2例顱內動脈瘤介入栓塞術后康復期并發顱內出血的搶救與護理

蘇　紅　鮮繼淑

400038　重慶市　重慶第三軍醫大學西南醫院神經外科

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2例顱內動脈瘤介入栓塞術后康復期并發顱內出血的搶救與護理

蘇紅鮮繼淑

400038重慶市重慶第三軍醫大學西南醫院神經外科

在腦血管意外中，顱內動脈瘤的發病率僅次于腦血栓和高血壓腦出血。近年來，隨著介入技術的發展和進步，血管內栓塞術已成為顱內動脈瘤治療的主要手段。血管內栓塞術具有微創性、損傷小、恢復快等特點[1]，已被廣大動脈瘤患者作為首選的治療方法。介入微創手術雖然相對開顱手術較安全，但疾病的復雜性、手術的操作、抗凝劑的大劑量使用、患者自身等因素也可導致介入術中及術后出現顱內出血、腦血管痙攣等嚴重并發癥。文獻報道[2-4]，在不考慮動脈瘤破裂誘因的情況下,介入栓塞術后, 年平均破裂再出血的概率為0.9%，但少有報道動脈瘤栓塞術后康復期發生非動脈瘤部位出血的文獻。我科曾出現2例患者行顱內動脈瘤栓塞治療1周多后均出現了其他部位的顱內出血，經積極搶救治療與護理，1例患者康復出院，1例患者病情穩定好轉出院，現將護理方法報道如下。

1病例介紹

病例1：患者，女，61歲，主因無誘因突發頭痛伴反復嘔吐3 d，既往高血壓史7年，收縮壓最高200 mmHg，未進行正規高血壓治療，外院CT示“蛛網膜下腔出血”，于2015年2月28日收入院，入院時患者意識清楚，精神差，雙側瞳孔等大等圓，直徑約3 mm，對光反射靈敏，體溫36.4 ℃，脈搏94 次/min，呼吸20 次/min，血壓168/82 mmHg，四肢肌力正常。入院后我院CTA提示前交通動脈瘤，完善術前檢查，控制收縮壓在130～140 mmHg后，于3月2日在全麻下行腦血管造影術+介入栓塞術，術中順利，術后重點給予抗血管痙攣、神經營養、清除自由基、預防癲癇等治療，口服拜阿司匹林100 mg，波立維75 mg，1次/日，預防術后血栓形成。3月3日復查CT提示無顱內出血及腦梗死，患者術后意識清楚，精神好，雙側瞳孔等大等圓，直徑約3 mm，對光反射靈敏，體溫37.4 ℃，脈搏82次/min，呼吸20次/min，血壓147/90 mmHg，主訴偶感輕微頭痛。3月10日16∶00患者訴頭痛加劇，嘔吐胃內容物。查體：意識清楚，雙側瞳孔等大等圓，直徑約2 mm，對光反射靈敏，體溫36 ℃，脈搏120次/min，呼吸25次/min，血壓165/88 mmHg，護士一邊進行清理呼吸道、高流量吸氧，建立靜脈輸液通道脫水降壓，一邊通知陪檢人員和經管醫師，16∶20急診CT檢查提示右側顳枕葉出血，量約30 ml，17∶00在全麻下行右側顳枕葉血腫清除+去骨瓣減壓術，術后經抗感染、控制血壓、脫水降顱內壓、預防消化道出血、預防癲癇、營養神經、早期康復等治療后患者恢復良好，于4月19日出院，出院時意識清楚，能正確回答問題，左側肢體肌力Ⅲ級，右側肢體肌力Ⅴ級。

病例2：患者，女，51歲，因突發頭痛22 d，2月28日MRI示右側頸內動脈床突上段巨大動脈瘤，于2015年3月16日入院，入院時意識清楚，雙側瞳孔等大等圓，直徑約2 mm，對光反射靈敏，體溫36.6 ℃，脈搏93次/min，呼吸20 次/min，血壓132/81 mmHg，四肢肌力正常，四肢活動好。否認高血壓史。完善相關術前檢查后于3月23日在全麻下行右側頸內動脈床突上段巨大動脈瘤介入栓塞術，術中順利，術后給予抗血管痙攣、營養神經、清除自由基、預防癲癇等治療，口服拜阿司匹林100mg ，波立維75mg，1次/日，預防術后血栓形成。術后患者意識清楚，能正確回答問題，無肢體偏癱發生，恢復較好，擬于4月3日出院，4月2日23∶30患者突然出現全身大汗淋漓，鼾聲呼吸，不能回答問題，不按吩咐動作。脈搏105次/min，呼吸26次/min，血壓165/85 mmHg，雙側瞳孔4 mm，右側肢體無自主活動，左側肢體刺激后可活動，小便失禁，護士立即進行暢通氣道(吸氧，口咽通氣管)、建立輸液通道脫水降壓、留置導尿等處理，同時通知陪檢人員和值班醫師，23∶45急診CT示左側枕頂葉巨大血腫，出血量約40 ml，檢查返回途中患者出現呼之無反應，雙側瞳孔不等大，直接送至手術室，4月3日1∶00急診在全麻下行顱內血腫清除及去骨瓣減壓術，術后給予抗感染、控制血壓、脫水降顱內壓、預防消化道出血、預防癲癇及營養神經、早期康復等治療，患者生命體征穩定，病情好轉，于4月25日家屬因經費原因自動要求出院。

2護理

2.1急救護理

2.1.1密切觀察病情變化，準確進行判斷顱內動脈瘤介入栓塞圍手術期間嚴重的并發癥是顱內出血、腦血管痙攣、腦血栓形成、腦過度灌注綜合征等。圍手術期間應嚴密觀察患者意識、生命體征、肢體活動、穿刺肢體足背動脈搏動、患者主訴等病情變化。重點控制好患者血壓，控制性低血壓是介入神經血管內治療術后常用的一種治療方法，對于顱內高血流病變栓塞術后應有效地控制性降壓，可預防腦過度灌注綜合征及術后腦出血的發生，一般將血壓控制在術前血壓水平的80%左右，維持24～48 h后逐漸恢復到術前正常血壓水平[5]。術后進行抗凝治療的患者，更應嚴密觀察有無出血先兆的發生，每天檢測出凝血時間、凝血酶時間等。顱內出血是抗凝及抗血小板藥物治療過程中常見的并發癥。有報道提示[6],口服抗凝劑引起早期顱內出血的發生率較高,其中門診患者在抗凝劑治療的第1個月內大出血發生率為3.0% 。口服抗凝劑誘發出血的主要決定因素有抗凝作用的強度、潛在的患者特征、抗凝劑的使用時間等。本組2例患者在術后1周內出現非動脈瘤部位的顱內出血，分析原因可能與患者術后口服使用抗凝藥物拜阿司匹林、波立維，術中使用抗凝藥物低分子肝素鈉注射液，及自身血管條件差等因素有關。本案例提示我們無論患者在圍手術期、康復期均應嚴密觀察病情變化，若康復期患者出現突發的劇烈頭痛、嘔吐或意識障礙、肢體運動障礙、血壓升高等現象應高度警惕顱內出血的發生，準確的判斷往往會給搶救治療贏得寶貴時間，并能很大程度上降低致死、致殘率，本組2例患者分別在介入栓塞術后第8天和第10天突然出現劇烈頭痛、意識障礙、頻繁嘔吐、血壓升高等顱內壓增高癥狀，護士及時發現病情變化后高度懷疑顱內出血的可能，在一邊急救處理的同時，一邊同時通知陪檢人員及醫師，為爭分奪秒的手術贏得了時間，提高了患者術后生存質量。

2.1.2保持“三通”，確保搶救成功率搶救危重患者時，應首先做到“三通”。即：氣道通暢、輸液通暢、尿管通暢。本組病例病情變化時，患者出現了劇烈頭痛、嘔吐、意識障礙、小便失禁等臨床癥狀，護士立即判斷出這是顱內壓增高的表現，首先迅速建立靜脈通道，快速輸入甘露醇降低顱內壓，同時給予持續高流量氧氣吸入，防止腦組織缺氧，患者出現嘔吐時將頭部偏向一側，及時清理口腔內分泌物，保持了呼吸道通暢，極大地提高了患者搶救成功率。在多人參與搶救的情況下，在一邊保持氣道通暢、建立輸液通道的同時，應同時進行留置導尿，保持尿道的通暢，以利于病情的觀察與搶救治療。

2.2術后早期康復，提高生存質量術后在積極進行抗感染、控制血壓、脫水降顱內壓、預防消化道出血、預防癲癇、神經營養及嚴密病情觀察等治療與護理外，昏迷患者、肢體有偏癱者應早期進行床旁康復治療，以預防深靜脈血栓，盡早恢復肢體功能，降低殘廢發生率與殘疾程度。

2.3加強心理護理，增強康復信心再次手術患者及家屬容易出現焦慮、恐懼、情緒不穩定等不良情緒，護士應積極給予疏導，根據患者及家屬的文化層次，用通俗易懂的語言主動為患者及家屬介紹栓塞術后并發出血搶救成功病例，消除緊張、恐懼心理，取得理解和配合。如患者在監護室時讓家屬利用探視時間與患者進行有效溝通，讓家庭成員多關心患者，使其樹立戰勝疾病的信心。對患者每天康復所取得的進步說些鼓勵語言，增進彼此之間信任感，拉近護患關系，以取得理解和配合，達到預期效果。

3小結

顱內動脈瘤介入栓塞術后康復期并發非動脈瘤部位出血發生率較低，容易被醫務人員所忽視。動脈瘤患者大多有高血壓病史，動脈管壁硬化導致血管脆性增加，部分栓塞術后患者口服抗凝藥物等原因導致康復期可能出現非動脈瘤破裂的顱內出血并發癥。因此，在栓塞術后康復期的動脈瘤患者仍需加強病情觀察，口服抗凝藥物的患者應警惕出血發生的先兆，定期檢測出凝血時間，凝血酶時間，行血小板彈力圖檢測，結合患者情況評估顱內出血的風險，一旦發現病情變化，應準確判斷，迅速進行搶救，保持靜脈輸液通道暢通，氣道暢通，盡早進行手術，術后加強圍手術期的治療與護理，早期康復治療，確保搶救成功與搶救質量。

參考文獻

[1]芮霞.彈簧圈介入栓塞治療顱內動脈瘤的護理體會[J].基礎醫學論壇，2013，17(12):1583-1584.

[2]Dong Joon Kim,Byung Moon Kim,Keun Young Park,et al.Coil embolization of overwide and undertall small intracranial aneurysms with double microcatheter technique[J].Acta Neurochirurgica,2014,156(5):839-846.

[3]Young Dae Cho,Hyun-Seung Kang,Jeong Eun Kim,et al.Modified protection using far proximal portion of self-expandable closed-cell stents for embolization of wide-necked intracranial aneurysms[J].Neuroradiology,2014,56(10):851-857.

[4]Young Dae Cho,Chul-Ho Sohn,Hyun-Seung Kang,et al.Coil embolization of intracranial saccular aneurysms using the Low-profile Visualized Intraluminal Support (LVISTM) device[J].Neuroradiology,2014,56(7):543-551.

[5]張紅梅.彈簧圈介入栓塞術治療顱內動脈瘤患者的全麻護理[J].中國實用護理雜志，2013,29(30)：21-22.

[6]侯小艷，周聰慧，李莉華.微彈簧圈血管內栓塞治療顱內動脈瘤的護理[J].中國實用醫藥，2013，8(24):221-222.

(本文編輯崔蘭英)

(收稿日期：2015-07-24)

doi:10.3969/j.issn.1672-9676.2016.07.078

蘇紅：女，本科，護師