保留耳大神經在腮腺良性腫瘤中的臨床研究

關華　王斌　馮靚婧　劉志剛

[摘要]目的 討論腮腺良性腫瘤手術中保留耳大神經的臨床意義。 方法 將50例腮腺良性腫瘤患者隨機分為兩組，觀察組25例行區域性切除術、術中保留耳大神經，對照組25例行腮腺淺葉或全葉及腫物切除術，術中不保留耳大神經。比較兩組耳廓及周圍皮膚的感覺障礙程度。 結果 觀察組術后3個月耳廓區感覺損傷面積與對照組比較差異無統計學意義（P>0.05），而術后6個月和12個月損傷面積明顯小于對照組（P<0.05）。觀察組術后耳廓區感覺異常幾率明顯低于對照組，且觀察組內出現暫時性局部麻木的病例神經功能恢復的速度也明顯快于對照組（P<0.05）。 結論 保留耳大神經對腮腺腫瘤術后耳廓感覺功能恢復意義重大。

[關鍵詞]耳大神經；腮腺腫瘤手術；感覺障礙

[中圖分類號] R739.8 [文獻標識碼] B [文章編號] 2095-0616（2015）24-195-03

[Abstract]Objective To discuss the clinical significance of preserving the great auricular nerve in parotidectomy. Methods 50 patients with parotidectomy were randomly divided into two groups. Patients in observed group （25cases） were treated with local excision of benign tumor of the parotid gland， and the great auricular nerve were retained. Patients in control group （25cases） were treated with resection of superficial lobe of parotid gland or whole leaf and tumor， and the great auricular nerve were not retained. The sensory disturbance degree of auricle and its surrounding skin between the two groups were compared. Results There was no significantly difference in the injury area of auricle between the two groups at 3rd month after treatment （P>0.05）. The injury area of auricle in two groups at 6th month and 12th month after the treatment were significantly smaller than those before treatment（P<0.05）. The injury area of auricle in observed groups at 3nd month， 6th month and 12th month were significantly smaller than those in control groups（P<0.05）. The sensory abnormality rate of observed group were significantly lower than those of control groups （P<0.05）. The rate of nerve function recovery of observed group was also significantly faster than those of control group（P<0.05）. Conclusion It is important to preserve the great auricular nerve for the recovery of sensory function of the parotid gland after surgery.

[Key words] Great auricular nerve； Parotidectomy； Sensory disturbance

腮腺腫瘤是頭頸部常見腫瘤，治療方式以手術治療為主[1]。以往手術中強調的多是對面神經的保護及腫瘤切除的徹底性，對耳大神經的保留常常被外科醫生所忽視，結果導致耳大神經支配區的長期麻木[2]。隨著社會的進步，在保證手術切除徹底性的同時，術后局部感覺障礙越來越被患者及手術醫生所重視。我科2010年7月～2014年6月對50例腮腺良性腫瘤患者進行了保留耳大神經與不保留耳大神經隨機對照研究，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取我院2010年7月～2014年6月收治的50例腮腺良性腫瘤患者，均于術前經超聲、CT證實，且病理檢驗為單發良性腫瘤。男30例，女20例；年齡20～78歲，平均（48.8±16.2）歲。術后蘇木精-伊紅染色及免疫組織化學證實[3]：多形性腺瘤22例，Waithin瘤15例，基底細胞腺瘤11例，神經鞘瘤1例，囊腫1例。按入院先后順序將患者隨機分為兩組各25例，兩組患者一般資料比較差異無統計學意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 手術方法

觀察組：切口采用耳前“S”型切口，依次切開皮膚、皮下組織、頸闊肌，沿頸深筋膜淺層向前翻瓣至腮腺前緣，向后翻瓣至胸鎖乳突肌后緣，在胸鎖乳突肌后緣中點表面找到耳大神經，沿耳大神經向上分離，由于耳大神經被腮腺筋膜包裹，打開筋膜，解剖并保護其耳前支及耳后支，再解剖出面神經的分支或主干，將腫瘤連同周圍腮腺腺體完整切除。endprint

對照組：切口采用耳前“S”型切口，依次切開皮膚、皮下組織、頸闊肌，沿頸深筋膜淺層向前翻瓣至腮腺前緣，向后翻瓣至胸鎖乳突肌后緣，在下頜角下緣水平下方切斷耳大神經，解剖并保護面神經的分支或主干，將腫瘤連同周圍腮腺腺體完整切除。

1.3 術后隨訪

對術后出現耳廓及周圍感覺障礙的患者均給予相同的營養神經治療。所有病例均在術后3、6、12個月進行隨訪，觀察耳廓及周圍皮膚感覺情況。測試包括：（1）患者的主觀感覺是否局部有麻木感。（2）用牙簽進行針刺比較與健側感覺差異。若無明顯差異則為正常，若有差異即為異常。

1.4 統計學方法

采用SPSS13.0統計學軟件進行數據處理，計量數據以（）表示，采用t檢驗，計數資料以%表示，采用x2檢驗，P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者術后耳廓區感覺損傷面積比較

表1所示，觀察組術后3個月耳廓區感覺損傷面積與對照組比較差異無統計學意義（P>0.05），而術后6個月和12個月損傷面積明顯小于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）。

2.2 兩組患者術后耳廓區感覺損傷發生幾率

表2所示，觀察組術后耳廓區感覺異常的幾率明顯低于對照組，且觀察組內出現暫時性局部麻木的病例神經功能恢復的速度也明顯快于對照組（P<0.05）。術后1年隨訪時觀察組耳廓感覺均恢復正常，對照組有12例仍有耳廓及周圍皮膚感覺異常，雖然有些病例局部麻木的范圍較前有縮小，但耳垂仍長期麻木。

3 討論

耳大神經為頸皮神經中最大的分支，從胸鎖乳突肌的后緣中點分出后沿該肌的表面行向前上，支配腮腺區皮膚、耳廓及乳突的皮膚感覺。關于耳大神經的分支，有的學者認為僅分為耳后支及耳前腮腺支[4]，也有研究發現耳大神經可分為耳前支、耳垂支、耳后支[5]。腮腺良性腫瘤的治療以手術為主，既往僅強調手術的徹底性及面神經的保護，外科醫生在手術時為充分暴露手術野及手術方便等方面的考量，忽視了對耳大神經的保護，術后造成耳廓及周圍感覺障礙，寒冷季節可繼發凍瘡，國外文獻甚至有耳大神經繼發神經性假瘤的報道，給患者生活質量帶來了不同程度的影響[6-7]。因此，外科手術醫生在進行腮腺良性腫瘤手術時，必須樹立愛傷觀念和功能性外科理念，術中不僅要保護好面神經，而且還要注意保留耳大神經[8]。結合文獻資料，筆者認為：（1）對于腮腺良性或低度惡性腫瘤，可依據腫瘤和神經粘連程度、腫瘤體積和位置等合理掌握保留耳大神經的手術指征，手術過程盡量抑制腫瘤細胞播散和避免損傷包膜[9]。（2）正確識別和解剖耳大神經識別和解剖：雖然耳大神經被腮腺筋膜包繞，但由于耳大神經較為粗大，分離并不困難，通常5～10min，即可把耳大神經游離出來[9]。（3）術中解剖時應減少對神經的刺激。（4）對于耳前支是否需要強行保全，學者們還存在不同的意見[10-11]。因耳前支普遍向前走行并穿越部分腮腺組織，常與腫瘤的距離較近，若考慮到面神經的解剖方便，確需分離切斷時則不必強行保全，除此以外應盡可能保全耳垂、耳后支，如此一來可減少相關并發癥[12-13]。

本組實驗中筆者發現完整保留耳前支及耳后支的患者術后出現耳廓感覺障礙的幾率明顯低于單獨保留耳前支或耳后支的患者，且術后神經功能恢復的時間更短。若耳前支無法保留的情況下應盡量保留耳后支，其對術后感覺功能的恢復具有重要作用[14-15]。本組實驗中保留耳后支的患者，術后無一例出現乳突區皮膚感覺異常。需要注意的是：若腫瘤與耳大神經粘連或腮腺的惡性腫瘤手術，應以手術徹底為第一位，不應過分強調耳大神經的保留。

綜上所述，腮腺良性腫瘤手術中保留耳大神經，操作難度低，不造成明顯的額外損傷，術后功能恢復良好，對局部感覺功能的恢復具有積極的現實意義，極大的提升了患者的生活質量，值得作為常規手術方式進行推廣。

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（收稿日期：2015-10-16）endprint