外傷性降主動脈完全破裂1例成功救治的術后監護

毛　越，徐劍鋒，魯海飛，朱祎容

(浙江大學醫學院附屬第二醫院，浙江杭州　310009)

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外傷性降主動脈完全破裂1例成功救治的術后監護

毛越，徐劍鋒，魯海飛，朱祎容

(浙江大學醫學院附屬第二醫院，浙江杭州310009)

主動脈破裂；外傷；急救；監護

外傷性主動脈破裂(traumatic aortic rupture,TAR)是主動脈部分或全層裂開或斷裂。據統計，約54.0%～91.4%TAR發生在主動脈峽部，其次為升主動脈起始部，降主動脈很少見[1]。該病病情兇險，患者常伴有嚴重多臟器創傷，大部分主動脈破裂入胸膜腔內者來不及送入醫院搶救而死亡，院前病死率高達85%[2]。2014年6月，本院急診科成功救治1例車禍致TAR患者，現將術后監護報告如下。

1　病例簡介

患者，男，24歲。發生車禍30 min后送至本院急診。入院時查體：血壓(BP)75/52 mmHg，心率(HR)75次/min，呼吸(RR) 32次/min,脈搏氧飽和度(SpO2)86%，體溫(T) 36.0℃，意識不清，不能言語，雙側瞳孔等大等圓直徑6 mm，對光反射無，頸軟，心臟聽診未及明顯異常，左肺呼吸音偏低，腹部平軟，腸鳴音弱。胸腔B超顯示：左側胸腔中等～大量積液，立即給予胸腔閉式引流，迅速引出約1 000 ml血性液體，即刻夾管；實驗室檢查顯示血紅蛋白67 g/L，輸紅細胞4 U。急診行“剖胸探查，體外循環深低溫停循環下降主動脈破裂人工血管置換術”，手術過程約7 h，體外循環約3 h，深低溫停循環約45 min，手術順利，返回急診監護室(EICU)。術后診斷：降主動脈破裂，降主動脈假性動脈瘤，降主動脈破裂人工血管置換術后，顱腦損傷，肺挫傷，心肌挫傷，失血性休克。入EICU后繼續呼吸機輔助通氣，去甲腎上腺素10 mg微泵維持血壓，予抗感染及輸血、嚴格控制血壓等治療，充分鎮靜鎮痛治療，亞低溫護腦，維持目標體溫35～36℃之間，堿化尿液，維持尿pH>7.0、尿量>120 ml/h；術后第2天查肌酐(Cr)174 μmol/L、肌酸激酶(CK)1 066 IU/L、肌酸激酶-MB(CK-MB)147 U/L，左下肢大腿皮膚張力高，考慮左下肢骨筋膜室綜合征，行左大腿切開減張術，壞死肌肉部分切除術，切口采用負壓封閉引流技術(vacuum sealing drainage,VSD)行負壓吸引。術后第6天患者意識轉清，次日拔除氣管插管，呼吸平穩，患者各炎癥指標逐漸下降。術后第10天查C-反應蛋白(CRP)7.3 mg/L，WBC 10.3×109/L。術后第11天，轉至監護后病房繼續抗感染對癥治療。入院第35天，患者生命體征平穩，意識清，康復出院。

2　術后監護

2.1循環系統的監護血壓過高會使人工血管吻合口承受過高的沖擊力而導致滲血、破裂大出血的可能,因此需嚴格控制血壓。術后患者血流動力學不穩定易導致組織血液灌注不足，床邊行脈搏指示連續心排血量監測(PiCCO)導管置管，行血流動力學監測，按醫囑予去甲腎上腺素及腎上腺素持續微泵深靜脈推注，維持目標為動脈收縮壓100 mmHg，平均壓60～75 mmHg；加強循環系統評估，根據血壓和心率及時遵醫囑調整血管活性藥的使用劑量，同時藥物用微量注射泵從專用深靜脈通路輸入，避免從該通路使用其他藥物，預防藥物性高血壓。本例患者血壓控制良好,術后第7天血壓平穩,停用血管活性藥物。

2.2神經系統的監護降主動脈置換手術雖然有深低溫加逆行腦灌注腦保護，但發生腦低氧和截癱并不少見，加上TAR常合并腦外傷或脊髓傷[3]，因此應重視神經系統的監護。本例患者因受傷后低氧時間長，加上大量出血，為預防腦水腫和腦低氧，早期按醫囑給予丙泊酚及舒芬太尼鎮靜劑持續微泵靜脈推注，充分鎮靜，每小時進行RASS評估[4]，維持RASS評分在-2～-3分；控溫儀低溫治療聯合上述藥物保護腦神經細胞，利用將控溫儀體溫探頭插入患者鼻腔7～12 cm，持續動態監測患者體溫變化，嚴格控制患者體溫在35～36℃；術后每小時觀察雙瞳孔大小及對光反射，患者清醒后觀察意識狀態、雙下肢感覺和活動功能情況，判斷有無脊髓低氧，并及時配合醫生處理。本例患者于術后第6天凌晨意識轉清，無神經系統不良反應發生。

2.3呼吸系統的監護胸主動脈人工血管置換手術創傷大，加上合并肋骨骨折、肺挫傷時，術后肺功能不同程度下降。本例患者術后經口氣管插管，呼吸機支持通氣，持續監測SpO2，血氣分析監測至少2次/d，根據動脈血氣分析結果調整呼吸機參數；加強氣道廓清，徹底清除氣道內分泌物，吸痰時間每次不超過15 s，壓力不宜過高，吸痰管頭端插入至氣管插管長度后再插入1～2 cm為宜[5]，避免插入過深，動作輕柔，防止吸痰引起血壓升高影響主動脈吻合口的愈合；持續氣道濕化，給予氣道內滴藥，霧化吸入，防止痰液黏稠結塊；每2 h調整患者體位1次，做好胸部物理治療，鼓勵患者深呼吸，有效咳嗽。本例患者住院期間未發生肺部感染。

2.4胸腔引流的監護胸腔引流管固定妥當，無扭曲受壓，更換體位時動作輕柔緩慢，保持胸腔有效引流，注意水柱波動，觀察引流液的量、色及有無小血凝塊；術后初期引流液較多，若出現煩躁不安、血壓下降、尿量減少等應警惕引流管被血塊堵塞；同時，床邊放置開胸包以防備由于吻合口大出血而帶來的意外。本例患者術后未出現大出血及引流管堵塞現象。

2.5并發癥的觀察與護理由于該患者創傷大，術程長及術后早期絕對臥床，加上大量的輸血補液治療 ，因此密切觀察患者有無術后出血、栓塞、截癱、電解質紊亂、感染、肺炎、肺不張等，及時發現，及時處理。本例患者術后第2天，左下肢略腫脹，左大腿后外側皮膚張力高，皮膚溫度低，足背動脈搏動弱，測左下肢端SpO290%，分析患者因左下肢股動脈術中插管轉機期間，曾予遠端股動脈阻斷，外科會診后，考慮為骨筋膜室綜合征，并行床旁切開減壓術，由麻醉科、手術室輔助配合，去除壞死組織后，切口表面覆蓋VSD負壓裝置，持續-100 mmHg負壓吸引；每4 h予以擠壓，防止引流管堵塞；利用經皮血氧飽和度監測儀通過患者患肢腳趾持續監測左下肢SpO2，患者術后第4天起，雙下肢皮膚溫度對稱且逐步恢復正常范圍，左足背動脈搏動良好，四肢活動好，雙側病理征未引出，術后第15天停VSD負壓吸引，切口處肉芽組織顏色紅潤、切口周圍可見表皮爬行，使用潰瘍貼敷料覆蓋，根據滲液量多少及時更換，術后第37天切口完全愈合。

2.6營養支持在生命體征平穩后24～48 h內即采用早期腸內營養或腸外營養支持，不僅可以有效防治胃腸功能衰竭，而且在降低病死率、減少并發癥和促進患者康復方面起著重要作用[6]。因此，本例患者術后予以留置鼻腸管，胃腸減壓，術后第2天胃腸減壓及腸道未見明顯新鮮出血，先給予患者糖水250 ml鼻腸管內鼻飼，次日開始給予百普力、能全力行腸內營養，腸內營養液經由喂食泵以50 ml/h勻速注入，每4 h用滅菌用水20 ml沖洗鼻腸管，以保持管路通暢；拔除氣管插管后，囑患者自行做吞咽口水動作以及經飲水試驗，觀察患者有無吞咽困難和飲水嗆咳情況發生，該患者拔管后吞咽功能正常，給予流質飲食，拔管3 d后改為半流飲食。

2.7疼痛護理主動脈破裂致患者劇烈疼痛，一般強效鎮痛劑可達到鎮靜、安神作用，減輕恐懼及焦慮情緒。每小時根據重癥監護疼痛觀察工具(CPOT)[7]評分法對患者評估，根據評估結果按醫囑使用鎮痛劑，用藥過程中嚴密觀察生命體征；同時給予患者心理干預以緩解疼痛、緊張焦慮、恐懼不安等不良情緒[8]。本例患者胸背部持續撕裂樣疼痛，CPOT評分7分,為重度疼痛，按醫囑予舒芬太尼、咪達唑侖微泵聯合使用，術后3 h患者疼痛CPOT評分2分、RASS評分控制在-2～-3分，基本安靜；考慮本例患者為青壯年，而且有一定的文化，與其建立相互信賴的護患關系，理解疼痛反應是很不愉快的感覺，安慰患者，耐心傾聽其主訴，主動給予關心和體貼，以緩解患者緊張、恐懼、焦慮的情緒。

2.8 基礎護理給予患者置安靜的病房,減少外界對患者的干擾；使用自動氣墊翻身按摩床，預防壓瘡;為防止血管吻合口破裂出血，術后前3 d絕對臥床休息，術后3～4周后鼓勵患者床上行主動活動，保持大便通暢；幫助患者完成生活護理，保持床單位整潔，囑翻身時勿用力過猛。

3　小　　結

TAR患者病情危重，病死率高，急診手術復雜，因此術后監護尤為重要。護理人員要充分了解患者的病情特點并掌握術后監護重點：通過合理使用血管活血藥物，積極控制血壓；及早使用亞低溫腦保護技術，積極預防腦水腫和腦低氧；早期腸內外營養支持，有效預防胃腸功能衰竭；通過藥物和心理疏導，有效控制疼痛，提高患者舒適度，同時做好患者的基礎護理，加強對并發癥的預防，為患者早日康復贏取時間。

[1] Wyss TR,Brown LC,Powell JT,et al.Rate and predictability of graft rupture after endovascular and open abdominal aortic aneurysm repair:data from the EVAR Trials[J].Ann Surg,2010,252:805-812.

[2] Buz S,Zipfel B.Conventional surgical repair and endovascular treatment of acute traumatic aortic rupture[J].Eur J Cardiothorac Surg,2008,33:143-151.

[3] 潘鐵成,殷桂林.胸心外科急癥和并發癥[M].北京:人民衛生出版社, 2006:197.

[4] 徐惠鋒,孫勤.重癥醫學新鎮靜鎮痛評分在ICU的應用[J].浙江創傷外科,2015,21(1):143-145

[5] 胡亞玲,王海燕.不同吸痰深度對重型顱腦損傷機械通氣患者顱內壓的影響[J].中華護理雜志,2012,47(1):37-39.

[6] 董銘峰,馬增山,馬勝軍,等.重癥心臟瓣膜置換術后營養支持治療[J].中國實用醫刊,2011,38(20):46-48.

[7] Ahlers SJ,van Gulik L,van der Veen AM,et al. Comparison of different pain scoring systems in critically ill patients ina general ICU [J].Crit Care,2008,12 (1):15.

[8] 王煥亮,張麗,公文華.心理干預對圍術期應激的影響[J].中國心理衛生雜志,2007,21(6):419．

1671-9875(2016)07-0712-03

10.3969/j.issn.1671-9875.2016.07.034

毛越(1986-)，男，本科，護師.

2016-01-04

R473.6

B

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