造血干細(xì)胞移植后發(fā)生產(chǎn)NDM-1腸桿菌科細(xì)菌感染1例的傳播控制與護(hù)理

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造血干細(xì)胞移植后發(fā)生產(chǎn)NDM-1腸桿菌科細(xì)菌感染1例的傳播控制與護(hù)理

龐衛(wèi)林，金愛云，蔡芳輝

(浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院，浙江杭州310003)

關(guān)鍵詞：造血干細(xì)胞；移植；產(chǎn)NDM-1腸桿菌科細(xì)菌；控制

doi:10.3969/j.issn.1671-9875.2016.03.037

新德里金屬β-內(nèi)酰胺酶-I(New Delhimetallo-beta-lactamase-1,NDM-1)是一種新近發(fā)現(xiàn)的金屬β-內(nèi)酰胺酶，產(chǎn)NDM-1腸桿菌科細(xì)菌對包括碳青霉烯類的所有β-內(nèi)酰胺類抗菌藥物耐藥，僅對多黏菌素和替加環(huán)素敏感[1]，且感染者病死率較高，給臨床醫(yī)療及感染防控造成了嚴(yán)重威脅。Yong等[2]最早于2008年1月在1例印度裔瑞典尿路感染患者中發(fā)現(xiàn)產(chǎn)NDM-1腸桿菌科細(xì)菌，之后幾年，經(jīng)“醫(yī)療旅行”、人口流動，英國、美國、加拿大、法國、日本、中國臺灣等地相繼報道了出現(xiàn)產(chǎn)NDM-1型“超級細(xì)菌”，引起了全球的密切關(guān)注。2012年重慶首次發(fā)現(xiàn)1株同時產(chǎn)IMP-26和NDM-1的陰溝腸桿菌[3]。本院移植中心2014年7月首次發(fā)現(xiàn)1例產(chǎn)NDM-1腸桿菌科細(xì)菌感染患者，經(jīng)替加環(huán)素治療，患者連續(xù)3次血培養(yǎng)結(jié)果陰性，未造成其他患者感染。現(xiàn)將傳播控制與護(hù)理報告如下。

1病例簡介

患者，女，45歲，診斷“漿細(xì)胞白血病，末次化療后1月余”，于2014年7月14日為行造血干細(xì)胞移植收治入院。經(jīng)超大劑量化療后，行非親緣異基因造血干細(xì)胞移植術(shù)。移植后第6天開始，處于骨髓抑制期，WBC(0.01～0.10)×109/L，患者呈現(xiàn)不規(guī)則熱，體溫高達(dá)40.6℃，C-反應(yīng)蛋白和降鈣素原呈進(jìn)行性增高。醫(yī)囑先后給予青霉素類、三代頭孢類、抗真菌類、碳青霉烯類等藥物抗感染治療，激素退熱處理，效果不佳，高熱持續(xù)10 d。高熱期間共抽取5次血培養(yǎng)，其中4次抽取單管(需氧)血培養(yǎng)，其培養(yǎng)結(jié)果均為陰性，第5次抽取雙管(需氧和厭氧菌)血培養(yǎng)，培養(yǎng)結(jié)果發(fā)現(xiàn)產(chǎn)NDM-1腸桿菌科細(xì)菌大腸埃希菌，對氟喹諾酮類、β-內(nèi)酰胺類(包括碳青霉烯類)和氨基糖苷類等多種抗菌藥耐藥，僅對替加環(huán)素敏感。醫(yī)囑予改替加環(huán)素抗感染治療，替加環(huán)素治療后第2天患者體溫降低至37.5℃，之后體溫及C-反應(yīng)蛋白和降鈣素原也逐漸恢復(fù)正常，移植后第23天，患者白細(xì)胞計數(shù)恢復(fù)正常，轉(zhuǎn)血液科病房繼續(xù)治療。患者在血液科病房連續(xù)3次抽取雙管血培養(yǎng)，每次間隔時間為7 d，其培養(yǎng)結(jié)果均為陰性，但鼻腔和口咽拭子培養(yǎng)可檢測到大腸埃希菌，提示腔道定植。患者住院期間未造成此細(xì)菌擴散。

2傳播控制與護(hù)理

2.1患者病室環(huán)境管理

2.1.1百級無菌層流單間病室消毒按照衛(wèi)生和計劃生育委員會下發(fā)的《多重耐藥菌醫(yī)院感染預(yù)防與控制技術(shù)指南》進(jìn)行病毒消毒。責(zé)任護(hù)士做好隔離標(biāo)識，在患者所處的病房門上掛“藍(lán)色”接觸隔離標(biāo)識。配備專人專用醫(yī)療用具，每次使用后用1∶2 000洗必泰藥液擦拭消毒。對患者經(jīng)常接觸的物體和設(shè)備，每天1次用1∶2 000洗必泰藥液擦拭消毒。

2.1.2無菌層流室終末消毒患者轉(zhuǎn)出無菌層流室后，患者使用過的棉被、枕芯、床墊放于雙層防滲漏黃色垃圾袋中并密封，貼上“特殊感染”的標(biāo)簽，由專職人員收回，送醫(yī)療垃圾暫存處，然后焚燒處理。由于環(huán)境中不同區(qū)域污染的程度不一樣，范麗娟等[4]研究表明采取床單元區(qū)域消毒法可使環(huán)境消毒更為徹底有效。將患者床單元分為A、B、C、D 4個區(qū)域，A區(qū)為病房內(nèi)天花板至四面墻，B區(qū)為床及床上餐桌至床旁桌、椅，C區(qū)為患者經(jīng)常接觸的各種診療用具及物品(如血壓計、聽診器、手電筒、皮尺、電子體重器、呼叫鈴等)，D區(qū)為病房內(nèi)地面，分區(qū)域擦拭，一個區(qū)域用一塊小毛巾擦拭，避免病床的細(xì)菌隨著消毒小毛巾轉(zhuǎn)移到診療用品上。擦拭時先用75%乙醇作清潔擦拭，去除表面的積灰污漬，然后用1∶50施康消毒液擦拭兩遍，最后用單管紫外線燈照射24 h。經(jīng)上述終末消毒處理后，空氣培養(yǎng)及物體表面拭子培養(yǎng)均未發(fā)現(xiàn)產(chǎn)NDM-1腸桿菌科細(xì)菌殘留。

2.1.3血液科病房管理由于條件限制，將患者安置于雙人間，本例患者單獨置于百級潔凈層流罩內(nèi)，在標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防的基礎(chǔ)上，做好接觸隔離措施。患者洗漱和大小便在床邊完成，注意保護(hù)其隱私。床邊配備專用洗臉盆及可移動坐便椅，每次使用時臉盆和坐便椅上均套上雙層黃色垃圾袋，使用后鵝頸法打結(jié)，并貼上特殊感染標(biāo)簽，送污物處集中處理。本例患者住院期間，未造成此細(xì)菌擴散。

2.2患者外出檢查管理朱亞麗等[5]研究表明，制定多重耐藥菌感染患者外出檢查管理制度和流程，加強人員培訓(xùn)，做好轉(zhuǎn)運前的評估，合理準(zhǔn)備消毒隔離用物，在轉(zhuǎn)運途中、檢查時和檢查后采取正確有效的消毒隔離措施，可有效預(yù)防和控制多重耐藥菌在醫(yī)院更大范圍內(nèi)的擴散與傳播。本例患者外出檢查時有醫(yī)護(hù)人員陪同，并提前電話通知接收方，說明對該患者采用接觸隔離預(yù)防措施；至檢查科室，檢查人員將備好的清潔床單平鋪于檢查臺上，再將患者移至檢查臺上，接觸患者及其床單位前均使用快速手消毒液消毒雙手并戴上手套；檢查結(jié)束后，將床單污染面朝內(nèi)卷起放入雙層黃色醫(yī)療廢物袋內(nèi)密封，并貼上“特殊感染”標(biāo)簽，對患者檢查時接觸過的儀器設(shè)備(如B超、X光機、心電圖等)及可能污染的物體表面用1∶100施康擦拭消毒，再用清水擦拭一遍。醫(yī)護(hù)人員脫手套后按照七步洗手法洗手。

2.3患者接觸物品管理患者的病員服固定專用，更換后的病員服單獨存放于雙層防滲漏黃色垃圾袋中并密封，貼上“特殊感染”的標(biāo)簽后，送被服清洗處進(jìn)行特殊處理，送回后單獨打包經(jīng)高壓蒸汽滅菌消毒后方可使用。告知患者其生活物品如毛巾、內(nèi)褲等必須專人專用，用后物品從專用通道取出，由家屬帶回，戴上專用手套先進(jìn)行清潔，毛巾、內(nèi)褲等由沸水煮沸30 min后晾干，再單獨打包經(jīng)高壓蒸汽滅菌消毒后方可使用。患者產(chǎn)生的醫(yī)療垃圾、生活垃圾及排泄物均按傳染性醫(yī)療廢物處理。在患者病房門口放置專用銳器盒，妥善固定，并貼上“特殊感染”的標(biāo)簽。其余所產(chǎn)生的醫(yī)療廢物一律單獨存放于雙層防滲漏黃色垃圾袋中并密封，貼上“特殊感染”的標(biāo)簽后，由專職人員收回，送醫(yī)療垃圾暫存處。

2.4患者飲食管理造血干細(xì)胞移植患者飲食上要求“雙蒸”食物。將患者家屬煮熟的食物經(jīng)專用的傳遞通道傳至無菌層流室，食物置于密閉飯盒內(nèi)，碗筷放于兩層塑料袋中，護(hù)理人員接觸患者碗筷時戴手套，并用1∶2 000洗必泰藥液擦拭消毒碗筷表面，然后用專用微波爐高火5 min消毒食物。專用微波爐使用后用1∶100施康擦拭消毒，碗筷用后放于微波爐高火15 min消毒，或由沸水煮沸30 min后方可再次使用。

2.5患者病情管理

2.5.1基礎(chǔ)護(hù)理除做好高熱常規(guī)護(hù)理外，患者因感染產(chǎn)NDM-1腸桿菌科細(xì)菌，反復(fù)出現(xiàn)高熱伴寒戰(zhàn)明顯，極易出現(xiàn)緊張、焦慮、擔(dān)心、恐懼的心理反應(yīng)，護(hù)理時做好心理疏導(dǎo)。使用冰毯物理降溫時觀察患者的面色和生命體征，如有變化及時停用；定時翻身，避免低溫下皮膚受壓，局部循環(huán)不良，產(chǎn)生壓瘡。本例患者無壓瘡發(fā)生。

2.5.2用藥護(hù)理替加環(huán)素是四環(huán)素類衍生物,屬于超廣譜抗菌藥物。在輸注本品前后用等滲鹽水或5%葡萄糖注射液沖洗輸液管道。輸注過程中嚴(yán)密觀察有無惡心嘔吐、腹瀉等不良反應(yīng)發(fā)生[6]。本例患者遵醫(yī)囑予替加環(huán)素50 mg，溶解后注入100 ml等滲鹽水或5%葡萄糖注射液中靜脈滴注，滴速為25～50 gtt/min，間隔12 h使用1次。本例患者使用期間未出現(xiàn)不良反應(yīng)。

2.5.3口腔護(hù)理本例患者由于免疫功能低下，大腸埃希菌腔道定植，并發(fā)重癥感染，出現(xiàn)IV度口腔黏膜炎，表現(xiàn)為全口腔黏膜糜爛，張口困難。密切觀察口腔黏膜、潰瘍白斑及舌苔情況，做好記錄。口腔護(hù)理時，先用1%利多卡因稀釋液漱口，再用蘸有口泰漱口水的長棉簽清洗潰瘍創(chuàng)面。淺表潰瘍，用2%碘甘油涂抹或用潰瘍貼膜軟化潰瘍面，然后用消毒后的剪刀減去潰瘍表皮；深度潰瘍，用康復(fù)新液噴灑潰瘍面以促進(jìn)組織愈合。護(hù)士處理創(chuàng)口時，穿隔離衣、戴手套，涂抹藥物時1個部位使用1根棉簽，以免其他部位感染。指導(dǎo)患者接觸創(chuàng)口時也需戴手套，避免用手直接隨意抓撓傷口或觸摸其他部位，以免造成此細(xì)菌擴散。

2.6醫(yī)護(hù)人員個人防護(hù)進(jìn)無菌層流室前醫(yī)護(hù)人員按照七步洗手法洗手，戴口罩、帽子，更換消毒拖鞋、衣褲，接觸患者時穿無菌隔離衣、戴手套，離開患者時脫手套及隔離衣，脫手套后洗手消毒。程飛等[7]研究表明醫(yī)用橡膠手套具有滲漏性，醫(yī)護(hù)人員戴醫(yī)用橡膠手套操作時，隨著診療操作時間的延長和操作種類的不同，滲漏的菌塵致使醫(yī)護(hù)人員雙手污染，如果不及時進(jìn)行手衛(wèi)生，脫手套后雙手將成為醫(yī)院感染的隱患。因此，醫(yī)護(hù)人員在接觸患者時需戴雙層手套(PVC薄膜手套+橡膠手套)，戴手套前及脫手套后及時做好手衛(wèi)生。流動水洗手后手部干燥是決定接觸相關(guān)交叉污染水平的關(guān)鍵因素，干手措施的選擇不當(dāng)會造成手的二次污染。Huang等[8]進(jìn)行了系統(tǒng)綜述，比較了不同干手措施的效果，發(fā)現(xiàn)擦手紙干手快，對細(xì)菌清除有效，環(huán)境污染少等優(yōu)點。本院采用擦手紙干手，方便、有效。

2.7健康宣教何祿林等[9]研究表明，91.0%住院患者家屬都意識到手衛(wèi)生對健康的重要性，但對接觸患者及其物品前后，洗手可以保護(hù)自己和患者不被感染等認(rèn)知率較低(18.6%～45.2%)，在實際執(zhí)行中14.8%～30.5%患者家屬認(rèn)為簡單接觸不需要洗手。護(hù)理人員加強對產(chǎn)NDM-1腸桿菌科細(xì)菌感染患者家屬手衛(wèi)生知識的宣教，指導(dǎo)患者家屬在準(zhǔn)備食物時需先洗手，接觸患者時需戴手套，脫手套后再次洗手消毒。

3小結(jié)

醫(yī)院與醫(yī)護(hù)人員應(yīng)高度重視產(chǎn)NDM-1腸桿菌科細(xì)菌感染的預(yù)防與控制傳播工作，做好患者病室環(huán)境、接觸物品的消毒隔離處理，正確使用敏感抗生素和感染創(chuàng)口處理，加強飲食管理和健康教育，同時醫(yī)護(hù)人員加強個人防護(hù)，做好患者外出檢查時的管理，控制感染傳播。

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中圖分類號：R473.73

文獻(xiàn)標(biāo)識碼：B

文章編號：1671-9875(2016)03-0298-03

收稿日期：2015-10-27

作者簡介：龐衛(wèi)林(1983-)，女，本科，主管護(hù)師.