腦卒中合并高血壓患者血壓晨峰的護理進展

張　杰

(天津市第三中心醫院，天津　300170)

?

腦卒中合并高血壓患者血壓晨峰的護理進展

張杰

(天津市第三中心醫院，天津300170)

腦卒中；高血壓；血壓晨峰；護理

腦卒中是導致中國人死亡的首位原因[1]。54%腦卒中患者起因于高血壓，控制血壓是腦卒中防治中的重要環節[2]。在高血壓患者中,有時凌晨血壓升高幅度可達80 mmHg[3],這種現象為血壓晨峰(morning blood pressure surge,MBPS),是指清晨醒后血壓急劇上升的現象，即短時間內(2～3 h內)從相對較低水平迅速上升，甚至達到1 d 之內最高水平的現象[4]。MBPS是腦卒中發生的獨立危險因素[5]，嚴重影響患者的全面康復，因此近年來越來越受到國內外學者的重視。本文就國內外對腦卒中合并高血壓患者MBPS的危險因素、與腦卒中的關系及護理進展綜述如下。

1　MBPS危險因素

1.1不可干預的危險因素包括年齡、種族、季節等因素。有研究顯示，年齡≥60歲的老年患者MBPS的程度隨年齡的增長而增加[6]；不同種族間MBPS存在差異[7]；另外，寒冷較溫暖季節MBPS更高，腦卒中的發生率也更高[8]。

1.2可干預的危險因素不良的生活方式、醒后活動強度過大、睡眠困難、空腹血糖水平高等因素均是發生MBPS的危險因素。Neutel等[9]研究顯示，吸煙、飲酒、飲濃茶等不良的生活方式是MBPS升高的因素之一；晨起后活動量過大[10]和睡眠困難[11]可以明顯升高患者的MBPS水平；而空腹血糖水平的高低也可以直接影響MBPS的程度[10]。

2　MBPS與腦卒中的關系

MBPS與腦卒中的發生密切相關。如：國外Kario等[12]的一項前瞻性研究發現，MBPS值每增加10 mmHg，腦卒中發生率可以增加22%。Metoki等[13]研究也發現，MBPS是腦卒中發生的一個獨立危險因素。國內也有相同結論，袁航等[3]對106例高血壓患者研究發現,有MBPS者腦卒中的發生率比無MBPS者高1.22倍；通過大腦磁共振成像(MRI)檢查也證實，伴有MBPS的無癥狀性腦梗死的發生率更高[14]。

3　MBPS的護理干預

3.1改變不良的生活方式Halberg等[15]及柳黎黎等[16]國內外學者研究發現，除降壓藥物治療外，早期聯合護理干預措施,改變患者不良的生活方式，可以有效控制患者的MBPS。戒煙限酒，禁飲濃茶、咖啡等刺激性飲料[16]，這些措施是MBPS控制的有效因素之一[9-10]；合理飲食，多食新鮮水果、蔬菜，少吃咸菜、動物內臟、蛤貝類等，有效控制鹽和鈉的攝入，多吃海帶、木耳等多鉀食物，鉀不僅能降低血壓,同時還有獨立的預防卒中的作用[17]，避免暴飲暴食，規范、科學的飲食調節可以有效降低患者MBPS的誘發因素；適量運動，提倡步行、慢跑、登梯、廣播操等有氧運動，掌握三、五、七原則，即每天步行 3 km、時間在30 min以上，每周運動5次以上,運動后心率加年齡約為170,這樣的強度不會產生大的負面影響[17]，因為運動[18-19]可改善血液循環，降低交感神經興奮性，提高迷走神經興奮性,調整激素分泌水平，起到調整血壓、降脂，促進機體代謝的作用；保證充足睡眠，睡眠時間宜8 h左右，早晨醒后繼續平躺休息10 min，緩慢坐起，以減少體位引起的血壓波動[10]；控制體質量，超重或肥胖是血壓升高的主要危險因素，血壓與體質量指數(BMI)呈顯著正相關[20],限制患者每日攝入總熱量，運動是控制體質量重要的手段，體質量指數應控制在18.5～24.9[21]；冬季注意保暖，寒冷刺激可以使血管收縮，引起血壓的升高[22]。

3.2糾正引起MBPS的相關危險因素

3.2.1改善通氣因素許華俊等[23]研究發現，隨著阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征嚴重度的增加，患者的血壓值逐漸升高。夜間低氧可以加劇MBPS，與交感神經系統激活及血管內皮功能障礙有關[24]。改善通氣狀況，糾正低氧狀態，可以降低MBPS的危險因素，從而減少對靶器官的損害。

3.2.2治療動脈粥樣硬化Okada等[25]認為MBPS與高血壓患者動脈硬化和壓力反射敏感有關。對高血壓患者服用降脂藥物、清淡飲食、體育鍛煉等方式降低血脂，治療動脈粥樣硬化，可以達到控制MBPS的療效。黃紅等[26]也認為MBPS是缺血性腦卒中的危險因素，主要是通過影響頸動脈硬化程度及破壞斑塊穩定性而發揮作用，MBPS與頸動脈硬化密切相關[14]。因此，積極治療動脈粥樣硬化，可以有效降低MBPS的水平，從而減少腦卒中發生的概率。

3.2.3控制空腹血糖水平Shimizu等[27]研究顯示，高空腹血糖水平是明顯MBPS的獨立危險因素。對于腦卒中合并高血壓患者中糖化血紅蛋白增高或空腹血糖水平增高者，有效控制血糖的水平，可以提高患者降壓的效果。魯曉春[10]也認為，高血壓、糖尿病可以導致自主神經功能失調，神經內分泌功能紊亂而加劇MBPS。積極、有效控制血糖水平，可以減少患者MBPS的影響因素。

3.3嚴密監測血壓水平24 h動態血壓能準確地監測MBPS水平，預測靶器官損害與心腦血管事件[28]。采用動態血壓監測儀對所有患者用藥前及藥物治療2周后分別進行24 h動態血壓監測以掌握MBPS水平。測量方法：袖帶縛于受檢者右上臂，以6:00～22:00為界設白晝和夜間2個時間段，白晝測量時間間隔為30 min，22:00至次日晨6:00夜間測量時間間隔為60 min。在監測過程中，指導患者避免影響血壓波動的因素。動態監測患者血壓變化，準確掌握MBPS的水平，有利于及時調整用藥情況。

3.4提高服藥的依從性控制血壓變異及降低MBPS程度是目前降壓藥物治療的新目標[24]，因此，服藥的有效性[29]、及時性、安全性就顯得至關重要。向患者講解治療MBPS應遵守醫囑按時、按量、按次服藥的原則，講解其意義及必要性；護士嚴格按照服藥的時間發藥，服藥到口；做好用藥指導，讓患者掌握藥物的作用和不良反應，了解服藥期間可能出現的癥狀，囑患者有病情變化時及時報告醫護人員；指導患者做好用藥記錄，防止漏服或多服。

3.5安全因素的干預跌倒是嚴重威脅患者健康的重要問題，65歲以上的人群中跌倒傷害為第6位死亡原因[30]，發病率為每天8.9/1 000[31]，致殘率高達60%～80%。目前，住院患者跌倒作為臨床護理質量控制的一個顯性指標，成為臨床護理工作的一個重要內容。MBPS患者常因血壓的突然升高導致眩暈，另外環境因素如地面、光線和病房設置不合理等,在MBPS患者活動時均能誘發跌倒而造成軟組織損傷、骨折等意外傷害。因此，安全護理對MBPS患者具有重要意義，應給予高危跌倒連續性評估，細致周到的生活照顧，做好安全保護措施，并反復宣教，提高依從性；有效巡視、重點交接,保證患者的安全。

3.6MBPS的健康教育隨著社會經濟的發展，MBPS被越來越多的人重視，早期預防、評定和及時治療，對腦卒中患者生存質量的提高至關重要。國內主要是以宣傳手冊、電視講座、短信隨訪、網絡、舉辦交流會等形式進行健康教育。章力等[21]通過對96例老年高血壓患者建立健康檔案，提供個性化健康處方，上門訪視，舉辦交流會等護理干預后發現，患者對MBPS相關知識認識程度明顯提高，MBPS的程度明顯降低，控制達標率達到94.79%；王銀玲等[7]、魯曉春[10]和馬艷[20]分別闡述了通過針對MBPS的危險因素進行多形式的健康教育干預，建立規律的生活方式，有效降低了MBPS。國外主要是通過宣傳運動、減壓、休息及改善患者睡眠等干預措施的形式，督促患者進行有益的活動，心身休息，從而達到降低MBPS的目的。Fairbrother等[32]通過對20例高血壓患者進行有氧運動后進行動態血壓及睡眠質量監測發現,清晨進行有氧運動可以明顯改善患者夜間的睡眠質量，有效降低MBPS。也有研究[33]證明，減輕壓力、充分休息、心情舒暢可以有效控制MBPS。因此，提高患者對MBPS的認識，積極配合治療，自覺改變不良生活方式、行為，對疾病的康復起到積極的作用。

4　結　　語

綜上所述，MBPS的危險因素包括不可干預的危險因素(年齡、種族等)和可干預的危險因素(不良生活方式、空腹血糖水平高等)，而MBPS是腦卒中發生的獨立危險因素。因此，國內外學者均提出了在積極進行降壓藥物治療外，早期聯合護理干預措施可以有效控制患者的MBPS，如改變不良的生活方式、糾正引起MBPS的相關危險因素、嚴密監測血壓水平、提高服藥的依從性、安全因素的干預及MBPS的健康教育等。希望通過上述護理措施來及時發現MBPS、治療MBPS，以促進腦卒中合并高血壓患者早日康復。

[1] Yang G,Wang Y,Gao GF,et al.Rapid health transition in China,1990-2010:findings from the Global Burden of Disease Study2010[J].Lancet,2013,381(3992):1987-2015.

[2] Zbigniew G,Maciej S,Jacek L,et al.Blood pressure control and primary prevention of stroke:summary of the recent clinical trial data and meta-analyses[J].Curr Hypertens Rep,2013,15(6):559-574.

[3] 袁航,黃小芳,方永生.血壓晨峰現象與腦卒中的相關性研究[J].心腦血管病防治,2012,12(3):216-218.

[4] 鄭楊,趙巍.晨峰性高血壓臨床意義及治療[J].中國實用內科雜志,2012,32(1):27-29.

[5] Gaciong Z,Siński M,Lewandowski J,et al.Blood pressure control and primary prevention of stroke:summary of the recent clinical trial data and meta-analyses[J].Curr Hypertens Rep,2013,15(6):559-574.

[6] Lee DH,Ihm SH,Youn HJ,et al.Age is an independent risk factor forthe early morning blood pressure surge in patients never-treated for hypertension[J].Korean Circ J,2009,39(2):322-327.

[7] 王銀玲,謝志泉.血壓晨峰現象的研究進展[J].中國老年學雜志,2011,31(16):3204-3207.

[8] Chen Q,Wang JW,Tian J.Association between ambient temperature and blood pressure and blood pressure regulators:1831 hypertensive patients followed up for three years[J].Plos One,2013,8(12):e84522.

[9] Neutel JM,Schumacher H,Gosse P,et al.Magnitude of the early morningblood pressure surge in untreated hypertensive patients:a pooled analysis[J].Int J Clin Pract,2008,62(11):1654-1663.

[10] 魯曉春.血壓晨峰現象[J].中華老年心腦血管病雜志,2013,15(8):895-896.

[11] 丁艷萍,郭忠偉,韓飛舟,等.正常高值血壓者24小時動態血壓與睡眠障礙的相關性研究[J].中華保健醫學雜志,2013,15(4):305-307.

[12] Kario K,Pickering TG,Umeda Y,et al.Morning surge in blood pressure as a predictor of silent and clinical cerebrovascular disease in elderly hypertensives:a prospective study[J].Circulation,2003,107(10):1401-1406.

[13] Metoki H,Ohkubo T,Kikuya M,et al.Prognostic significance forstroke of a morning pressor surge and a nocturnal blood pressure decline:the Ohasama Study[J].Hypertension,2006,47(2):149-154.

[14] 賴禎宏,李涓,洪肖娟.血壓晨峰對靶器官損害的研究進展[J].重慶醫科大學學報,2014,39(10):1359-1361.

[15] Halberg F,Cornélissen G,Hillman D,et al. Chronobiologically interpreted ambulatory blood pressure monitoring in health and disease[J].Glob Adv Health Med,2012,1(2):66-121.

[16] 柳黎黎,管霞飛,陳瑞海.有晨峰現象及杓型曲的高血壓患者的護理[J].溫州醫學院學報,2011,41(4):396-397.

[17] 楊志峰.腦卒中高危人群血壓晨峰現象觀察與護理[J].河北醫藥,2009,31(13):1694.

[18] 柴鳳云.運動療法對24例原發性高血壓患者的影響[J].中國醫藥指南,2013,11(20):194.

[19] 魏葉紅,陳建英,呂翔燕.同伴太極拳練習對老年高血壓患者血壓控制的影響[J].護理與康復,2015,14(8):752-753.

[20] 馬艷.高血壓病社區護理干預對策[J].藥物與人，2014，27(6)：232.

[21] 章力,邢沖.社區隨訪管理對老年高血壓患者晨峰血壓控制效果評價[J].浙江預防醫學,2013,25(11):78-80.

[22] 張喜成.季節變化對老年高血壓患者血壓的影響[J].中國實用醫藥,2014,9(8):68.

[23] 許華俊,李慶云,藍孝斐.不同嚴重度阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征女性血壓影響因素分析[J].內科理論與實踐,2012,7(6)：439-442.

[24] 裴志勇,姚依群.血壓晨峰現象的研究現狀[J].中華老年心腦血管病雜志,2012,14(7):767-769.

[25] Okada Y,Galbreath MM,Shibata S et al.Morning blood pressure surge is associated with arterial stiffness and sympathetic baroreflex sensitivity in hypertensive seniors[J].Am J Physiol Heart Circ Physiol,2013,305(6):793-802.

[26] 黃紅，周燕，李惠仙.老年高血壓患者血壓晨峰與頸動脈粥樣硬化及缺血性腦卒中發病的相關性[J].中國老年學雜志，2012，32(11):4885-4887.

[27] Shimizu M,Ishikawa J,Eguchi K,et al.Association of an abnormalblood glucose level and morning blood pressure surge in elderly subjectswith hypertension[J].Am J Hypertens,2009,22(6):611-616.

[28] 羅容容,白文偉.動態血壓監測與靶器官損害相關性研究進展[J].檢驗醫學與臨床,2016,13(1)：130-132.

[29] 謝莉,林秀銘,馬琳曄,等.原發性高血壓患者對預防腦卒中健康教育需求的調查與分析[J].護理與康復,2015,14(11)：1010-1016.

[30] 王惠芬，李宇紅.住院患者發生跌倒的相關因素分析及對策[J]. 解放軍護理雜志，2010,27(1):54-55.

[31] 趙清閣.預防住院腦卒中患者跌倒的護理對策[J].中國實用神經疾病雜志,2011,14(20)：29-30.

[32] Fairbrother K, Cartner B,Alley JB, et al.Effects of exercise timing on sleep architecture and nocturnal blood pressure in prehypertensives[J].Vasc Health Risk Manag,2014,10:691-698.

[33] Dalfó-Pibernat A.Relationship between blood pressureat rest and themorningpeak:contributing factors and recommendations for its control[J].Enferm Clin,2015,25(1):40-41.

1671-9875(2016)07-0641-03

10.3969/j.issn.1671-9875.2016.07.008

張杰(1976-)，女，本科，主管護師，護士長.

2016-02-22

R473.54

A