新生兒濕化高流量鼻導管通氣治療早產兒呼吸暫停的研究進展

高育健，廖亮榮，吳學科，劉文靜

(貴港市人民醫院新生兒科，廣西 貴港 537100)

新生兒濕化高流量鼻導管通氣治療早產兒呼吸暫停的研究進展

高育健，廖亮榮，吳學科，劉文靜

(貴港市人民醫院新生兒科，廣西 貴港 537100)

早產兒呼吸暫停在胎齡小于34周的早產兒中極為普遍，目前國內治療早產兒呼吸暫停除了甲基黃嘌呤類藥物外，鼻塞式持續氣道正壓通氣是治療早產兒呼吸暫停的主要方法，但它存在著一定的并發癥，國外正使用濕化高流量鼻導管通氣治療早產兒呼吸系統疾病，取得滿意療效。新生兒濕化高流量鼻導管通氣是一種新型的無創呼吸支持模式，與傳統的鼻塞式持續氣道正壓通氣相比，因其操作簡單，創傷性小，成本低，同時增加患兒的耐受性和舒適度，保證通氣的有效性而被廣泛應用于早產兒。隨著對濕化高流量鼻導管通氣的深入研究，本文就濕化高流量鼻導管通氣治療早產兒呼吸暫停的研究進展做一綜述。

新生兒；濕化高流鼻導管通氣；早產兒；呼吸暫停

目前國內外學者一致認為早產兒呼吸暫停(apnea of prematurity，AOP)主要由于早產兒呼吸系統和呼吸中樞發育不成熟引起，胎齡小于34周的極低出生體重兒更容易出現AOP。AOP會減少有效呼吸和腦血流量，如果反復發作的AOP不能及時有效治療，可引起耳聾、腦室周圍白質軟化、腦性癱瘓等神經系統后遺癥，甚至導致死亡。因此，出生后建立規律穩定的呼吸節律是許多早產兒需要解決的問題。目前國內已使用枸櫞酸咖啡因治療AOP，療效好，但價格昂貴，氨茶堿療效欠佳，鼻塞式持續氣道正壓(nasal continuous positive airway pressure，nCPAP)被認為是目前治療AOP最安全有效的方法，但其存在一定的并發癥，容易引起鼻損傷、鼻塞脫落、腹脹等。近年來國外開始使用濕化高流量鼻導管通氣(humidified high flow nasal cannula，HHFNC)治療早產兒呼吸系統疾病，取得滿意療效，與傳統的nCPAP比較，HHFNC操作簡單，創傷性小，成本低，能增加患兒的耐受性和舒適度，保證通氣的有效性而被廣泛應用于早產兒。根據國外調查表明[1]，美國有77%醫院，澳大利亞和新西蘭有63%的醫院在使用HHFNC，但在國內的新生兒重癥監護病房(neonatal intensive care unit，NICU)中HHFNC使用不多。現對HHFNC應用于AOP的研究進展綜述如下：

1 HHFNC的概念、特點和所需設備

HHFNC通過鼻導管(細小的錐形導管，常常短于1 cm)將加熱到接近人體溫度、100%濕化的醫用高流量混合氣體輸送給患兒[2]，在吸氣相，患兒只會吸入經濕化、加熱的氧濃度恒定的理想氣體，而不會吸入室內空氣；在呼氣相，儲存于鼻腔部的新鮮氣體可以沖刷殘留于鼻腔、口腔以及咽部解剖無效腔內的CO2，至少可以幫助患兒完成了11%～13%的呼吸功[3]。HHFNC的特點包括：①能夠提供不同氧濃度的氣體，并且氧濃度不受患兒呼吸模式的影響；②氣流完全由系統供應，可根據患兒的需要調整氣體的濕度和溫度。整套HHFNC設備包括：1個有效溫暖、濕潤呼吸氣體的濕化器；1套有效維持溫度和濕度的呼吸回路；1個可以對氣體流量產生的壓力進行有效控制的裝置；1個連接供氣回路的帶轉接器的鼻導管。目前市場上有Vapotherm2000i和Fisher＆Paykel公司生產的兩種設備供選擇，臨床上應用Fisher＆Paykel公司生產的嬰兒OptiflowTM系統較多。

2 HHFNC的應用原理

HHFNC起源于經鼻導管氧療，是通過無需密封的特制鼻導管直接經鼻輸入高流量加溫加濕的混合氧氣，可產生類似于nCPAP的氣道正壓，其鼻導管流量為2～8 L/min[4]。Saslow等[5]研究發現，當HHFNC流量達到5 L/min時，其產生的正壓與nCPAP設定在6 cm H2O時產生的壓力相同，兩者對減少早產兒呼吸做功和改善肺順應性的作用相當。HHFNC的裝置較nCPAP輕便，但HHFNC產生的壓力與nCPAP接近[6-7]。HHFNC可能的機制如下：①HHFNC提供的氣體流速超過早產兒自身呼吸所產生的氣體流速，因此，在每分通氣量相同的情況下，增加肺泡通氣量所占比例(每分通氣量=肺泡通氣量+解剖無效腔氣量×呼吸頻率)，提高了肺換氣效率[8]。②鼻咽部與氣體、氣體內部之間的摩擦會對氣流產生明顯的阻力，HHFNC通過給予氣體流速較高，鼻咽部在吸氣時不需擴張，從而降低吸氣阻力，避免了克服該阻力所需的呼吸功[8]。③加溫濕化的氣體可升高肺的順應性，提高氣道的傳導性和防御功能，減少氣體阻力，減緩機體熱量的耗散。④鼻氣道暖化吸入氣體至體溫(37℃)，濕化吸入氣體至100%相對濕度是呼吸道正常的生理功能之一，需要消耗相應的能量。HHFNC系統可替代了鼻黏膜所做的代謝功，降低了所需的熱量消耗。⑤HHFNC可為新生兒提供氧氣，改善氧合，也可產生氣道正壓，防止肺不張，促進肺復張。

3 HHFNC在AOP的應用

3.1 療效 由于所選患兒呼吸暫停嚴重程度、所用流量、體重、研究方法和觀察指標等因素的不同，導致HHFNC治療AOP的療效存在差異。目前大部分研究表明HHFNC在治療AOP中已取得良好效果，杜嵐嵐等[9]選取診斷為AOP的極低出生體重兒60例，隨機分為觀察組和對照組各30例，觀察組在常規氨茶堿治療基礎上采用HHFNC，對照組僅采用氨茶堿治療。結果顯示，與對照組比較，觀察組總用氧時間和無創通氣時間縮短[(12.8±4.9)d vs(19.2±7.0)d、(8.2±2.9)d vs(14.6±3.1)d]，嚴重呼吸暫停發生率和因嚴重呼吸暫停需重新輔助機械通氣的比例降低[7/30(23.3%)vs 13/30(43.4%)、10/30(33.3%)vs 17/30(56.7%)，差異均有顯著統計學意義(P＜0.01)。結果還顯示HHFNC提供的混合氧氣在輸出時已按需要的濃度進行稀釋，吸入氧濃度不隨患兒呼吸狀態改變，氧濃度可控，不增加早產兒視網膜病和支氣管肺發育不良的發生。該研究證實HHFNC聯合氨茶堿比單純氨茶堿治療極低出生體重早產兒呼吸暫停療效更好。李曉慶[10]將收集到的60例AOP患兒隨機分為觀察組和對照組各30例，觀察組采取咖啡因聯合HHFNC治療，對照組采取nCPAP治療，結果發現觀察組70%的患兒在72 h內未再出現AOP，而對照組即只有43.3%，觀察組治療效果明顯優于對照組，研究證實咖啡因聯合HHFNC比nCPAP治療AOP更有效，且不良反應小，值得臨床推廣應用。蔡燕等[11]選取82例發生嚴重呼吸暫停的早產兒為研究對象，隨機分為HHFNC組和nCPAP組，結果發現HHFNC組治療總有效率、無創通氣時間、有創通氣例數、氧交換指標、總用氧時間與nCPAP組相近，差異無統計學意義(P＞0.05)，該研究表明兩者治療AOP作用相當。而黃碧茵等[12]比較了HHFNC和nCPAP治療AOP的效果，認為nCPAP較HHFNC有效，結果的不同可能與該研究患兒選擇不同、流量低(1.5～2 L/min)和沒有特制鼻導管(由成人中號鼻導管改良)有關，尤其未對氣體進行充分加溫和濕化，不能產生足夠的氣道正壓，無法改善患兒的通氣與換氣功能。目前關于HHFNC治療AOP的臨床研究多為小樣本的回顧性或觀察性研究，缺乏對遠期的療效及不良反應進行隨訪，尚需要進行更多的大樣本、多中心的隨機對照研究，進一步明確HHFNC治療AOP的療效。

3.2 優點

3.2.1 減少鼻損傷 nCPAP是通過保證呼吸回路的密閉性來提供一定的氣道持續正壓，其厚重的裝置所產生的壓力可使早產兒局部組織壞死，容易引起患兒鼻翼受壓、鼻周組織受損，導致鼻黏膜瘀血、水腫等不良反應發生，鼻塞會刺激鼻孔使鼻腔內分泌物增多，引起鼻腔和全身性感染發生率增高。de Winter等[13]研究也證實了nCPAP裝置容易造成患兒鼻塞位置表皮脫落和鼻中隔損傷，而且護理困難，患者依從性差。而HHFNC所使用的鼻導管材質輕，尤為潤滑，能支持不同的護理姿勢，鼻塞柔軟，易彎曲，符合鼻孔解剖學特點的形狀，有多種型號的鼻塞可供選擇，能直接將適合患兒雙側鼻孔大小的鼻塞放置鼻腔，避免對患兒鼻中隔造成的明顯壓迫。HHFNC還可避免水分流失、氣道變冷和分泌物聚積，同時可減少或避免對患兒鼻部的刺激，避免鼻中隔組織壞死。蒲偉叢等[14]研究發現，與nCPAP組相比，HHFNC組患兒鼻損傷[2.6%(1/39)vs 19.5%(8/41)]、頭部塑形發生率[1.0%(0/39)vs 29.3% (12/41)]均低于nCPAP組(P＜0.05)，證實HHFNC能有效避免頭部變形和鼻損傷。杜嵐嵐等[9]研究中也發現，與對照組比較，觀察組鼻損傷發生率減少[1/30 (3.3%)vs 9/30(30%)]，差異均有顯著統計學意義(P＜0.01)，證實鼻損傷發生率低于對照組。

3.2.2 減少喂養的影響 由于nCPAP可抑制胃腸蠕動，使胃腸脹氣，且氣道正壓可將氣體壓向胃內，導致腹脹，腹脹會引起患兒膈肌上升，降低肺容量，自主呼吸加快，使患兒開奶時間及達到全腸內喂養的時間延后。眾多研究表明使用HHFNC的患兒能有效減少腹脹發生，蒲偉叢等[14]研究發現，與nCPAP組相比，HHFNC組患兒腹脹[7.7%(3/39)vs 24.4%(10/41)]發生率明顯低于nCPAP組，且HHFNC組患兒開奶日齡提前，達到足量經口喂養時間縮短。李曉慶[10]研究表明，與對照組相比，觀察組患兒腹脹[13.3%(4/30)vs 36.6% (11/30)]發生率明顯低于對照組。劉翠青等[15]研究也發現，HHHFNC組只有10.00%的患兒出現腹脹，對照組有33.33%的患兒出現腹脹，證實NCPAP組發生腹脹的比例明顯高于HHHFNC組。不發生腹脹的患兒可較早開奶和達到全腸內喂養，早期喂養更有利于體重的增長，有利于減少早產兒生長發育遲緩，減少神經預后不良及成年慢性疾病發生。部分研究也表明HHFNC不增加壞死性小腸結腸炎和喂養不耐受的發生。

3.2.3 減少患兒的痛苦 HHFNC對早產兒會引起弱小的疼痛反應，Osman等[16]的研究對60例應用HHFNC的早產兒進行疼痛評估，隨機分為nCPAP組37例和HHFNC組23例，應用PIPP(Premature infant pain profile，PIPP)評估疼痛反應、哭鬧發生頻率及唾液皮質醇濃度，結果發現nCPAP組PIPP分數明顯高于HHFNC組(P＜0.01)，HHFNC組中無一例發生重度疼痛(PIPP分數＞12分)，而nCPAP組有5例，占13.5%，與HHFNC組相比，nCPAP組唾液皮質醇濃度明顯升高(P＜0.01)，HHFNC組患兒哭鬧發生率明顯低于nCPAP組(P＜0.001)。李曉慶[10]的研究也發現HHFNC在治療早產兒呼吸暫停時能減輕患兒痛苦。

4 HHFNC在治療早產兒呼吸暫停中存在的問題

4.1 氣道壓不穩定 HHFNC可產生一定的氣道正壓，但氣道壓可能與以下因素有關：①早產兒的體質量，HHFNC產生的氣道壓與早產兒的體重呈負相關性，即體質量越大，相同流速下，產生的氣道壓越小。Manley等[17]研究證明氣道持續擴張壓隨氣體流速的增加而增加，隨早產兒的體質量增加而下降，隨鼻導管周圍的漏氣量而改變。②氣體流量，HHFNC形成的氣道壓與氣體流量呈正相關系，即氣體流量越大，產生的氣道壓越大。Spence等[18]研究發現，HHFNC氣體流速分別在1 L/min、2 L/min、3 L/min、4 L/min、5 L/min時產生的平均咽內壓力分別為(1.7±0.3)cmH2O (1 cmH2O=0.098 kPa)、(1.7±0.2)cmH2O、(2.6±0.3)cmH2O、(3.8±0.4)cmH2O與(4.8±0.5)cmH2O，表明當流量增加時氣道壓力呈線性增加。③鼻導管外徑及患兒是否張口，鼻導管與鼻孔之間留有縫隙，當縫隙過小，氣體經鼻孔周圍泄漏氣體極少，更多氣體進入肺內，產生氣道正壓過大，引起肺過度膨脹，當縫隙過大或患兒張口，則漏氣過多，不能產生足夠的氣道正壓[19]。由于HHFNC所需設備簡單，僅需要調節通氣流量和氧濃度，其系統中沒有類似于nCPAP系統的壓力限制閥，不能對其產生的氣道壓進行實時監測和調節，導致氣道壓容易變化。因此，在應用HHFNC治療AOP時，應考慮早產兒的體重、流量調節范圍、鼻導管外徑及患兒是否張口，避免產生氣道壓力過大影響早產兒的肺功能，如支氣管肺發育不良、氣胸等。

4.2 醫源性感染 HHFNC氣體加熱溫度設置在接近體溫37℃，如溫度過高，會導致管道內產生過多的冷凝水，吸入氣道增加感染機會。2005年由美國馬里蘭州疾病預防控制中心和費城兒童醫院聯合評估新二氧化氯對VT系統(一種HHFNC裝置)的消毒功效中發現，在費城兒童醫院VT系統的蒸汽冷凝水和濾芯中發現有青枯菌污染生長，這是HHFNC首次在早產兒應用中發現的嚴重并發癥[20]。Shoemaker等[21]在評估HHFNC對早產兒的呼吸支持安全有效性的研究中發現，HHFNC組患兒的革蘭氏陰性菌的感染發病率大于nCPAP。

5 展望

HHFNC是一種新型的無創呼吸支持模式，在治療AOP中，現有大多數研究顯示其對早產兒是安全的，不會引起嚴重的不良反應，但其作用機制、安全性和療效仍需要進一步證實。目前仍缺乏循證醫學證據證明HHFNC對新生兒的潛在危害性，尚有待積累，應盡快明確HHFNC治療AOP的規范或臨床指南，使之能更好地應用于臨床。

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R722.12

A

1003—6350（2016）15—2497—03

10.3969/j.issn.1003-6350.2016.15.029

2015-12-08)

廣西貴港市人民醫院自助項目（編號:貴科攻1408028）

高育健。E-mail：99402616@qq.com