鼻內鏡下腦脊液鼻漏修補術臨床效果分析

李璇 趙玉林 王鈺

(鄭州大學第一附屬醫院 鼻科 河南 鄭州 450052)

鼻內鏡下腦脊液鼻漏修補術臨床效果分析

李璇 趙玉林 王鈺

(鄭州大學第一附屬醫院 鼻科 河南 鄭州 450052)

目的 探討鼻內鏡下腦脊液鼻漏修補術的臨床治療效果。方法 回顧性分析2011—2014年診斷為腦脊液鼻漏的54例患者的臨床資料，所有患者均行鼻內鏡下腦脊液鼻漏修補治療。結果 2例在神經外科開顱垂體瘤切除術并腦脊液鼻漏修補術后失敗經鼻內鏡修補成功，2例在外院手術修補失敗后經鼻內鏡修補成功，余50例均1次修補成功，隨訪6個月～3 a，無1例復發。結論 鼻內鏡下腦脊液鼻漏修補術一次性手術成功率高、并發癥低，應作為首選治療方法。

鼻內鏡；腦脊液鼻漏；額竇；蝶竇

腦脊液鼻漏(cerebrospinal fluid rhinorrhea,CFR)是鼻科常見疾病，延誤診斷及治療可導致顱內感染、顱內積氣等嚴重并發癥，臨床上應積極進行外科處理。Wigand(1981)完成了首例在鼻內鏡下CFR的修補，此后Stankiewicz(1989)、Papay(1989)、Mattax和Kennedy(1990)相繼開展了這項技術并逐漸完善。隨著鼻內鏡技術的發展，鼻內鏡下CFR修補術逐漸代替傳統的開顱顱內修補術。為了進一步研究鼻內鏡下CFR修補術的成功經驗，回顧性分析2011—2014 年收治的54例患者的臨床資料，探討鼻內鏡在CFR修補中的應用。

1 資料與方法

1.1 一般資料 54例患者中男23例，女31例。年齡14～70歲，中位年齡43歲。病程1 d～5 a。有顱腦外傷史34例(車禍傷20例，鈍器傷13例，爆炸傷1例)，自發者18例，醫源性2例。頭痛12例，化膿性腦膜炎及顱內感染者10例，嗅覺喪失2例，頭暈1例，癲癇1例。

1.2 診斷方法 所有患者根據頭部外傷史或者鼻竇手術史，臨床表現及鼻漏液生化檢查做出診斷。漏口位置確定：所有患者均行術前鼻內鏡檢查，3D CT檢查，50例行MRI檢查。

1.3 治療方法

1.3.1 手術方法 手術采用全麻，根據術前檢查初步確定CFR的大致位置。由于CFR的長期存在，使鼻腔黏膜呈現灰白色，若找不到漏口，壓迫患側頸內靜脈，可見漏出清亮液體量增加，用吸引管吸引來自漏口的清亮液體，并追蹤液體來源尋找漏口部位。找到漏口后，漏口周圍黏膜或者肉芽組織用低溫等離子電凝切除或者刮匙處理創造新鮮創面。根據漏口的大小及部位選擇合適的修復材料，用明膠海綿固定，外層以碘仿砂條填塞。其中11例位于額竇后壁者，均為外傷所致，術前檢查明確漏口位置，在經鼻內鏡同時采用額部聯合進路開放額竇，沿患側眉弓眉間凸向下弧形切口，切開皮膚及骨膜，自骨膜下向上剝離額部皮瓣并翻向上，暴露額竇前壁骨面，去除患側額竇前壁部分骨質，清晰顯露額竇后壁、底壁及鼻額管上口，擴大鼻額管，根據漏口大小修補后，將額部皮瓣恢復覆蓋逐層縫合。

1.3.2 術后處理 ①適當臥床(半臥位)至少2周，低鹽飲食，避免用力咳嗽、噴嚏，保持大便通暢；②常規全身應用可通過血腦屏障的抗生素至少2周；③25%甘露醇200 ml靜脈滴注1周，2次/d。同時應密切觀察患者生命體征、鼻腔滲液情況以及是否頭痛。術后2～3周抽出鼻腔填塞碘仿紗條，門診隨訪。

2 結果

54例患者均發現漏口，53例為單一漏口，1例為2處漏口，4例伴腦膜腦膨出，漏口位于篩板、篩頂35例，額竇后壁11例，蝶竇各壁8例。2例在神經外科開顱垂體瘤切除術并CFR修補術后失敗轉入，經鼻內鏡修補成功，2例在外院手術修補失敗后轉入，經鼻內鏡修補成功，余50例初診患者均1次修補成功。隨訪6個月～3 a，無1例復發，無1例顱內感染，無1例發生鼻腔功能變化及嗅覺減退。

3 討論

CFR是指顱底硬腦膜破損，腦脊液通過顱底骨質缺損、骨質破裂處流入鼻腔，部分可經顳骨破損處流出，經由鼓室、咽鼓管流入鼻咽或者鼻腔。

按病因可以分為外傷性、醫源性和自發性3類。

外傷性占絕大部分，多見于車禍、撞擊傷、墜落傷等，發生部位常為篩板、額竇后壁等。傷后可立即出現，也可延遲出現。首先保守治療，但若伴有以下情況，應盡早手術：骨折及漏口較大、顱內大量積氣；合并顱內血腫或腦挫裂傷、顱骨凹陷粉碎性骨折；腦組織從鼻腔漏出；顱內感染征兆者。本研究外傷性34例中，10例傷后即出現CFR就診，經保守治療無效后，進行了鼻內鏡下CFR修補術成功。

醫源性主要見于神經外科垂體瘤切除術后并發癥，鼻科鼻內鏡下鼻腔鼻竇術后并發癥；常發生于篩頂、額竇后壁和蝶竇。醫源性的CFR需要盡早手術，最多保守治療不超過1周[1]。本組2例在神經外科開顱垂體瘤切除術并CFR修補術后失敗轉入，經鼻內鏡修補成功。

自發性CFR的病因一直存在爭議，通常與顱底發育缺陷、腫瘤及顱內高壓有關。自發性發生部位多于篩板、蝶竇外側隱窩、篩頂。70%自發性CFR符合Dandy關于良性高顱壓的診斷標準[2]：好發于中年女性，BMI>30 kg/m2，典型臨床表現為壓力性頭痛、搏動性耳鳴、平衡障礙、視力受損、視乳頭水腫及影像學上多有空蝶鞍表現。本組中1例蝶竇外側隱窩患者，中年女性，BMI為32 kg/m2，主訴頭痛。起病隱匿，無明顯誘因，多以首診為“鼻炎”而延誤治療?；颊咄诒锹┘又丶帮B內感染后再診。有文獻報道，保守治療顱內感染的發生率為10%。自發性CFR一經確診，應立即行手術治療[1]。

手術治療的方法分顱內法、顱外法。顱內法由于創傷大、并發癥多、手術成功率低等問題，已基本被顱外法所取代。目前除了部分額竇后壁CFR、顱底巨大缺損、復雜性顱底骨折漏口位置不確定的病例需行鼻外入路或者開顱手術外，大部分可經鼻內入路修補。經鼻內鏡入路可以直接抵達篩板、篩頂以及蝶竇頂壁(即鞍底)、蝶竇側壁和上斜坡，因此上述顱底區域缺損可以經鼻內鏡手術進行修補。

手術成功的關鍵在于漏口位置的準確定位。漏口位置可以根據病史、外傷史及臨床表現初步推測，如腦脊液量隨著頭位變化而變化，則提示漏口可能位于鼻竇；伴有單側嗅覺喪失，則提示可能位于同側篩板；伴有單側眶上神經分布區域感覺喪失，則提示可能位于額竇后壁；伴有單側視力障礙，則提示可能位于同側鞍結節、蝶竇或者后組篩竇。術前行鼻內鏡檢查時應仔細判斷腦脊液流出的真正起始位置，重點檢查鼻腔頂部、嗅裂、中鼻道、蝶篩隱窩及咽鼓管咽口等部位。來源于額竇、前篩、及嗅裂的CFR，由于腦脊液流向鼻咽部及嗅裂處狹窄不易探查等原因，易認為CFR來源于蝶竇[3]。術前CT應作為常規檢查，必要時行三維重建，可顯示顱底缺損或者骨折欠連續區。MRI顱底掃描，尤其是T2WI相中腦脊液顯示為亮信號，對于漏口位置具有更好定位。本研究54例患者行3D CT患者54例，MRI 50例，其中49例有直接陽性發現，5例為術中發現直接進行修補。自發性CFR由于顱底發育缺陷、腫瘤及顱內高壓有關，漏口位置可為單處，也可為多處，應仔細檢查是否有多處CFR。對于術后復發的CFR，再次手術時應仔細觀察是否為上次手術修補漏口再漏，亦應檢查是否為再發新的漏口。本研究病例中1例于外院修補失敗，轉入再次手術時發現新的漏口。

手術入路的選擇多根據術前檢查或術中探查漏口位置，對于CFR來源于嗅裂、中鼻道或者篩板有骨質缺損的病例采用MesserKinger手術進路；來源于蝶竇的CFR采用Wigand手術進路，來源于蝶竇外側隱窩的，采用經翼突入路，即先擴大上頜竇口后緣，開放上頜竇后壁，暴露翼腭窩，外移翼腭窩內的神經血管，顯露翼突根部，由內向外、由前向后磨除翼突根部之蝶竇外側壁[4]；來源于額竇的，應根據漏口的位置、漏口大小、額竇和額周氣房發育情況、額竇口前后徑的不同、額突的發育情況選擇手術進路，可選擇Wormald額竇開放法或者Draf額竇口開放的方法擴大額竇口經內鏡直接修補，對于額竇口擴大后仍不能看見漏口、直徑大于1 cm的漏口、鼻丘氣房發育不良、額竇口前后徑6 mm、額竇口過度發育而漏口外側超過瞳孔中央假想垂直線的病例[5]，單純鼻內鏡下手術較困難，可選擇額竇前壁進路尋找和修補漏口，聯合鼻內鏡建立額竇引流通道。本組43例采用經鼻內鏡下CFR修補術，11例漏口位于額竇后壁的采用了經鼻內鏡聯合額竇前壁進路的方法，1例位于蝶竇外側隱窩的采用了內鏡下經翼突入路修補，效果滿意。

漏口周圍黏膜需清除干凈，應清理至漏口骨緣至少5 mm，創造新鮮創面。不易清除及清除時出血者可選用雙極電凝清除。對于伴有腦膜腦膨出的病例，由于疝出的腦膜和腦組織已變性無功能，應予以雙極電凝燒灼切除。然后根據漏口的位置和大小選擇修補材料。本研究選擇的修復材料主要有顳肌、顳肌筋膜、中鼻甲黏膜、鉤突黏膜、帶蒂鼻中隔黏膜瓣、帶蒂中鼻甲黏膜瓣、游離鼻中隔黏膜瓣、游離中鼻甲黏膜瓣、大腿肌肉、大腿闊筋膜等。有文獻報道，帶蒂的黏膜瓣修復成功率高于游離的黏膜，但是在漏口較小的情況下，修復材料和修補的選擇對于手術的成功率并無影響[6]。

綜上所述，鼻內鏡下CFR修補具有創傷小、視野清晰、定位準確、一次性手術成功率高、并發癥低的優勢，應為CFR的首選術式。

[1] Gonen L,Monteiro E,Klironomos G,et al.endoscopic endonasal repair of spontaneous and traumatic cerebrospinal fluid rhinorrhea:a review and local experience[J].Neurosurg Clin N Am,2015,26(3):333-348.

[2] 李智,劉丕南.自發性蝶竇外側隱窩腦脊液鼻漏的外科治療[J].中華神經外科雜志,2015,31(5):487-490.

[3] 張立強,李學忠,史麗,等.鼻內鏡下腦脊液鼻漏修補術[J].中華耳鼻咽喉頭頸外科雜志,2012,47(1):34-38.

[4] 史劍波,孫悅奇,王丹.經鼻內鏡腦脊液鼻漏修補術[J].中華耳鼻咽喉頭頸外科雜志,2014,49(9):790-792.

[5] 史劍波,徐睿,侯偉堅,等.經鼻內鏡額竇腦脊液鼻漏修補術初探[J].中華耳鼻咽喉頭頸外科雜志,2007,42(11):830-833.

[6] Martínez-Capoccioni G, Serramito-García R, Huertas-Pardo B,et al.Spontaneous cerebrospinal fluid leaks in the anterior skull base:a syrgical challenge[J].J Laryngol Otol,2015,129(4):358-364.

The clinical effects analysis of transnasal endoscopic repair of cerebrospinal fluid rhinorrhea

Li Xuan,Zhao Yulin,Wang Yu

(DepartmentofRhinology,theFirstAffiliatedHospitalofZhengzhouUniversity,Zhengzhou450052,China)

Objective To research the clinical effects of transnasal endoscopic repair of cerebrospinal fluid rhinorrhea (CFR). Methods The clinical data of 54 patients with CFR treated with intranasal endoscopic surgery from 2011 to 2014 were retrospectively analyzed. Results After craniotomy for resection of pituitary adenoma and CFR repair in neurosurgery, 2 patients relapsed. After surgery in other hospital, 2 patients relapsed. They were all repaired again successfully. The other 50 patients were repaired successfully once. The patients were followed up for 6 to 36 months and no recurrence was observed. Conclusion Transnasal endoscopic surgery should be the first choice for repairing of CFR for its high successful rate and low complication.

endoscopy; cerebrospinal fluid rhinorrhea; frontol sinus; sphenoid sinus

趙玉林，E-mail：zhaoylent@sina.com。

R 762

10.3969/j.issn.1004-437X.2016.12.007

2016-03-14)