大劑量地塞米松對成人免疫性血小板減少癥的療效及安全性觀察

曾雁玲　林哲耀　吳登蛟　王金釵

[摘要] 目的 觀察大劑量地塞米松對成人免疫性血小板減少癥患者的治療效果和安全性。 方法 將48例初診ITP患者隨機分成兩組，大劑量地塞米松治療組24例，予地塞米松40mg/d，連用4d。間隔26d后重復1個療程，以后不維持。常規劑量潑尼松治療組24例，潑尼松1.0mg/（kg·d），早餐后頓服，連續用4周后逐漸減量。隨訪1年，觀察兩組的療效及安全性，統計兩組長期有效者的醫療費用。 結果 大劑量地塞米松治療組有效率明顯高于常規劑量潑尼松治療組（83.33%與54.17%，x2=4.75，P<0.05）。地塞米松組達完全反應時間明顯縮短，約1周左右出現反應，兩組長期反應率相似（58.33%與45.83%，x2=0.75，P>0.05），地塞米松治療組不良反應輕微，停藥后恢復。潑尼松組不良反應較多。地塞米松治療組醫療費用低。 結論 大劑量地塞米松治療ITP療效優于常規潑尼松，且安全性好，用藥時間短，費用低。

[關鍵詞]地塞米松；免疫性血小板減少癥；潑尼松

[中圖分類號] R558.2 [文獻標識碼] B [文章編號] 2095-0616（2015）24-198-03

[Abstract] Objective To observe the efficacy and safety of high dose dexamethasone as a therapy in adults immune thrombocytopenia（ITP）， compared with conventional dose prenisone therapy. Methods 48 newly diagnosed ITP patients were divided into 2 groups randomly.24 patients in the group of high dose dexamethasone treatments， dexamethasone 40mg/d for 4 days. Repeated after 26 days， and didn't maintain. The other 24 patients in the group of conventional dose prednisone treatments， prednisone 1.0mg/（kg.d）， after breakfast， for 4 weeks， then gradually reduced. To observe the efficacy and safety of the two groups for 1 year， analyze the medical cost of long-term effective patients in the two group. Results High dose dexamethasone treatment group efficiency was significantly higher than that of conventional dose prednisone treatment group （83.33% vs 54.17%，x2=4.75，P<0.05）. Dexamethasone group reached complete response time was significantly shortened， about 1 weeks to respond. The long time response rate of this two group was similar （58.33% vs 45.83%，x2= 0.75，P>0.05）.The adverse reactions of dexamethasone treatment group were mild， and recoverd after stopping the drug. The medical expence of dexamethasone treatment group was lower. Conclusion High dose DXM has an advantage in efficacy and safety than conventional dose prednisone，also in time and cost.

[Key words] Dexamethasone； Immune thrombocytopenia； Prednisone

成人免疫性血小板減少癥（ITP）是一種獲得性自身免疫性出血性疾病，是最常見的出血性疾病，也是血小板減少最常見的原因。各年齡階段均可發病，60歲以上的老年人是該病的好發人群，男女比例為1∶2[1-2]。糖皮質激素是該病的首選藥物，常規為潑尼松1.0mg/（kg·d），血小板計數升高達緩解后減量至維持劑量直至停藥。如此使用糖皮質激素時間較長，副作用較大。目前一些學者亦開始使用大劑量地塞米松治療該病。但國內對大劑量地塞米松治療的療效及安全性均在觀察中。本研究采用隨機方法比較連續2個療程大劑量地塞米松和常規劑量潑尼松治療成人ITP的療效及安全性。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2012年1月～2014年2月本院（三級甲等醫院）住院的48例初診成人ITP患者。將其隨機分為試驗組（大劑量地塞米松組）和對照組（常規劑量潑尼松組）。試驗組中女15例，男9例，年齡21～63歲，平均（42.2±14.8）歲，血小板計數在2×109～30×109/L，平均血小板計數為（9.88±5.53）×109/L；對照組中女14例，男10例，年齡18～70歲，平均年齡（41.4±15.6）歲，血小板計數在1×109～25×109/L，平均血小板計數為（8.83±8.41）×109/L。其中試驗組1例無癥狀，1例表現為頭暈、乏力，對照組中4例無癥狀，余42例均有不同程度的出血，如牙齦出血、鼻腔出血、皮膚青紫、月經增多，但均無顱內出血、內臟出血等嚴重出血情況，且不合并糖尿病、高血壓病、消化性潰瘍、嚴重感染、妊娠等基礎疾病。試驗組和對照組患者的年齡、性別、臨床特點等差異無統計學意義（P>0.05），具有可比性。endprint

1.2 治療方法

試驗組給予地塞米松（鄭州卓峰制藥有限公司，H41020055）40mg靜脈滴注，連續4d。間隔26d后重復1療程。以后不再維持。對照組給予常規劑量潑尼松（天津力士制藥有限公司，H12020123）1.0mg/（kg·d），連續用4周后逐漸減量至最小維持劑量或停用。兩組均針對糖皮質激素副作用予質子泵抑制劑保胃及鈣劑補鈣、補鉀等治療，如入院即有活動性出血予輸注血小板治療。兩組治療后予每周查血常規1次，至1個月后，每月查血常規1次至隨訪1年時間。

1.3 療效評定標準

（1）長期反應：指患者經治療一段時間后，隨訪1年的時間內血小板穩定在高于30×109/L，且無出血情況[3]。（2）完全反應（CR）：治療后PLT≥100×109/L且沒有出血。（3）有效（R）：治療后PLT≥30×109/L并且至少比基礎血小板計數增加2倍，且沒有出血。（4）無效（NR）：治療后PLT小于30×109/L或者血小板計數增加不到基礎值的2倍或者有出血[2]。凡符合CR、R均為有效。

1.4 不良反應的觀察

（1）胃腸道反應：如惡心、嘔吐、腹痛、腹脹、消化道出血等；（2）頭暈、乏力、嗜睡、入睡困難；（3）庫欣綜合征的發生；（4）高血壓、高血糖、低血鉀、肝功能異常的發生。（5）骨質疏松、股骨頭壞死、感染的發生。

1.5 醫療費用的統計

統計隨訪1年中長期有效者在ITP診治過程中醫療費用。

1.6 統計學方法

運用統計學軟件SPSS19.0進行分析。有效率比較采用x2檢驗，血小板計數比較及平均醫療費用比較采用t檢驗，P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組治療ITP血小板計數變化

試驗組和對照組治療ITP血小板計數變化見表1，治療前兩組血小板差異無統計學意義（P>0.05），治療后平均血小板明顯升高，從比較看，前2周差異最明顯，至第4周兩者比較仍有差異，而后因部分無效者采用其他治療方案，而無法計算平均血小板計數，故采用有效率比較。

2.2 兩組治療ITP的療效比較

綜合兩個表格結果顯示，大劑量地塞米松組在1周左右即達反應，常規潑尼松組多在2周以后出現反應。大劑量地塞米松組總反應率高于常規潑尼松組（x2=4.75，P<0.05），但長期反應率兩組相似（x2=0.75，P>0.05）。兩組有效率見表2。

2.3 不良反應

大劑量地塞米松組1例血糖高，停用地塞米松后血糖恢復。常規潑尼松組3例出現腹脹不適，5例入睡困難，2例庫欣綜合征，4例血糖增高。對照組的副作用明顯多于試驗組，大劑量地塞米松治療安全性好。

2.4 平均醫療費用

隨訪1年，大劑量地塞米松組有效病例平均費用為（3691.97±515.62）元/人，常規潑尼松組有效病例平均費用為（5048.26±1022.03）元/人，兩者差異有統計學意義（t=4.02，P<0.05），故大劑量地塞米松組醫療費用低于常規潑尼松組。

3 討論

ITP作為一個血液科常見病，目前公認病因為與免疫機制有關。一線治療首選糖皮質激素。脾切除可用于對糖皮質激素治療無效、依賴及糖皮質激素使用有禁忌證患者。但手術存在一定風險，尤其血小板低的情況下，不能作為緊急處理措施。在各種內科治療失效的情況可以考慮。丙種球蛋白因其價格昂貴在臨床中尤其在基層醫院患者無力承擔而無法使用。其他新藥如美羅華、TPO等藥物因價格昂貴且基層醫院缺藥，不能廣泛推廣，且眾多研究表明上述新藥的有效率并不高于糖皮質激素，僅能用于糖皮質激素治療無效者。由此可見糖皮質激素作為一線治療的地位仍不可動搖，其機制為通過體液免疫和細胞免疫作用抑制自身免疫應答[2]。但常規潑尼松治療因療程長，副作用大，患者依從性因糖皮質激素副作用而明顯下降。地塞米松作為長效糖皮質激素，半衰期約為2d，大劑量地塞米松短期使用，可以迅速調節T細胞及B細胞的免疫應答的相關因子，從而提升ITP患者的血小板。國內外多項研究表明大劑量地塞米松治療新診斷的ITP患者療效好，不良反應輕微。Borst等還將該方案用于復發/難治ITP患者，亦為部分有效[4]。但各個研究對于大劑量地塞米松的療程、周期均不同。例如香港學者率先應用單療程大劑量地塞米松治療，意大利GIMEMA研究則采用6個療程方案，而后一項多中心研究將周期縮短為14d，采用4個療程，國內有研究采用3個療程，而候明等用2個療程[5-9]。無論哪種周期及療程，大劑量地塞米松治療效果均優于常規潑尼松治療，不良反應輕微[10-15]。

本研究予2個療程，周期為30d大劑量地塞米松治療，反應率達83.33%，優于常規潑尼松治療，長期有效率達58.3%和常規潑尼松相似。與目前的大部分學者的觀察結果是一致的。大劑量地塞米松約在1周左右出現血小板升高至相對安全范圍，此時間亦短于常規潑尼松。且大劑量地塞米松治療不需長期糖皮質激素維持，用藥時間短，副作用輕微，多為一過性，停用藥物后多能恢復，可以門診使用。另外在社會學效益上，大劑量地塞米松的醫療費用低于常規潑尼松。經分析其具體費用情況，費用低歸功于大劑量地塞米松用藥時間短，起效快，且副作用較少。

綜上所述，大劑量地塞米松因其療程短、療效好，患者耐受力好，可以門診使用，醫療費用低更適合基層醫院治療ITP，值得推廣，可作為新診斷ITP一線治療的選擇。

[參考文獻]

[1] 張之南，郝玉書.血液病學[M].第2版.北京：人民衛生出版社，2012：1273-1274.

[2] 中華醫學會血液分會止血與血栓學組.成人原發性免疫性血小板減少癥診治的中國專家共識（修訂版）[J].中華血液學雜志，2011，32（3）：214-216.endprint

[3] 阮長耿，吳德沛.現代血液病診斷治療學[M].合肥：安徽科學技術出版社，2007：192-199.

[4] Borst F，Keuning JJ，van Hulsteijn H，et al.High-dose dexamethasone as a first-and second line treatment of idiopathic thrombocytopenic purpura in adults[J].Ann Hematol，2004，83（12）：764-768.

[5] 崔中光，候明.連續2個周期大劑量地塞米松治療成人原發免疫性血小板減少癥的療效及安全性[J].中華內科雜志，2011，50（5）：401-403.

[6] 姚慶民，侯明.大劑量地塞米松治療特發性血小板減少性紫癜10年回顧[J].中國內科雜志，2006，45（10）：871-872.

[7] 李玉峰，劉定勝，丁幫和，等.短周期大劑量地塞米松治療特發性血小板減少性紫癜的療效分析[J].中華內科雜志，2009，48（9）：734-736.

[8] 程洪波，羅敏智.糖皮質激素治療慢性特發性血小板減少性紫癜療效相關因素分析[J].臨床血液學雜志，2005，8（2）：87-88.

[9] 秦平，陳峰，侯明，等.大劑量地塞米松治療特發性血小板減少性紫癜療效的觀察[J].中華內科雜志，2005，44（6）：451-452.

[10] 凌曉菲，葉爾肯.特發性血小板減少性紫癜21例臨床分析[J]中國現代醫生，2011，49（34）：154-155.

[11] 王晨，趙曉紅.大劑量地塞米松沖擊治療初診ITP的臨床研究[J]中國血液流變學雜志，2009，19（1）：46-47.

[12] 王根杰.免疫性血小板減少性紫癜（ITP）脾切除術臨床療效探討[J].中國臨床實用醫學雜志，2010，4（4）：20-21.

[13] Rodeghiero F，Stasi R，Gernsheimer T，et al. Standardization of terminology，definitions and outcome criteria in immune thrombocytopenic purpura of adults and children ：report from an international working group[J].Blood，2009，113（11）：2386-2393.

[14] Provan D，Stasi R，Newland AC，et al.International consensus report on the inverstigation and management of primary immunethrombocytopenia[J].Blood，2010，115 （2）：168-186.

[15] Mazzucconi MG，Fazi P，Bernasconi S，et al.Therapy with high-dose dexamethasone （HD-DXM） in previously untreated patients affected by idiopathic thrombocytopenic purpura：a GIMEMA experience[J].Blood，2007，109（4）：1401-1407.

（收稿日期：2015-08-11）endprint