現介紹如下。

1資料與方法

1.1臨床資料2014年7月—12月在我腫瘤醫院中心手術室行乳腺癌前哨淋巴結活檢325例,行腋窩淋巴結清掃169例。病人均為T1或T2原發浸潤癌;臨床查體未觸及明顯腫大的淋巴結者;未行放化療;病人同意行前哨淋巴結活檢。

1.2物品準備常規物品準備: 吲哚菁綠、脈管成像儀、手術器械及一次性手術用物。

1.3手術配合

1.3.1儀器擺放將儀器放置在病人的健側,主刀者的對側,便于醫師在手術中觀察顯示屏圖像。術中操作,有利于醫師迅速觀察淋巴管解剖走形,易于快速找到前哨淋巴結。

1.3.2手術體位全身麻醉后,斜仰臥位45°,患側墊一軟墊,抬高患側乳腺,充分暴露手術野,患側手臂自然外展,手臂下墊長方形軟墊,與患側乳腺同高位置,用繃帶固定,松緊適宜。頭部放置軟枕,保護頸椎部位,健側置一長軟墊,中單固定,防止身體滑動。

1.3.3消毒范圍前至對側鎖骨中線,后至腋后線,上過鎖骨及上臂,下過臍。

1.3.4配制吲哚菁綠及管理將試劑盒中的粉劑和10 mL注射用水混合搖勻,配制成10 mL原液;抽取0.2 mL原液加0.8 mL注射用水混合配制成1 mL手術用試劑。一定要用附帶的滅菌注射用水溶解吲哚菁綠,必須完全溶解才能使用。配制好的藥液為暗綠色,遇光和熱易變質,需遮光，盡量選擇陰涼處保存,專人管理(主管醫生)放置于專用藥物冰箱冷藏柜內,嚴格與其他藥物區分。一瓶藥液可同時多名病人使用,避免浪費,嚴格遵循無菌技術要求。已配制好的藥液有效期為4 h。

1.3.5脈管成像儀器準備接通電源,檢查儀器在備用狀態。

1.3.6注射時間及位置注射時間為麻醉后進行皮膚消毒前,注射在乳暈區的皮內組織并按摩,這時可以探測淋巴管顯影,約2 min后可到達前哨淋巴結區域,探頭用無菌保護套保護,備用。

1.3.7關閉手術無影燈,開啟熒光導航儀導航儀發出760 nm波長近紅外光激發吲哚菁綠反射出熒光,將信號傳遞至屏幕,有利于醫師在手術中觀察顯示屏圖像進行手術操作,觀察淋巴管熒光走形。

1.3.8標本收集、送檢及管理切開皮膚再次探測前哨淋巴結。至少切取3枚前哨淋巴結,才具有病理診斷意義。前哨淋巴結可以代表整個區域淋巴結的病理狀態。沿熒光走向追蹤確定第一個熒光淋巴結為前哨淋巴結1號,將其切除。繼續沿熒光走向追蹤確定第二個和第三個熒光淋巴結為前哨淋巴結2號和3號。切取時盡量不切斷淋巴管,密閉分別裝在標本袋內,由巡回護士、主管醫生共同嚴格核對簽字后送至病理科做快速病檢。如有轉移可實行腋窩淋巴結清掃術。

1.4結果2014年7月—12月在我院中心手術室行乳腺癌前哨淋巴結活檢325例,行腋窩淋巴結清掃術169例。

2討論

熒光顯影監測原理：吲哚菁綠在血漿中半衰期較短,且無毒性,并與血漿蛋白結合,是一理想示蹤劑[3]通過對注射部位按摩,可加快淋巴管對吲哚菁綠的吸收。吲哚菁綠在血液中穩定,激發光源激發波長760 nm,熒光試劑受激發產生熒光,波長820 nm~830 nm,通過熒光接收導航儀接收820 nm~830 nm熒光,處理后圖像反應在屏幕上并成像。光線管理:手術間燈光本身發出遠紅外光束,對熒光導航造成干擾使用熒光導航儀時必須在較暗環境中進行。因此,熒光導航儀使用時需關閉手術燈,關閉術者同側日常照明,保留病人同側日常1組照明燈光,并調整信號后可以清晰地看到解剖結構及熒光信號,避免導航儀屏幕反光干擾術者。同時避免反復切換燈光導致延長手術時間。在留取前哨淋巴結后可開啟2組日常照明。儀器管理：儀器專科、專組管理,每次使用登記完好情況,每周質檢1次,發現問題及時與廠家聯系。儀器使用或在靜止狀態時將固定裝置啟動,防止儀器在有外力碰撞后移動造成儀器損壞。探頭輕拿輕放,使用后乙醇小紗擦拭消毒,探頭光纖線無角度盤旋整理。藥液管理：藥物現配現用,藥液為暗綠色,易造成病人皮膚、術野及手術室地面污染。注射吲哚菁綠較多時易外溢造成手術皮膚污染,一旦外溢應立即用小紗輕拭,擦拭后立即更換手套。盡量避免過早地切斷淋巴管,否則易產生污染影響熒光探測效果。最近研究者發現，把吲哚菁綠用量減少50%同樣可發現熒光淋巴結，有望通過減少吲哚菁綠用量來避免污染手術野[4]。藥液配制時應在操作臺進行,動作精準，防止藥液外濺,造成地面污染。病人的管理:在注射吲哚菁綠藥液時,告知麻醉師嚴密監測生命體征,術前詢問病人是否有過敏史,包括碘藥物過敏。我院進行注射病人均未出現不良反應。

3小結

吲哚菁綠脈管成像儀系統優點：①吲哚菁綠導航儀實時可視,敏感;②通過導航儀極易區分淋巴管與淋巴組織;③前哨淋巴結切取更加快速、簡單、精確;④試劑易于獲取、便宜、安全，對人體和環境無害、無放射污染。使用吲哚菁綠脈管成像儀可以更好地了解前哨淋巴結解剖位置,提高乳腺癌的治療和預后判斷,提高生存率,給病人帶來極大益處,減少不必要手術創傷,延長生存期，提高生活質量[5]。

參考文獻：

[1]李光明,段有云.乳腺癌淋巴管密度的臨床意義[J].實用癌癥雜志,2010,25(3):265-267.

[2]張雅媛,周冬仙,丁雪青.美藍在乳癌前哨淋巴結定位活檢中的應用研究[J].當代醫學,2012,18(9):69-70.

[3]閆平釗，楊小北，崔賓，等.亞甲藍在乳腺癌前哨淋巴結活檢中的應用[J].陜西醫學雜志,2013,42(1)：80-82.

[4]中國抗癌協會乳腺癌專業委員會，中國抗癌協會.乳腺癌治療指南與規范(2011)版[J].中國癌癥雜志，2011,21(5):367-417.

[5]王緒麟,黃桂林,張劍權,等.美藍法在乳腺癌前哨淋巴結定位活檢的臨床意義[J].中國實用醫藥,2010,5(23)：120-121.

(本文編輯孫玉梅)

(收稿日期:2015-06-19;修回日期:2016-01-27)

中圖分類號：R473.73

文獻標識碼：B

doi:10.3969/j.issn.1009-6493.2016.10.037

文章編號：1009-6493(2016)04A-1267-02

作者簡介楊金梅,本科,單位：830011,新疆醫科大學附屬腫瘤醫院;崔莉青(通訊作者)、李雪單位：830011,新疆醫科大學附屬腫瘤醫院。