不同劑量右美托咪啶對高血壓患者全麻拔管期的影響

張作強　杜娜

[摘要] 目的 觀察不同劑量的右美托咪啶在高血壓患者全麻拔管期對心血管反應的影響。 方法 選擇患有原發性高血壓病Ⅰ～Ⅱ期的患者，在全身麻醉下施行擇期手術患者60例，采用隨機、對照研究方法分為右美托咪啶（DEX）0.3μg/kg（a組）、0.5μg/kg（b組）、0.7μg/kg（c）組、對照生理鹽水10mL（d）組，每組15例。手術結束前15min各組分別靜脈輸注a、b、c、d。記錄SBP、DBP和HR于麻醉拔管前（T0）、拔管即刻（T1）、拔管后5min（T2）、拔管后10min（T3）的數據及圍拔管期躁動、嗆咳等副反應發生情況。 結果 四組患者年齡、性別、高血壓分期、術前降壓藥物應用情況無統計學意義。與用藥前比較，a、b、c三組用藥后T0時四組患者SBP、DBP、HR比較（P>0.05）。T1、T2、T3時a組SBP、DBP、HR與同時點d組相近（P>0.05）。b、c組SBP、DBP、HR均較同時點a、d組顯著降低。b、c兩組的血壓心率波動明顯低于a、d兩組。拔管期間b、c組的嗆咳評分和躁動發生率顯著低于a、d兩組（P<0.05），c組不良反應高于b組。 結論 在手術結束前15min單次靜脈輸注0.5μg/kg、0.7μg/kg的右美托咪啶均可以有效抑制高血壓患者全麻蘇醒拔管期應激所引起的心血管反應、躁動、嗆咳等副反應，但0.5μg/kg藥物副作用小，安全性更大，臨床應用更可靠。

[關鍵詞] 高血壓；右美托咪啶；全麻拔管；應激反應

[中圖分類號] R614 [文獻標識碼] B [文章編號] 2095-0616（2015）24-100-04

[Abstract] Objective To observe the effect on cardiovascular response of different doses of dexmedetomidine on patients with hypertension decannulation period of general anesthesia. Methods 60 patients with Ⅰ～Ⅱ stage essential hypertension，who were carried out selective operation under general anesthesia，were selected and were divided into a group（0.3μg/kg），b group（0.5μg/kg），c group（0.7μg/kg），and d group of 10mL compared normal saline，according by the different doses of dexmedetomidine，with 15 cases in each group.To respectively intravenous infusion dexmedetomidine 0.3μg/kg，0.5μg/kg，0.7μg/kg，10mL normal saline for each group，15min before the end of operation.To record the data of SBP，DBP，HR before extubation of general anesthesia（T0），during extubation（T1），5min after extubation（T2），10min after extubation（T3），the occurrence status of side effect of restlessness， irritating cough and etc. during extubation. Results There was no statistical significance of patients age，sex，stages of hypertension，the application situation of antihypertensive drugs before operation among the four groups.The differences of SBP，DBP，HR in a，b，c group post-administration at T0 was no statistical significance compared with which pre-administration （P>0.05），which in a group at T1，T2，T3 were similar with which in d group at the same time point（P>0.05）.The SBP，DBP，HR in b，c group were obviously lower than which in a，d group at the same time point，the fluctuation of blood pressure heart rate in b，c group were obviously lower than which in a，d group，the irritating cough score and the restlessness incidence during extubation in b，c group were significantly lower than which in a， d group，the adverse reactions in c group was obviously higher than which in b group，the differences were statically significant（P<0.05）. Conclusion Single intravenous infusion 0.5μg/kg，0.7μg/kg dexmedetomidine 15min before the end of operation could effectively inhibit the side effect of cardiovascular responses，restlessness，irritating cough and etc.caused by stress in patients with hypertension decannulation period of general anesthesia，while 0.5ug/kg dexmedetomidine has less drug side effect，higher safety， more reliability of clinical application.endprint

[Key words] Hypertension；Dexmedetomidine；Extubation of general anesthesia；Stress response

全麻的關鍵時期即全麻誘導插管期和蘇醒拔管期，而誘導插管期因麻醉深度適當大部分患者可平穩度過，往往在全麻拔管期間，由于麻醉作用減退所致疼痛刺激及吸痰、拔管等操作可刺激患者引起血壓升高、心率增快和躁動，特別在高血壓、缺血性心臟病等患者更易發生，嚴重時引起心肌梗死、心力衰竭、腦出血等心腦血管意外，直接影響到患者術后的康復[1-3]。為此，本研究在高血壓患者全麻拔管期觀察了0.3，0.5和0.7μg/kg劑量的右美托咪啶（DEX）對高血壓患者血流動力學及躁動嗆咳副反應的影響，為高血壓患者全麻拔管期使用右美托咪啶提供依據。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2014年5月～2015年5月期間原發性高血壓?、瘛蚱凇SAⅠ～Ⅱ級，在全身麻醉下施行擇期腹部手術患者60例，所有患者資料經醫院倫理委員會通過，患者本人均知情同意。采用隨機、對照研究方法分為4組，DEX 0.3μg/kg（a組）、0.5μg/kg（b組）、0.7μg/kg（c）組、對照生理鹽水10mL（d）組，每組15例。a組患者中，男5例，女10例，年齡為50～75歲；b組中男9例，女6例，年齡為53～72歲；c組中男7例，女8例，年齡為49～69歲；d組中男10例，女5例，年齡為58～75歲。四組患者術前1/9的患者未使用降壓藥物，四組差異無統計學意義（P>0.05）。

1.2 麻醉方法

所有患者進入手術室后監測血氧飽和度、心電圖、無創血壓并記錄數據。開放靜脈通道，按10mL/kg·h速率輸注復方乳酸林格鈉溶液。麻醉誘導采用丙泊酚2.0mg/kg、芬太尼4μg/kg、維庫溴銨0.15mg/kg靜注，經口氣管插管，設定潮氣量8mL/kg，呼吸頻率12次/min，吸入2.0%七氟醚間斷推注芬太尼和維庫溴銨維持麻醉，術中維持BIS值40～55。四組患者均于手術結束前45min左右停用肌松藥，縫皮前15min左右實驗組a組泵注0.3μg/kg的右美托咪啶；b組泵注0.5μg/kg的右美托咪啶；c組泵注0.7μg/kg的右美托咪啶；對照組d組泵注同體積生理鹽水，約10min泵完?？p皮結束患者恢復自主呼吸，吸空氣脈搏氧飽和度大于90%，監測BIS值大于85，拔出氣管導管患者蘇醒送回病房。使用藥物為：鹽酸右美托咪定注射液（江蘇恒瑞醫藥股份有限公司，H20110036）。

1.3 觀察指標

觀察并記錄各組于T0、T1、T2 、T3記錄SBP，DBP和HR。圍插管期嗆咳情況：嗆咳評分1：無；2：輕度；3：中度；4：重度。

1.4 統計學處理

應用SPSS13.0統計軟件進行統計學分析。計量資料以（）表示，采用t檢驗，計數資料以百分比表示，采用x2檢驗，P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 血流動力學指標

T0時四組患者SBP、DBP、HR比較（P>0.05）。T1、T2、T3時a組SBP、DBP、HR與同時點d組相近（P>0.05）。b、c組SBP、DBP、HR均較同時點a、d組顯著降低（P<0.05）。見表1。

2.2 圍拔管期副反應

2.2.1 躁動情況 圍拔管期a組發生躁動的例數為5（33.3%），b組發生躁動的例數為2（13.3%），c組發生躁動的例數為1（6.7%），d組發生躁動的例數為10（66.7%），a組與d組比較，x2=3.333，差異無統計學意義（P>0.05）；b組、c組與d組比較，x2=8.889，11.627，差異有統計學意義（P<0.05），b、c兩組的躁動發生率顯著低于a、d兩組，差異有統計學意義（P<0.05）。

2.2.2 嗆咳情況 b組與a組比較，x2=7.911，差異有統計學意義（P<0.05），b組與d組比較，x2=8.022，差異有統計學意義（P<0.05）；c組與a組比較，x2=8.769，差異有統計學意義（P<0.05），c組與d組比較，x2=10.476，差異有統計學意義（P<0.05）。

2.3 藥物不良反應

全麻蘇醒拔管后c組有2例患者發生心動過緩，需靜注阿托品糾正。a組、b組和d組未發生不良反應。

3 討論

在全身麻醉蘇醒期，由于麻醉減淺導致傷口疼痛，自主呼吸恢復氣管導管不耐受引起患者嗆咳，尿管刺激、肌張力弱等原因使患者蘇醒期躁動，可使患者發生血壓升高、心率增快，特別是高血壓患者在拔管過程中更易發生高血壓危象及嚴重心率失常，高血壓腦病或腦出血等心血管不良事件，所以高血壓患者在拔管期的麻醉風險要遠遠大于麻醉狀態下的插管期[4]。因此，對合并有高血壓的患者如何有效控制圍拔管期應激反應保障平穩度過手術期是麻醉醫師面臨的困難。目前臨床上處理拔管期各種應激反應的方法較多，例如應用艾司洛爾、尼卡地平、烏拉地爾等心血管活性藥物[5-6]來降低因拔管刺激或疼痛刺激引起的心率增快和血壓升高，從而避免心腦血管意外；應用瑞芬太尼[7]、曲馬多、芬太尼等鎮痛藥[8-9]來提高氣管導管在氣道的耐受性和降低因麻醉減淺而引發的疼痛避免病人躁動；以及應用利多卡因等局麻藥物或利用異丙酚、咪唑安定等適當加深麻醉下進行麻醉蘇醒三期拔管[10-11]。各種方法雖然在一定程度上可以減輕拔管期應激反應，但都有其局限性和副作用，沒有一個藥物能夠完全滿足臨床要求。根據臨床經驗總結在防治拔管期應激反應時要使患者特別是高血壓患者鎮痛、適當的鎮靜、抗焦慮，并且對呼吸無抑制使患者自主呼吸良好，耐受氣管導管對氣道的不良刺激，在拔管瞬間患者配合無嗆咳并且配合吸痰等操作并且呼吸循環穩定。自從右美托咪啶投入臨床試驗后這些就不再是麻醉醫師的難題。右美托咪啶是由Orion Pharman和Abot公司聯合研發的一種新型 α2-腎上腺素受體激動劑[12]。主要通過作用于藍斑和脊髓的α2腎上腺素能受體，產生鎮靜催眠、鎮痛、抑制交感神經活性[13]。其最大的特點是產生鎮痛和鎮靜作用同時沒有呼吸抑制并容易被喚醒。所以臨床上已將其用于抑制氣管插管、手術應激、麻醉蘇醒和氣管拔管等引起的高血流動力學反應[14]。本研究結果顯示在麻醉拔管（T0）時四組患者SBP、DBP、HR比較（P>0.05）。拔管后T1、T2、T3時a組SBP、DBP、HR與同時點d組相近（P>0.05）。b、c組SBP 、DBP、HR均較同時點a、d組顯著降低。b、c兩組比a、d兩組的血流動力學影響更穩定。蘇醒期嗆咳和躁動是全麻蘇醒拔管期最常見的并發癥，可引起高血壓、心動過速、心肌缺血、顱內壓升高、支氣管痙攣和外科出血。本研究結果中b、c組的嗆咳發生率與a組比較顯著下降，其中c組的嚴重嗆咳發生率最低， 與d組相比，b、c組患者拔管后躁動發生率顯著降低（P<0.05），提示DEX可以降低氣道反應性減少嗆咳等氣道反射，并且可以減輕患者術后傷口疼痛，增強患者對氣管導管以及導尿管等的耐受程度進而減少拔管期及術后躁動發生[15]。在蘇醒期過程中c組有2例病人發生心動過緩，需靜注阿托品糾正。所以c（0.7μg/kg）組的不良反應比b（0.5μg/kg）組要多，表明0.7μg/kg DEX能有效預防全麻蘇醒拔管時的心血管反應，但該劑量在拔管期應用劑量偏大，藥物副作用較大，安全性較差。而0.5μg/kg DEX用藥后的低血壓，心動過緩發生率低，安全性大。endprint

綜上所述，手術結束前單次靜脈輸注劑量為0.5μg/kg劑量的右美托咪啶在高血壓患者全麻拔管期應用可明顯預防氣管拔管刺激所致血壓升高及心率增快。同時抑制全麻拔管引起的躁動及嗆咳，藥物不良反應小。

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（收稿日期：2015-08-25）endprint