ICU護理人員對終末期患者實施放棄治療后的情感體驗

賈　平　閔麗華　楊　琴

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ICU護理人員對終末期患者實施放棄治療后的情感體驗

賈平閔麗華楊琴

目的:了解ICU護理人員對終末期患者實施放棄治療措施后的情感體驗。方法:以質性研究的現象學方法為指導，對成都市3所醫院ICU的17名護理人員進行訪談，將收集的資料進行分析及處理。結果:共提煉出認知體驗、情感體驗2個主題。結論:管理者應制定終末期患者放棄治療可操作性規程，定期對護理人員進行心理輔導，減輕護理人員負罪感和心理壓力。

ICU；放棄治療；情感體驗

放棄治療是指醫師根據患者、家屬的決定,或醫師及醫學認定機構的科學診斷,對身患絕癥、沒有治療意義的瀕死患者終止維持其生命的醫療措施,任其自行死亡。放棄治療的主要患者為:(1)晚期癌癥患者。(2)腦死亡、深度昏迷且無恢復可能性患者。(3)多臟器功能衰竭且無恢復可能性的患者。(4)特重度燒傷患者。(5)具有嚴重缺陷的新生兒[1]。目前，國內沒有實施放棄治療的相關法律法規，護理人員實施措施后情感問題突出,表現為焦慮、恐懼甚至抑郁，嚴重影響護理人員身心健康。本調查通過訪談，了解ICU護理人員對終末期患者實施放棄治療措施后的情感體驗，為干預措施提供指導，緩解ICU護理人員壓力，現總結報道如下。

1　對象與方法

1.1對象采用目的抽樣方法，于2015年1～6月選取成都市3所三甲醫院綜合ICU的護士進行訪談。納入標準：(1)注冊護士。(2)有2年以上ICU工作經驗，且最近半年內實施過放棄治療措施。(3)愿意參加本調查。(4)能用普通話清晰表達自己的觀點情感。排除標準：(1)沒有實施過放棄治療措施的護理人員。(2)調查期間非在崗及進修人員。以資料飽和原則確定納入樣本量，最終共訪談護士17名，其中男2名，女15名。年齡27～39歲，中位數年齡31歲。婚姻狀況：已婚14名，未婚3名。

1.2方法

1.2.1資料收集方法本調查通過查閱文獻和專家函詢，訪談圍繞以下4個問題展開：(1)ICU護理人員對終末期患者常實施哪些放棄治療措施，有沒有讓你覺得為難的措施。(2)請您談談在ICU實施放棄治療措施后的感受和體會。(3)你對實施放棄治療相關措施有何建議。訪談前與訪談對象溝通，建立良好的信賴關系，并承若信息保密，講解調查目的、調查過程及意義。遵循自愿原則，在調查過程中受訪者有權隨時退出。簽署知情同意書。正式訪談在自然環境中進行，得到訪談對象許可后全程錄音，訪談時間20～30 min。訪談過程中研究者認真傾聽，做好筆錄。每份筆錄在訪談后盡快轉錄整理成文字，兩人核對。根據Colaizzi 7步法分析法分析資料。

1.2.2質量控制方法選取有代表性的訪談對象，盡量使不同特征的調查對象均勻分布。每位訪談者訪談1～2次，每次20～30 min。第2次訪談反饋上一次內容，澄清一些不明白的問題，保證信息全面正確。

2　結　果

2.1認知體驗多數護理人員認可放棄治療這一主張，認為終末期患者已經沒有治療意義，放棄治療可以節約醫療資源，減輕患者家屬的經濟負責，利國利民。如果沒有相關法律法規保護，他們不愿意實施放棄治療的措施，特別是一些致命的措施，例如1例無自主呼吸的患者，護理人員一旦斷開患者與呼吸機的連接，患者會立刻發生心跳呼吸停止。大多數公民認為，為實施放棄治療措施，如斷開呼吸機與患者的連接、放棄心肺復蘇、停止ECMO運轉、停用腎上腺素藥物等是不人道的，護理人員害怕承擔輿論的譴責。護理人員實施放棄治療措施是因家屬簽署了同意書，醫師下達了醫囑，他們被迫執行。

2.2情感體驗

2.2.1負罪感情感是人對客觀事物是否滿足自己的需要而產生的態度體驗。多數護理人員認為自己實施放棄治療措施后有一種負罪感，認為是自己的行為導致患者生命消逝，感覺自己好像在犯罪，自責和內疚。普通百姓認為放棄治療是不人道的做法。案例A：3個月前1例肺纖維化患者放棄治療，當時患者靠體外膜肺(ECMO)維持生命，患者意識完全清醒，簽署放棄治療同意書后醫師下醫囑讓我撤機，停止ECMO運轉。剛一撤機，患者心跳呼吸很快就停止了。一個鮮活的生命就在我面前消逝了，我好難受。在我心里已經留下了陰影，腦海里時常出現患者的面容，好像她還在向我微笑，好害怕患者責備我，真的受不了這種情況……

2.2.2壓力在實施放棄治療措施前，大多護理人員都焦慮、恐懼，都想躲避不愿意實施相關放棄治療的措施。案例E：有些意識清醒的患者能表達意愿，疾病的確無法治愈，只能靠儀器和藥物維持生命。但患者本人不愿意放棄治療，而家屬因醫療費用選擇放棄治療，這種情況讓我們好為難。案例F：雖然患方家屬簽署了放棄治療同意書，但一旦患者停止了心跳呼吸的時候，家屬同樣悲痛欲絕，那樣的場景會給我很大壓力。案例D:我遇到過特例，患者子女對放棄治療意見不統一，隱瞞患者還有子女在外地的情況，只是部分子女簽署了放棄治療同意書，我們實施放棄治療患者死亡后，另外沒簽字的家屬一直糾纏我們……

2.2.3同情無奈部分患者還有治療希望，只是經濟原因放棄治療。案例K：明明還有希望，家屬沒錢，活生生停止一切治療后死亡，這讓我心里堵得慌。

2.3影響護理人員實施放棄治療措施情感體驗的因素

2.3.1文化背景中國根深蒂固的文化及醫療團隊面臨的法律倫理困境，影響著臨終患者的醫療決策[2]。百善孝為先，放棄治療易被冠上不孝之名。統觀念認為醫師的天職是救死扶傷、治病救人,醫師不愿主動提出放棄治療的建議。因此,現有放棄治療的患者大部分為遵循患者或家屬的意愿而選擇[3]。部分公民認為，放棄治療是不道德、不人道的行為，無形中給護理人員增添了壓力。

2.3.2政策法規不完善憲法45條規定：公民在年老、疾病或喪失勞動能力的情況下，有從國家或社會獲得物質幫助的權利。民法98條規定：公民享有生命健康權。醫師法3條：醫師應當發揚人道主義精神，旅行防治疾病、救死扶傷、保護人民健康的神圣職責。醫療機構管理條例31條：醫療機構對危重患者應當積極搶救，對限于設備和技術不能救治的患者，應當及時轉診。ICU放棄治療相關立法的滯后，患者及其親屬的權利、醫療機構及其護理人員的權利和義務等并沒有得到明確的規定，這都不利于ICU放棄治療的合法化和有序化進行[3]。

3　應對措施

3.1采取靈活的方法實施放棄治療措施當患方家屬簽署放棄治療同意書后，應實施人性化措施。一定不能增加患者痛苦，將疼痛降到最低。選擇合適機會，盡量順其然達到目的，減輕護理人員及家屬的負性情緒。比如，患者需停用呼吸機時，不必立刻斷開連接，將各參數逐漸降低，醫師查房檢查自主呼吸時就不用再連接；清醒患者實施放棄治療前應充分鎮痛鎮靜等等。

3.2定期對ICU護理人員進行心理疏導積極心理疏導，組建專業的心理團隊，進行專業的心理輔導。

3.3制定ICU終末期放棄治療患者可操作性的規程許多西方國家已經制定有ICU終末期患者放棄治療的可操作性規程，在美國及歐洲各國,ICU晚期患者選擇限制性生命支持治療已成為常規[4]。目前我國沒有放棄治療的相關規定,更未制定相關法律對此行為進行約束和保護,患者、家屬以及醫護人員執行放棄治療的權利得不到保證[5]。ICU護理人員無法從法律層面制定相應的法規，各醫院管理或ICU部門管理者應根據自己醫院科室情況，制定可規范化流程，讓臨床一線人員有章可依。

[1]梁愛華，張鳳佩，韓春玲.放棄治療與預先指示[J].中國醫學倫理學，2013,26(3)360-361.

[2]劉夢婕，朱京慈.“不再心肺復蘇”在ICU的應用進展[J].中華護理雜志，2016，51(5):613-616.

[3]沈樂,李麗.ICU臨終患者家屬是否選擇放棄治療的影響因素[J].解放軍護理雜志，2013，,30(21)：1-2.

[4]余慧君，古津賢.ICU放棄治療的立法思考[J].天津法學，2013(1):70-75

[5]Sprung CL,Cohen SL,Sjokvist P,et al.End-of-life practices in European intensive care units:The Ethicus Study[J].JAMA,2003,290(6):790-797.

(本文編輯崔蘭英)

Emotional experience of ICU nurses after giving up treatment to end-stage patients

JIA Ping,MIN Li-hua,YANG Qin

(Sichuan Provincial People’s Hospital,Chengdu610072)

Objective：To understand the emotional experience of ICU nurses after giving up treatment to end-stage patients.Methods:By the method of qualitative research,17 nursing staffs in ICU of three hospitals in Chengdu were interviewed,and the collected data were analyzed and processed.Results:The analysis collected two subjects:cognitive experience and emotional experience.Conclusion:The managers should develop operable procedures for the end-stage patients who want to abandon the treatment and provide regular psychological counseling for nurses to reduce their guilt and psychological stress.

Intensive care uniti,Giving up treatment;Emotional experience

610072成都市四川省人民醫院外科ICU

賈平:女，本科，主管護師

楊琴

2016-06-27)

10.3969/j.issn.1672-9676.2016.18.068