老年糖尿病酮癥酸中毒42例臨床特點(diǎn)及護(hù)理

常　麗，曹玉芝， 蘇　宏

(江蘇省徐州市中醫(yī)院，江蘇徐州　221003)

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老年糖尿病酮癥酸中毒42例臨床特點(diǎn)及護(hù)理

常麗，曹玉芝， 蘇宏

(江蘇省徐州市中醫(yī)院，江蘇徐州221003)

總結(jié)42例老年糖尿病酮癥酸中毒患者臨床特點(diǎn)及護(hù)理措施。老年糖尿病酮癥酸中毒臨床特點(diǎn)為誘因隱匿多變且發(fā)病癥狀體征不典型，發(fā)病癥狀多樣且常與其他病變相混淆,合并慢性病變且多種疾病并存。護(hù)理上全面把握老年糖尿病酮癥酸中毒的臨床特點(diǎn)，嚴(yán)密觀察病情，加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理，做好心理護(hù)理與健康指導(dǎo)。經(jīng)搶救和護(hù)理，1例因合并高滲性昏迷、呼吸衰竭死亡，41例患者尿酮消失，血糖控制在 8.5 mmol/L左右，均病情好轉(zhuǎn)出院,搶救成功率為97.62%。

糖尿病酮癥酸中毒；老年；搶救治療；護(hù)理

糖尿病酮癥酸中毒(diabetic ketoacidosis,DKA)是由于體內(nèi)胰島素缺乏，胰島素拮抗激素增加，引起糖和脂肪代謝紊亂，以高血糖、高酮血癥和代謝性酸中毒為主要改變的臨床綜合征[1]。由于老年患者生理和代謝的特點(diǎn)，各組織器官的生物老化和功能減退以及合并多種疾病等因素的影響，一人多病，一病多型，老年DKA患者的觀察、搶救護(hù)理與普通DKA患者有一定的差異性和特殊性，因此，掌握老年DKA患者的臨床特點(diǎn)，做到早期發(fā)現(xiàn)，及時(shí)治療，是搶救老年DKA成功的關(guān)鍵。2012年10月至2015年10月，本院內(nèi)分泌科對(duì)42例老年DKA患者進(jìn)行搶救護(hù)理，現(xiàn)就老年DKA患者的臨床特點(diǎn)、搶救及護(hù)理措施報(bào)告如下。

1　臨床資料

1.1一般資料本組42例均為2型糖尿病(T2DM)患者，均符合《內(nèi)科學(xué)》DKA的診斷標(biāo)準(zhǔn)[2]，男16例，女26例；年齡63～84歲，平均年齡(73.5±10.5)歲；病程1～20年，平均病程(10.5±8.5)年；6例為院內(nèi)會(huì)診確診，36例從當(dāng)?shù)剜l(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院轉(zhuǎn)入本院，均為農(nóng)民，在家發(fā)病；曾使用過(guò)或正在使用胰島素27例，從未使用過(guò)胰島素治療15例。

1.2臨床表現(xiàn)主訴：6例以意識(shí)不清、大小便失禁伴呼吸深快、呼氣中帶有爛蘋果味為首發(fā)癥狀，15例以多飲多食、噯氣、腹脹為主訴，8例以納差、噯氣、腹痛為主訴，5例以言語(yǔ)不清、右側(cè)肢體活動(dòng)受限為主訴，7例以胸痛、多汗、頭暈為主訴,1例患者伴有惡心、嘔吐。誘因：感染13例(支氣管炎、肺部感染)，腦血管疾病5例，停用胰島素6例，飲食不當(dāng)8例，精神刺激誘發(fā)5例，無(wú)明顯誘因5例。實(shí)驗(yàn)室檢查：血糖>33.0 mmol/L 15例，血糖16.7～26.5 mmol/L 17例，血糖<16.7 mmol/L 10例；42例尿酮陽(yáng)性+～++++，血酮體升高；pH<7.0 有12例，<7.35有21例，pH正常9例；1例伴高滲性昏迷者,血滲透壓436 mmol/L、K 4.9 mmol/L、Na 169.15 mmol/L；WBC升高13例,(13.7～20.0)×109/L。糖尿病慢性病變：糖尿病腎病21例，糖尿病末梢神經(jīng)病變6例；合并其他疾病：高血壓16例，冠心病5例，支氣管炎14例，腎功能衰竭8例，腦水腫5例，腦梗死5例，休克、糖尿病高滲性昏迷1例，淺表性胃炎1例。

1.3治療方法42例患者均立即實(shí)施急救。給予吸氧、心電監(jiān)護(hù)，監(jiān)測(cè)血糖、電解質(zhì)、血常規(guī)、血生化、血?dú)夥治龅取Ｗ襻t(yī)囑輸液擴(kuò)容，給予強(qiáng)心利尿藥，補(bǔ)液第1～2 h給予輸液2 000 ml左右，24 h內(nèi)共輸液3 000～4 000 ml[3]，必要時(shí)對(duì)患者行中心靜脈壓(CVP)監(jiān)測(cè)[4]。小劑量(速效)胰島素持續(xù)泵入治療，控制血糖，予胰島素0.1 U/(kg·h)治療方案，劑量為4～6 U/h，微量泵持續(xù)泵入，使血清胰島素濃度恒定在100～200 μU/ml[2，5]；重癥患者(休克、嚴(yán)重酸中毒、昏迷)靜脈注射首次負(fù)荷量10～20 U胰島素；血糖下降速度一般以每小時(shí)降低3.9～6.1 mmol/L為宜[2]，但臨床觀察老年患者血糖下降速度一般在每小時(shí)降低3～4 mmol/L較為適宜；每1～2 h復(fù)查血糖，注意防止低血糖發(fā)生。糾正電解質(zhì)及酸堿平衡失調(diào)，注意補(bǔ)鉀，抗感染，糾正心力衰竭，抗休克，維持血壓。支持治療，保證能量供給。消除糖尿病酮癥酸中毒誘因。

1.4結(jié)果1例DKA合并高滲性昏迷、呼吸衰竭的高齡患者搶救無(wú)效死亡，41例老年DKA患者代謝性酸中毒均及時(shí)得到糾正，尿酮消失，血糖控制在8.5 mmol/L，好轉(zhuǎn)出院，平均住院14 d。搶救成功41例，成功率為97.62%，死亡1例，病死率2.38%。

2　臨床特點(diǎn)

2.1誘因隱匿多變且發(fā)病癥狀體征不典型大多老年DKA患者常以感染、血糖控制不佳、飲食不當(dāng)?shù)纫蛩貫檎T因，以口渴、多飲、多尿、惡心、嘔吐為發(fā)病癥狀。本組老年病例誘因中，感染13例、腦血管疾病5例、飲食不當(dāng)8例、停用胰島素致血糖控制不佳6例、精神刺激誘發(fā)5例。

2.2發(fā)病癥狀多樣且常與其他病變相混淆大多老年DKA患者反應(yīng)遲鈍、淡漠、意識(shí)改變、肢體功能障礙、腹痛、胸痛、頭暈等，常易和腦血管疾病、胃部疾患、急腹癥等疾病相混淆。由于老年糖尿病患者機(jī)體老化和功能減退，各臟器功能處于邊緣狀態(tài)、內(nèi)環(huán)境恒定能力衰退，一旦發(fā)病則會(huì)牽一發(fā)而動(dòng)全身，加重其他臟器功能負(fù)荷，交叉影響，互為因果，導(dǎo)致病情惡化。本組2例發(fā)病后迅速出現(xiàn)意識(shí)改變，1例出現(xiàn)高滲性昏迷、電解質(zhì)紊亂、呼吸衰竭、休克等，2例出現(xiàn)腎功能改變，3例并發(fā)急性心力衰竭，加大了疾病救治難度。

2.3合并慢性病變且多種疾病并存老年患者同時(shí)患有多種疾病情況很常見，文獻(xiàn)報(bào)道85%老年人身患2種疾病，超半數(shù)老年人患3～4種疾病，有的多達(dá)十幾種疾病[6]。老年DKA患者，多數(shù)病史較長(zhǎng)、常合并慢性病變，易加重原發(fā)病的病情，增加診治觀察難度。本組多數(shù)患者同時(shí)患有高血壓、冠心病、糖尿病腎病、腦梗死等，其中1例老年患者同時(shí)患有7種疾病，以酮癥酸中毒高滲性昏迷收住院，而掩蓋支氣管炎(WBC 2.0×109/L、X線攝片顯示兩肺紋理粗亂)，同時(shí)伴有電解質(zhì)紊亂(血K4.9 mmol/L、Na 169.15 mmol/L)、休克、糖尿病腎病、高血壓、冠心病、腦梗死病變。

3　護(hù)　　理

3.1細(xì)心觀察與明確判斷由于老年人自身記憶力下降、主訴不清、描述不準(zhǔn)確、反應(yīng)遲鈍等因素的影響，加之上述老年DKA的特點(diǎn)，造成臨床護(hù)士評(píng)估搜集資料困難、護(hù)理診斷不明確，護(hù)理重點(diǎn)把握不準(zhǔn)。因此，在護(hù)理中做到一看，看意識(shí)、瞳孔、面色、呼吸；二查，查血糖、尿液；三測(cè)，測(cè)體溫、血壓、脈搏、心電圖；四及時(shí)，及時(shí)匯報(bào)醫(yī)生、及時(shí)與患者和家屬溝通，抓住搶救治療時(shí)機(jī)，挽救患者生命。本組42例患者在搶救護(hù)理中，均予以嚴(yán)密觀察患者意識(shí)、瞳孔、體溫、面色、呼吸、血壓、心律、心率、氧飽和度及尿量等，聽診雙肺呼吸音，每小時(shí)監(jiān)測(cè)血糖、每2～4 h監(jiān)測(cè)血酮體、每4～6 h監(jiān)測(cè)血?dú)夥治黾半娊赓|(zhì)等的變化；5例無(wú)明顯誘因，護(hù)士通過(guò)密切觀察、評(píng)估病情，特別注意體征的變化、實(shí)驗(yàn)數(shù)據(jù)收集、輔助檢查報(bào)告等，并根據(jù)老年人和本病特點(diǎn)，運(yùn)用評(píng)判性思維、綜合分析；3例患者出現(xiàn)呼吸困難、面色及口唇紫紺、咳粉紅色泡沫痰、雙肺布滿濕啰音等并發(fā)急性左心衰竭的表現(xiàn)，被及時(shí)發(fā)現(xiàn)，為醫(yī)生迅速作出判斷提供依據(jù)，經(jīng)積極搶救后病情好轉(zhuǎn)，從而贏得搶救治療最佳時(shí)機(jī)。

3.2配合搶救與規(guī)范流程DKA屬內(nèi)科急癥，加之老年患者癥狀不典型、病情變化快、合并疾病多等特點(diǎn)，予高度重視，爭(zhēng)分奪秒配合搶救。按本院制定的老年DKA搶救臨床路徑實(shí)施搶救，迅速安置患者，絕對(duì)臥床，保持呼吸道通暢，注意保暖及安全防范；搶救開始時(shí)高濃度吸氧，當(dāng)CO2結(jié)合力、呼吸恢復(fù)正常后改為低流量持續(xù)吸氧；抽血急查血生化、電解質(zhì)和血常規(guī)及血?dú)夥治觯槟蛞悍治龅龋瑯?biāo)本迅速送檢；迅速建立2條靜脈通路，1條快速補(bǔ)液、擴(kuò)容，另1條小劑量持續(xù)胰島素泵注，同時(shí)密切關(guān)注患者的意識(shí)、生命體征、末梢循環(huán)變化；每2～4 h檢查血電解質(zhì)，觀察患者有無(wú)煩躁不安、情緒波動(dòng)、心律失常等低血鉀表現(xiàn),在補(bǔ)鉀期間尤其注意觀察患者尿量變化，每30 min～1 h檢測(cè)脈搏和心率變化，每4 h檢測(cè)心電圖變化，確保補(bǔ)鉀不過(guò)量；做好護(hù)理記錄，及時(shí)、準(zhǔn)確、詳細(xì)、完整地記錄生命體征、用藥情況、瞳孔變化、24 h出入量等。本組42例患者均按上述老年DKA搶救臨床路徑，41例效果較好，1例因合并高滲性昏迷、呼吸衰竭死亡。

3.3加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理以預(yù)防繼發(fā)感染在搶救治療同時(shí)，隨時(shí)觀察相關(guān)癥狀、體征的改變，盡早發(fā)現(xiàn)休克、心力衰竭、腎功能衰竭、低血糖、低血鉀、腦水腫等癥狀，尤其并發(fā)腎功能衰竭和腦水腫是本病的主要死亡原因[6]。注意意識(shí)、尿量、有無(wú)嘔吐等方面的變化，做到早期發(fā)現(xiàn)、及時(shí)處理。加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理，老年DKA患者免疫力低下，做好口腔護(hù)理、皮膚護(hù)理，為患者修剪指甲，防止抓破皮膚造成感染；保持床單位清潔、平整、干燥，臥床患者1～2 h翻身、拍背1次，防止壓瘡和墜積性肺炎；留置導(dǎo)尿者，保持會(huì)陰清潔，每日2次會(huì)陰部護(hù)理，預(yù)防尿路感染。飲食護(hù)理，老年DKA早期禁止進(jìn)食，尿酮體轉(zhuǎn)陰后根據(jù)醫(yī)囑在餐前皮下注射胰島素后給予糖尿病飲食，做到定時(shí)、定量；昏迷患者給予鼻飼，每日根據(jù)公斤體質(zhì)量計(jì)算熱卡總量，分次注入、并注意防窒息。加強(qiáng)血管的保護(hù)，老年人血管彈性差，損傷愈合慢，保護(hù)不當(dāng)，易發(fā)生皮下出血，損傷血管，造成下次穿刺困難，影響治療。本組并發(fā)腎功能衰竭8例、腦水腫5例，其中6例出現(xiàn)昏迷，均予上述護(hù)理，無(wú)繼發(fā)感染。

3.4加強(qiáng)心理護(hù)理與健康指導(dǎo)糖尿病患者常因精神緊張、焦慮、憂慮或各種應(yīng)激刺激加重酮癥酸中毒，因此，加強(qiáng)心理護(hù)理與健康指導(dǎo)。應(yīng)用中醫(yī)七情歸屬，了解患者情志狀態(tài)，指導(dǎo)采用移情易性的方法，分散患者對(duì)疾病的注意力，改變其不良習(xí)性。建立良好的護(hù)患關(guān)系，有計(jì)劃、有針對(duì)性的進(jìn)行個(gè)性化的心理疏導(dǎo)，消除恐懼心理，保持樂(lè)觀的心情和良好的心態(tài)，防止精神刺激及情緒劇烈波動(dòng)，預(yù)防再次發(fā)生DKA[7]。老年患者以少文字、多圖片、大圖片、近距離、反復(fù)強(qiáng)化等健康教育方式，以提高患者的依從性。向患者及其家屬講解DKA的誘因、臨床表現(xiàn)及應(yīng)急救護(hù)措施，使患者認(rèn)識(shí)到DNK是糖尿病的一種嚴(yán)重并發(fā)癥，配合定時(shí)做血糖、尿糖及血清鉀、鈉等檢查，以便及時(shí)發(fā)現(xiàn)問(wèn)題，及時(shí)對(duì)癥治療；講解胰島素使用的注意事項(xiàng)、糖尿病導(dǎo)致酮癥酸中毒的病因、發(fā)病機(jī)制、胰島素長(zhǎng)期治療的重要性；講解合理控制飲食，配制食譜的意義等。組織形式多樣、寓教于樂(lè)的病友活動(dòng)，開展同伴支持教育，介紹成功的病例，鼓勵(lì)參與社會(huì)活動(dòng)，鼓勵(lì)家屬理解支持患者，避免不良情緒的影響[8]。患者出院前，強(qiáng)調(diào)患者自我管理的重要性[9]。讓患者了解胰島素及口服降糖藥的治療不可擅自停藥、減量、減藥，避免用藥不當(dāng)使血糖控制不良而引起低血糖的危害性，以提高患者對(duì)治療的依從性；囑患者學(xué)會(huì)自我規(guī)范監(jiān)測(cè)血糖、血壓、體質(zhì)量、腰臀圍等，養(yǎng)成良好的記錄習(xí)慣。外出時(shí)隨身攜帶急救卡和糖果、餅干；囑患者定期門診復(fù)查眼底、心血管及神經(jīng)系統(tǒng)功能狀態(tài)等，以了解病情控制情況，及時(shí)調(diào)整用藥劑量；囑患者及家屬隨時(shí)與醫(yī)生、護(hù)士取得聯(lián)系，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)處理。本組從未使用過(guò)胰島素治療的15例、停用胰島素6例、飲食不當(dāng)8例、精神刺激誘發(fā)者5例，予以相應(yīng)心理護(hù)理與健康指導(dǎo)，幫助患者配合治療。

4　小　　結(jié)

老年DKA患者臨床表現(xiàn)較復(fù)雜，嚴(yán)重者出現(xiàn)不同程度意識(shí)障礙甚至昏迷，若不及時(shí)救治將導(dǎo)致死亡。老年DKA臨床特點(diǎn)是誘因隱匿多變且發(fā)病癥狀體征不典型、發(fā)病癥狀多樣且常與其他病變相混淆、合并慢性病變且多種疾病并存。充分掌握老年DKA的臨床特點(diǎn)，認(rèn)真做好病情觀察，綜合分析，準(zhǔn)確判斷，按照護(hù)理程序和臨床路徑爭(zhēng)分奪秒有條不紊配合搶救；同時(shí)加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理，防范合并疾病，預(yù)防繼發(fā)感染；加強(qiáng)心理護(hù)理，予以健康指導(dǎo)，對(duì)于減少老年DKA患者病情惡變，降低患者的病死率, 改善患者預(yù)后，提高搶救成功率起到積極作用，可以提高臨床治愈率。

[1] 王德炳,張樹基.危重癥的診斷與治療[M].北京：中國(guó)科學(xué)技術(shù)出版社,2002:445.

[2] 陸再英,鐘南山.內(nèi)科學(xué)[M].7版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2010:790-792.

[3] 王彥榮.糖尿病酮癥酸中毒89例患者的臨床治療分析[J].中國(guó)醫(yī)藥指南,2014,12(21):145-146.

[4] 曹鳳菊.52例糖尿病酮癥酸中毒患者的搶救與護(hù)理探討[J].中國(guó)現(xiàn)代藥物應(yīng)用,2015,9(16):179-180.

[5] 楊貽清.糖尿病酮癥酸中毒患者25例的搶救及護(hù)理[J].解放軍護(hù)理雜志,2010,27(5A):683-684.

[6] 葉寶霞,馮曉敏,熊曉美,等.中心靜脈壓監(jiān)測(cè)在糖尿病酮癥酸中毒急救中的應(yīng)用[J].護(hù)理學(xué)雜志(綜合版),2010,25(3):22-23.

[7] 劉良紅，付丹，陳敏華，等.糖尿病酮癥酸中毒合并慢性心功能不全老年患者的護(hù)理[J].護(hù)理與康復(fù),2015,14(6):550-552.

[8] 白立平，王麗娜，王歡.糖尿病出院患者行課堂式健康教育的效果觀察[J].護(hù)理與康復(fù),2015,14(8):783-784.

[9] 張英，陳國(guó)芳.知信行模式干預(yù)對(duì)糖尿病患者自我效能的影響[J].護(hù)理與康復(fù),2015,14(12):1145-1147.

1671-9875(2016)07-0644-03

10.3969/j.issn.1671-9875.2016.07.009

常麗(1962-)，女，本科，主任護(hù)師，科護(hù)士長(zhǎng).

2016-03-03

R473.58

B

·專科護(hù)理·