醫患糾紛何以成為部門斗爭？

最近，中科院與北醫三院因一起孕婦死亡事件來了一番“親密接觸”，并引發了各方關注：觀戰吐槽者有之、譴責醫鬧者有之、同情患者者有之，你方唱罷我登場，且事態大有不斷升級之勢。為什么一件民事意義上的醫患糾紛，升級為中科院理化技術研究所與北醫三院及其背后的北京大學、教育部及衛計委等兩大官辦單位體系之間的糾紛？日益嚴重的醫患沖突背后的癥結又是什么？

從醫患糾紛到權力角力

從正常的程序分析，出現了醫患糾紛，不論錯在何方，首先當由相關部門進行調查，出具事故鑒定意見；而后雙方自行或通過第三方的仲裁機構進行協商，若涉及刑事問題，則警方涉入；若雙方仍然對鑒定意見或調解結果不服，則起訴至法院，由法院進行裁決。然而，在此次事件中，我們看到的是中科院理化技術研究所的公函、北醫三院的通告以及醫師協會的官方聲明，糾紛處理程序的說明卻不見蹤影。類似醫患糾紛由患者所屬的機構單位出面處理的情況，同樣也發生在幾個月前《山西日報》與山西省人民醫院之間。

為什么患者及家屬在醫患糾紛后不選擇通過法定程序解決糾紛，找事故鑒定部門、找事故仲裁機構、找法院，而要選擇一些“非正常”的途徑？在醫患關系中，醫生由于掌握的信息優勢和專業優勢已處于“占優”地位；但在民事關系中，二者理應是平等的。雙方發生醫患矛盾后，可以選擇第三方仲裁機構合法處理。但是，由于公立醫院隸屬于政府部門，醫生與公務員一樣是國家干部，是“政府”的人，可以說，他們是“權力”機構的“直系親屬”。相比之下，作為個體的患者并無公權力的依靠，在龐大的公權力的對應下，自然就認為與醫院、醫生之間的關系是不平等的。在面對醫院所擁有的強有力的行政支持，患者也不愿相信事故鑒定、仲裁機構能夠中立、客觀、公正地處理糾紛。

在面對以強大公權力為支撐的醫院時，個人難以對抗，同時公平、公正的行業監管機制的缺失，又使得患者一方不得不設法尋求新的資源依靠——另一個公權力部門，來抗衡醫院方背后的公權力。但對大多數患者及其家屬而言，尋求另一公權力部門的幫助同樣是可望不可即的，但在本次事件中，死者單位是中科院下屬的正廳級事業單位理化技術研究所，而中科院則是國務院直屬的正部級事業單位。北醫三院來頭同樣不小，在業務上屬于國家衛計委的“委管醫院”，在人事關系上又隸屬于北京大學及國家教育部。

事件發生后，第一時間發聲質疑中科院的中國醫師協會也是一家準行政單位。由此可見，事件發展至今，已經不是當事的醫院、醫生與患者之間的醫療糾紛了，而變成了兩個權力機構的角力。有行政級別但無行政權力的中科院與掌握實權的衛計委和教育部間的角力，其結果可想而知。若本次事故中的患者來自衛計委、教育部或發改委，可能結果是另一個樣子。

醫患糾紛的發展邏輯

能夠獲得公權力相助的患者畢竟是少數，近年來醫患之間的沖突成為社會各界關注的焦點，其根源在于行政部門的過度管制以及由此導致的醫生自由執業權的缺失。

醫患關系的一個本質特征是醫生和患者之間的信息不對稱，醫生天然掌握診斷和治療的信息優勢，而患者在醫生面前天然處于信息劣勢。從理論上講，醫生的信息優勢會導致醫療領域“供給誘導需求”的現象。但是，在長期的市場實踐中，醫療領域也發展了解決信息不對稱的方法。簡單來說，就是在醫生和患者之間形成一個長期博弈，甚至無限期博弈的關系。醫生的收益依賴于他和患者之間無數次的博弈過程。在長期博弈中，實現醫生和患者的激勵相容，即實現患者健康就是實現醫生的收益最大化。這一關系形成后，會對醫生行為產生約束，使其利用信息優勢為患者服務；患者也相信醫生沒有“欺騙”自己。若醫生出現“欺騙”患者的情況，那么市場競爭也會把該醫生淘汰。

上述理想狀態的達成需要兩個前提。一是醫生是獨立的、自由執業的。自由執業可以界定為醫生要對自己的行為負直接責任，同時對自己的收益有直接的支配權。只有這樣，醫生才有動力與患者達成長期關系。第二個前提是存在醫生之間的競爭，即醫療競爭性市場。只有這樣，才能保證有“欺騙”行為的醫生被市場淘汰。這也是古今中外大多數情況下醫生都是自由職業者的原因。縱向看，中國歷史上的醫生，即所謂“郎中”，都是自由行醫的；橫向看，歐美發達國家以及大部分發展中國家的醫生也都是自由職業者。

但是，在醫療過程中出現醫療事故和糾紛是不可避免的。要保證醫患之間的糾紛不至于上升為激烈的沖突，還需要一個獨立于醫患之間的第三方的事故鑒定和糾紛處理機構。這一“獨立”的“第三方”既可以是民間組織，也可以是政府機構，但前提是：與醫生、醫院以及患者都沒有利益關聯。

上述三點，前兩者保證醫患之間的基本信任，減少信息不對稱的危害；第三點保證在出現事故和糾紛后，有一個醫患雙方都認可的處理機構。但是，這三點在當前中國醫療領域都沒有形成，從而導致醫患矛盾凸顯、醫患關系惡化。

在中國，醫生與醫院的關系是雇傭關系，醫生是醫院的職工。在此情況下，醫生與患者之間的關系是間接的，醫生的行為由雇傭他的醫院來背書。中國的病人看病，找的是醫院，而不是醫生。如此一來，醫生就失去了與患者之間建立直接關系的通道。患者與醫生發生關系，需要首先通過醫院掛號，由醫院給患者分配醫生。這樣，醫生也失去了與患者形成長期穩定關系的動力。不可否認，即使如此，大部分醫生也還能盡職盡責，精心為患者提供服務。

但是，中國的醫生又不僅屬于醫院。因為醫院的主體是隸屬于衛生行政部門的公立醫院，絕大部分醫生也就成為隸屬于行政部門的事業單位編制人員。除了醫院和衛生行政部門對醫生進行管理外，人事部門負責醫生的定級，財政部門負責醫生的工資，發改委負責醫療服務和藥物的定價，社保部門負責醫生的社保，編制部門負責醫生的編制，等等。醫生發現他們深陷有關部門編織的管制網中，甚至連如何為患者看病也有相關規定。但是，這也不一定導致醫生放棄醫德，不認真為患者服務。

在此之上，相關部門又進而設定了醫生獲取收入的形式和水平，醫生的診療費被設定在超低水平，醫生的工資也被設定低于市場中的均衡工資。有醫生說，我收入低，不干了；相關部門說，可以，但獨立行醫后，你所有的待遇和資格都沒有了，而且只準許你們在規定的區域從事規定的醫療服務。“雙規”使得醫生望市場而興嘆。但是醫生對比市場上其他行業的收入，心有不甘，一些醫生開始不好好提供服務了。怎么辦？這時醫院發現雖然不能明目張膽提高醫生的診療費和醫生的收入，但可以通過賣高價藥獲取灰色收入。這就是以藥養醫。

在這一過程中，一些醫生不僅在醫院鼓勵下賣高價藥，而且還在醫院默許下通過其他方式，比如高價檢查等方式獲取高收入。更有甚者，出現收受紅包、接受藥企回扣等腐敗行為。這些行為使得醫生的角色定位出現混亂，他們不僅看病，而且要從患者身上獲得灰色收入。醫生和患者的目標出現了沖突；而因為醫生掌握有信息優勢，沖突中受損的多是患者。

在市場競爭條件下，這樣的醫生一定會被市場淘汰。但是，相關部門又說了，我給你低工資、低收入，但是我同時也給你們一個壟斷地位，你們可以利用此壟斷地位通過其他渠道獲取收入。在公立醫院壟斷的情況下，即使醫院和醫生再無良，患者也別無選擇，只能在他們邁進醫院的第一步就開始通過各種方式規避來自醫院和醫生的明槍暗箭，對醫生的診療抱以懷疑的態度。而患者又處于信息弱勢，他們沒有能力對診療過程提出意見，如果治療結果不符合預期，自然得出判斷是醫生“黑”了自己。

截至此時，雖因為醫患之間的不信任產生了醫患糾紛，但不一定就演變成為諸如“殺醫”的極端行為。在懷疑醫院和醫生“黑”了自己的情況下，可以通過其他渠道，例如法律渠道、糾紛調解機構來解決。這需要對醫療事故進行鑒定。但正如上文所說，中國的醫療事故鑒定機構和公立醫院都隸屬于衛生行政部門，若鑒定結果對患者不利，即使在事實上鑒定結果是客觀公正的，患者也難以相信。既然正常渠道不被信任，那么患者只有一途，即“鬧”。雇“醫鬧”、拉親戚、搶死尸、堵大門、靜坐、示威等方式就成為常見的醫患矛盾爆發形式。

我們已經提到，患者與醫生之間沒有直接關系，醫生是醫院的職工，醫院要為醫生的行為背書，因此從程序上講患者的對立面是醫院，而不是單個的醫生。患者以個人之力抗衡作為組織的醫院以及醫院背后龐大的行政力量，除了一些能力、勢力較大者外，勝算并不大。認為自己被“黑”，求告無門，鬧事又無勝算，患者發泄的所有渠道看似全被堵上了。但是，患者發現還有一個發泄口，就是為自己提供診療服務的醫生。于是，悲劇發生了……

出路：社會化辦醫

一個明顯的對比是，“傷醫”、“殺醫”等“非正常”現象多發生在公立醫療機構；發生在社會辦醫療機構的類似事件很少見。當前一些社會辦醫確實存在一些不規范的現象，一直被污名化，但是有意思的是，不管社會辦醫怎樣不規范，我們卻極少在社會辦醫機構見到惡劣的“殺醫”事件。

這背后的原因是，在社會辦醫條件下，監管部門是“獨立”于醫方和患方的。一旦出現醫療糾紛，在監管者面前，患方和醫方是平等的；監管方與社會辦醫機構不存在上下隸屬關系，不存在天然的“利益聯盟”；即使出現“相互勾結”，也是比例較少的腐敗現象。在這樣的情況下，患者不僅“投訴有門”，而且對監管者能夠客觀公正處理糾紛有一定的信任。

實際上，近年來監管部門對社會辦醫的監管水平和監管力度確實大大提高了，但是對公立機構的監管卻往往流于形式。其中最為社會所詬病的藥物濫用、濫開大處方，在公立醫院實際發生的比例并不低，特別是大型公立醫院。這些指標都是日常監管的主要內容，卻少見監管機構對公立醫院進行處罰，導致當前醫療衛生領域的監管“無效”。

那么，怎樣才能形成“有效”監管的體制？古人尚避“瓜田李下”，類似地，中國改革開放三十多年的一個基本經驗是，要形成有效監管，必須打破“裁判員”與“教練員”二者于一身的體制。

要做到這一點，前提條件是辦醫的社會化，衛生行政部門與醫療機構徹底脫鉤。辦醫社會化不外兩個主要路徑：一是現有公立醫療機構與行政監管機構脫離隸屬關系，實現法人化治理，成為獨立于行政監管部門的法人。這一點在新醫改文件中被稱為“政事分開”和“管辦分開”。醫改幾年來，政府下了很大功夫，一些地區也對公立醫療機構展開了大規模的法人化治理改革。但從效果看，并不明顯。一些地區新成立了醫管局，將所有公立醫院劃歸醫管局；但醫管局仍然是行政部門下的一個機構，仍然無法實現“真正”的獨立。一些地區將“管辦分開不分家”作為改革思路，不過是在公立醫療機構頭上再加一個“婆婆”而已，不僅不解決問題，還進一步將問題復雜化。我們說改革是“壯士斷腕”，但現實告訴我們，“斷腕”總是不容易的。

第二個路徑就是通過促進社會辦醫和非公立醫療機構的發展，形成一個規模較大的獨立于監管部門的醫療服務提供方，并倒逼公立醫療機構的改革。社會辦醫從一開始就與行政監管部門獨立，不存在上下隸屬關系，是實現“真正”的監管的前提條件。這一點類似于增量改革，并通過增量改革倒逼現有體制內的改革。這也是中國三十年來改革開放的基本經驗。