腰椎管狹窄癥影像分級的進展

周理，陳美雄，李義凱，袁仕國，

(1.海南省中醫院骨傷科，海南 海口 570203；2.南方醫科大學中醫藥學院中西醫結合外科教研室，廣東 廣州 510515)

腰椎管狹窄癥影像分級的進展

周理1，陳美雄1，李義凱2，袁仕國1，2

(1.海南省中醫院骨傷科，海南 海口 570203；2.南方醫科大學中醫藥學院中西醫結合外科教研室，廣東 廣州 510515)

腰椎管狹窄癥的影像學分級可對評估臨床病情、指導手術方案、方便溝通交流等提供極大的便利。本文對目前腰椎管狹窄癥的影像學分級研究進行綜述，并探討存在的問題及展望。

腰椎管狹窄癥；影像學；分級；評分

腰椎管狹窄癥是臨床極常見的腰椎疾病[1-2]，狹窄的程度由X線、CT、MRI等影像檢查確定，而MRI最常用也最重要[3]。臨床確定腰椎管狹窄癥的診斷必須實施影像學檢查，實施手術則更加依賴影像學上表現的狹窄部位、程度等，但臨床上評價腰椎管狹窄癥治療效果卻基本上沒有使用狹窄程度分級評分系統[4-5]，而腰椎管狹窄癥分級評分系統對準確的交流和評估療效是必須的[6]。雖然目前報道了一些腰椎管狹窄癥的分級評分系統，但仍沒有一種被廣泛接受的分級評分系統[3，7-10]。這可能是腰椎管狹窄癥影像分級系統研究不透徹、臨床醫生對分級系統不了解、一致性差、使用不方便等原因所致。基于此，本文對國內外腰椎管狹窄癥影像分級評分系統研究進展進行綜述，以期為臨床應用及相關研究提供參考等。

1 腰椎管狹窄癥的分型分類

1.1 腰椎管狹窄癥的解剖或/和病因分型 目前腰椎管狹窄癥的分型主要為按解剖或/和病因的分型。Dorwart根據解剖部位分為中央管狹窄、關節下管狹窄及椎間管狹窄[11]。Lee等[12]將其分為中央椎管狹窄和神經根管狹窄兩大類，神經根管狹窄又根據部位分為神經入口狹窄、中間區狹窄、神經出口狹窄。Arnodli等[13]按病因分為發育性和獲得性腰椎管狹窄二大類，發育性腰椎管狹窄又分為特發性、軟骨發育不全二類；獲得性腰椎管狹窄又分為六類：退變性、混合性、椎體滑脫、醫源性、創傷后、其他如Paget病等。1993年蘇州會議解剖部位加病因分類法：腰椎中央管狹窄和腰神經根通道狹窄，每型又分為原發性、繼發性、混合性[14]。

1.2 腰椎管狹窄癥的臨床分型 Hansraj等[15]于2001年提出以臨床為基礎的分型，將腰椎管狹窄分為典型腰椎管狹窄及復雜腰椎管狹窄，主要是為了指導臨床治療方案。但此分型太過粗略，客觀性不強，臨床實際應用受限。

1.3 常用分型 目前國內外使用最多的分型或分類還是按解剖部位的分類方法：中央型椎管狹窄、側方型(周圍型)狹窄、混合型椎管狹窄[16-19]。基于此，我們將腰椎管狹窄癥影像分級評分系統分為兩大類，即中央型腰椎管狹窄分級評分系統和周圍型(側方型/神經根型)腰椎管狹窄分級評分系統。

2 中央型腰椎管狹窄癥影像分級系統

2.1 基于蛛網膜下腔阻塞程度分級 2008年韓國中央大學Song等[20]定義了一種以最狹窄節段部位剩余蛛網膜下腔程度為狹窄程度的分級法，此形態學分型基于磁共振成像及磁共振造影的表現。1級：蛛網膜下腔阻塞0～50%；2級：蛛網膜下腔阻塞超過50%，但沒有完全阻塞；3級：蛛網膜下腔完全阻塞。此分級系統簡單，觀測者之間變異性小，但腰椎管狹窄癥基本上都有前后狹窄因素，此分級系統過于簡單，對手術治療方案意義指導不大。并且狹窄主要發生于下腰椎L4～5、L5/S1節段，而腰神經逐節段發出后硬膜內神經減少，而且腰椎管狹窄旁中央狹窄更常見，故此分級并不容易反映下腰椎節段狹窄的真正程度。

2.2 基于腦脊液與神經根的比例及神經根在硬膜內分布的不同形態分級 2010年瑞士洛桑大學Schizas等[19]報道了一種A～D分級的7級定性分級法，A級分為A1～A4等4個亞級。此分級系統基于患者仰臥位時T2軸位MRI片上腦脊液與神經根的比例及神經根在硬膜內分布的不同形態。A級：硬膜內腦脊液清晰，但分布不均一，A1級：神經根位于背側，且僅占不超過一半的硬膜面積；A2級：神經根位于背側，呈馬蹄形與硬膜接觸；A3級：神經根位于背側，占超過一半的硬膜面積；A4級：神經根位于中央，占大部分的硬膜面積。B級：神經根占據整個的硬膜面積，但神經根可分辨。C級：神經根不能分辨，腦脊液信號不可見，硬膜囊均勻一致的灰色信號，但硬膜后脂肪存在。D級：硬膜后脂肪消失。但此分級系統較復雜，觀測者之間的變異較大[18]，且沒有無狹窄的分級。

2.3 基于馬尾神經聚攏程度分級 2011年韓國首爾國立大學Lee等[18]提出了一種新的4級分級，并且于2013年進行了進一步的臨床驗證[21]。Lee分級系統基于T2軸位上馬尾神經的分離或聚攏程度[18]，0級：無狹窄，前方腦脊液無阻塞；1級：輕度狹窄，所有馬尾神經都是分離的；2級：中度狹窄，部分馬尾神經聚攏；3級：嚴重狹窄，沒有馬尾神經是分離的。此分級相對來說較簡潔，且觀察者之間結果變異小，評價腰椎管狹窄程度比較合適。但是這個分級也存在問題，如L5/S1節段不合適，因為大部分馬尾神經已經離開硬膜囊，僅少部分神經根在硬膜囊內[18]。此外此分級系統評價伴腰椎側彎的腰椎管狹窄癥患者可能不可靠，因為即便沒有腰椎管狹窄的腰椎側凸患者，其馬尾神經也發生較嚴重的聚攏。而退行性腰椎管狹窄癥常常伴隨椎體滑脫或側凸[22]。

3 周圍型(側方型)腰椎管狹窄癥分級系統

3.1 基于椎間孔硬膜外脂肪形態的分級 1998年Lee等[6]描述了4級分級系統。0級：無狹窄，正常椎間盤后外側正常，椎間孔硬膜外脂肪形態正常(橢圓形或倒梨形)；1級：輕微椎間孔狹窄，硬膜外脂肪變形，但殘存的脂肪仍完全包繞穿出的神經根；2級：顯著的椎間孔狹窄，神經根僅部分被硬膜外脂肪包繞；3級：嚴重的狹窄，硬膜外脂肪消失。但這個評分系統缺乏神經根形態特征的改變，也沒有經過臨床驗證。

3.2 基于神經根、硬膜囊、腦脊液受壓的分型 2003年Bartynski等[17]描述了一種MRI、傳統脊髓造影和CT脊髓造影評估的4級側隱窩狹窄分級系統。0級：側隱窩無狹窄，神經根無受壓；1級：側隱窩狹窄但神經根無受壓；2級：側隱窩(三角形或三葉草形)和神經根進一步受壓，神經根變寬或變扁平，神經根周圍仍存在腦脊液；3級，側隱窩內神經根嚴重受壓，側隱窩內腦脊液消失。這個分級系統強調神經根和硬膜囊的受壓和椎管側邊和側隱窩部分或完全的腦脊液消失[17]。

3.3 基于椎間孔狹窄方向的分型 2010年韓國國立大學Lee等[6]報道了一種基于矢狀面MRI的4級腰椎間孔狹窄分級系統。0級：無狹窄；1級：輕度狹窄，垂直或橫斷面兩個相對方向神經根周圍脂肪消失；2級：中度狹窄，垂直和橫斷面四個相對方向神經根周圍脂肪消失，但神經無形態改變；3級：嚴重狹窄，神經根萎縮或形態改變。此分級系統觀測者之間結果變異很小[6]。但此系統臨床仍需要進一步驗證。

4 問題及展望

評價腰椎管狹窄進行精確的椎管、硬膜、椎間孔直徑或面積的測量研究很多[18，22-25]，但這些測量評估方法存在一些問題：(1)測量費時、復雜、前后不一致[23]，這是這些分級系統未廣泛使用的原因之一[18]；(2)即便相同的直徑或面積，硬膜囊內神經根的數量隨腰椎節段等變化[18]；(3)測量數據隨種族、性別、年齡等不同而變異大[6]。目前雖然報道了一些腰椎管狹窄癥的分級評分系統，但仍沒有被廣泛接受的分級系統[3，7-9]。這些分級系統都基于MRI的表現，而且基本上均圍繞硬膜囊的受壓、腦脊液通暢程度、神經根改變等[6，17-21，24]。MRI在評價腰椎管狹窄癥時使用廣泛[25]。但國內外進行療效比較時，真正使用分級評分系統的基本上沒有。這可能是腰椎管狹窄癥分級系統研究不透徹、臨床醫生對分級系統不了解、使用不方便等原因所致。腰椎管狹窄癥缺乏有效、簡潔、準確的分級評分系統，臨床治療缺乏客觀分級評價對比。未來需要挑選、完善一些簡潔可靠的分級系統，緊密結合臨床癥狀等進行驗證研究，以方便交流、溝通等。

[1]陳付強,于洋,楊文榮,等.經皮椎間孔鏡技術治療老年退變性腰椎管狹窄癥的臨床研究[J].中國疼痛醫學雜志,2015(10):759-763.

[2]王振林,黃培培,焦海斌,等.應用Coflex系統治療腰椎管狹窄癥的中期療效觀察[J].中國骨與關節損傷雜志,2015(9):918-922.

[3]Sirvanci M,Bhatia M,Ganiyusufoglu KA,et al.Degenerative lumbar spinal stenosis:correlation with Oswestry Disability Index and MR imaging[J].Eur Spine J,2008,17(5):679-685.

[4]胡衛辰,凌樵,游鳳軍,等.MED選擇性減壓治療老年椎間盤突出合并腰椎管狹窄癥療效觀察[J].海南醫學,2014,25(6):883-885.

[5李德平,毛波,潘偉明,等.半椎板減壓聯合椎間植骨融合和單側椎弓根內固定治療腰椎管狹窄癥伴退變性Ⅰ度滑脫34例療效觀察[J].海南醫學,2014,24(18):2747-2749.

[6]Lee S,Lee J W,Yeom J S,et al.A practical MRI grading system for lumbar foraminal stenosis[J].AJR Am J Roentgenol,2010,194(4): 1095-1098.

[7]Hamanishi C,Matukura N,Fujita M,et al.Cross-sectional area of the stenotic lumbar dural tube measured from the transverse views of magnetic resonance imaging[J].J Spinal Disord,1994,7(5):388-393.

[8]Laurencin C T,Lipson S J,Senatus P,et al.The stenosis ratio:a new tool for the diagnosis of degenerative spinal stenosis[J].Int J Surg Investig,1999,1(2):127-131.

[9]Ogikubo O,Forsberg L,Hansson T.The relationship between the cross-sectional area of the cauda equina and the preoperative symptoms in central lumbar spinal stenosis[J].Spine,2007,32(13): 1423-1428,1429.

[10]Jauregui JJ,Banerjee S,Issa K,et al.Does co-existing lumbar spinal canal stenosis impair functional outcomes and activity levels after primary total hip arthroplasty?[J].The Journal of Arthroplasty,2015,30 (9):1569-1573.

[11]Dorwart RH,Vogler JR,Helms CA.Spinal stenosis[J].Radiol Clin NorthAm,1983,21(2):301-325.

[12]Lee CK,Rauschning W,Glenn W.Lateral lumbar spinal canal stenosis:classification,pathologic anatomy and surgical decompression [J].Spine,1988,13(3):313-320.

[13]Arnoldi CC,Brodsky AE,Cauchoix J,et al.Lumbar spinal stenosis and nerve root entrapment syndromes.Definition and classification [J].Clin Orthop Relat Res,1976,115:4-5.

[14]楊惠林,唐天駟.腰椎不穩與腰椎管狹窄專題研討會紀要[J].中華骨科雜志,1994,14(1):60-63.

[15]Hansraj KK,Cammisa FJ,O'Leary PF,et al.Decompressive surgery for typical lumbar spinal stenosis[J].Clin Orthop Relat Res,2001, 384:10-17.

[16]胡永成,邱貴興,費起禮.骨科疾病的分類與分型標準[M].北京:人民衛生出版社,2009:20-25.

[17]Bartynski WS,Lin L.Lumbar root compression in the lateral recess:MR imaging,conventional myelography,and CT myelography comparison with surgical confirmation[J].AJNR Am J Neuroradiol, 2003,24(3):348-360.

[18]Lee GY,Lee JW,Choi HS,et al.A new grading system of lumbar central canal stenosis on MRI:an easy and reliable method[J].Skeletal Radiol,2011,40(8):1033-1039.

[19]Schizas C,Theumann N,Burn A,et al.Qualitative grading of severity of lumbar spinal stenosis based on the morphology of the dural sac on magnetic resonance images[J].Spine,2010,35(21):1919-1924.

[20]Song KS,Jang EC,Jung HJ,et al.Observer variability in the evaluation of multiple lumbar stenosis by routine MR--myelography and MRI[J].J Spinal Disord Tech,2008,21(8):569-574.

[21]Park HJ,Kim SS,Lee YJ,et al.Clinical correlation of a new practical MRI method for assessing central lumbar spinal stenosis[J].Br J Radiol,2013,86(1025):20120180.

[22]Genevay S,Atlas SJ.Lumbar spinal stenosis[J].Best Pract Res Clin Rheumatol,2010,24(2):253-265.

[23]Lohman CM,Tallroth K,Kettunen JA,et al.Comparison of radiologic signs and clinical symptoms of spinal stenosis[J].Spine(Phila Pa 1976),2006,31(16):1834-1840.

[24]Speciale AC,Pietrobon R,Urban CW,et al.Observer variability in assessing lumbar spinal stenosis severity on magnetic resonance imaging and its relation to cross-sectional spinal canal area[J].Spine (Phila Pa 1976),2002,27(10):1082-1086.

[25]Lurie JD,Tosteson AN,Tosteson TD,et al.Reliability of readings of magnetic resonance imaging features of lumbar spinal stenosis[J]. Spine,2008,33(14):1605-1610.

R681.5

A

1003—6350（2016）15—2500—03

10.3969/j.issn.1003-6350.2016.15.030

2015-09-24)

袁仕國。E-mail：ysg0808@126.com