心尖球形綜合征1例的康復護理體會

董芳紅

(浙江大學醫學院附屬第一醫院，浙江杭州 310003)

?

心尖球形綜合征1例的康復護理體會

董芳紅

(浙江大學醫學院附屬第一醫院，浙江杭州 310003)

心尖球形綜合征；心肌??；護理

心尖球形綜合征(apical ballooning syndrome，ABS)是由日本學者于1991年首次報道，最初被命名為Tako-tsubo心肌病(tako-tsubo cardiomyopathy)[1]。近年來，又被命名為“碎心綜合征”(broken heart syndrome)和“應激性心肌病”(stress-induced cardiomyopathy)等。ABS多以情緒激動、心理壓力或軀體應激為主要誘發因素，臨床表現常以類似急性冠狀動脈綜合征樣的胸痛、呼吸困難、暈厥，其中胸痛為主要癥狀，報道病例多數為絕經后女性，主要特點為短暫的左心室功能障礙，心電圖改變與急性心肌梗死相似，心肌酶輕度升高，多數患者去甲腎上腺素濃度升高，而冠狀動脈造影無阻塞性冠狀動脈病變[2]。其病因被認為是應激導致交感興奮和血漿兒茶酚胺水平過度升高，從而引起心肌運動障礙。發病機制尚不清楚，目前主要考慮與冠狀動脈結構異常、交感神經功能紊亂、心臟腎上腺素受體激活及冠狀動脈多血管痙攣有關[3]。治療主要以血管擴張劑、利尿劑及正性肌力藥物的應用為主。及時祛除誘發因素、積極治療基礎疾病、合理應對各種并發癥后ABS總體預后良好，院內病死率1.7%[4]。2015年8月，本院心內科收治1例ABS患者，現將康復護理體會報告如下。

1 病例簡介

患者，女，78歲，因“胸悶1 d，加重伴胸痛5 h”就診。患者1 d前情緒激動后突發胸悶，無惡心嘔吐，無大汗淋漓，患者未予重視，5 h前胸悶加重，伴氣急、心前區劇烈疼痛、頭暈及大汗淋漓，就診于當地醫院，查心電圖示： 竇性心動過速，頻發室性早搏，V1導聯異常Q波，T波改變；肌鈣蛋白I 1.92 ng/ml。就診過程患者突發心搏、呼吸驟停，行心肺復蘇及氣管插管術，為進一步治療轉入本院。入院后急診行冠狀動脈造影示“左主干正常，左前降支中段中度狹窄，左回旋支輕度狹窄；右冠遠端中度狹窄”，行左室造影提示心尖搏動減弱，心基底部搏動增強。術后收住監護室,經吸氧、心電監護、抗感染、抗凝治療后情況穩定。第5天轉入心內科 ，入科時患者精神較軟，情緒穩定，貧血貌，胃納較差，進食半流質飲食，經過進一步的抗凝、抗感染、營養支持治療后病情逐漸好轉，術后1周左右下床活動，再次復查左室造影示心尖搏動略減弱。術后10 d患者康復出院。出院診斷為ABS、冠心病。出院后2周隨訪患者健康狀態良好，情緒穩定。

2 護 理

2.1 對癥護理 由于ABS與急性冠狀動脈綜合征難于鑒別，在確診之前按急性冠狀動脈綜合征處理[5-6]?；颊呤罩尾》亢蟪Ｒ幮行碾姳O護，嚴密觀察各項生命體征，及早發現并發癥；指導患者臥床休息，給予鼻導管氧氣吸入，2～4 L/min，觀察氧飽和度情況；鼓勵患者多吃蔬菜、水果，保持大便通暢，遵醫囑服用聚乙二醇4000散或乳果糖軟化大便，如大便干燥可使用開塞露通便，指導患者勿用力排便。本例患者入心內科后2 d未解大便，主要與進食少有關，指導患者進食半流質及床上活動后第3天排便1次，以后每2～3 d排便1次，未服通便藥。

2.2 病情觀察與監護

2.2.1 ABS發病初期 ABS病情兇險，嚴重者可出現低血壓、呼吸困難、急性肺水腫、心室顫動、心源性休克、心搏驟停、心室破裂等，危及患者生命[2]。備好利多卡因、胺碘酮等搶救藥品，將除顫儀、呼吸機、吸引裝置、氣管插管、切開包等搶救用物及搶救設備準備到位，隨時做好搶救準備。本例患者就診過程中出現了心搏、呼吸驟停，行心肺復蘇及氣管插管術后，患者呼吸、心搏恢復。

2.2.2 急性期 患者臥床休息，減慢輸液速度，控制入量，準確記錄出入量，密切觀察電解質情況，尤其血鉀濃度，加強全身及末梢情況觀察，密切關注心電圖變化，警惕休克、心律失常及心力衰竭的發生；醫護人員尤其需要關注發病最初的24 h，因該時間段是并發癥的高發期[6]。本例患者住院期間未出現心律失常及心力衰竭，檢測血鉀2次，均在正常參考值范圍。

2.2.3 冠狀動脈造影術護理 冠狀動脈造影術前，向患者及家屬說明冠狀動脈造影的必要性，做好解釋工作，常規右側手腕部及腹股溝備皮，更衣貼身穿病員服，對橈動脈、足背動脈進行評估，完善各項實驗室檢查項目(血常規、凝血功能、腎功能、電解質等)，留置靜脈套管針于左上肢。患者術畢從導管室返回病房時，妥善安置患者，給予床旁心電監護，常規記錄心電圖，監測血壓，每30 min記錄心率、血壓1次，1 h穩定后改為每1 h 1次，共3次；密切觀察心電圖的變化，注意有無心前區疼痛癥狀，觀察穿刺部位有無滲血、血腫、假性動脈瘤，以及術側肢體有無腫脹、疼痛，有無造影劑反應等并發癥的發生；指導患者臥床休息24 h，術側肢體制動8 h，盡量避免增加腹壓的因素如咳嗽、打噴嚏等。本例患者術后生命體征平穩，穿刺部位無滲血、血腫出現，未出現造影劑反應等其他并發癥。

2.3 飲食護理 患者術后當天開始進食流質和半流質飲食，每餐約100 ml，每天3～4餐，以后逐漸增加，因患者胃納一直欠佳，約1周后恢復進食米飯，每餐約1兩左右，低鹽低脂飲食。因患者存在輕度貧血，鼓勵患者進食營養豐富的優質蛋白食物，如魚肉、瘦肉等，多食水果和蔬菜，向其宣教低鹽低脂低膽固醇飲食的重要性，控制鈉鹽的攝入量，不超過5 g/d，減少飲食中脂肪的攝人，適當補充富含鉀鹽、鈣鹽的食物。造影術后鼓勵患者多飲水，至少1 000～2 000 ml/d，促進造影劑排泄。本例患者術后身體較虛弱，依從性較差，護士協助患者飲水約600 ml/d，遵醫囑補液1 000 ml,使患者術后24 h內尿量達到2 100 ml，未出現造影劑腎病等并發癥。

2.4 心理護理 老年患者常有焦慮、抑郁等不良情緒，不良情緒也是導致心血管不良事件的危險因素之一，不利于疾病的治療與康復[7]。患者發病當天因親眼目睹老伴因心臟病搶救無效死亡，心理遭受了極大的打擊，加之對ABS缺乏相關認識，出現了焦慮與恐懼心理。將患者置于安靜、溫馨病房內，向患者及家屬講解ABS疾病相關知識及治療方法；在與患者的交流中盡量表現出對患者喪親及患病的理解與同情，鼓勵患者說出內心的感受，改善患者心境；鼓勵親屬在身邊陪護，積極與患者進行溝通交流，盡量滿足其心理需求。本例患者住院過程中積極配合治療，出院時表示與醫護人員之間沒有距離感，對疾病康復的信心增強；出院后暫時和女兒一起居住，能積極地面對現實并表示一定能堅強地生活下去，保持樂觀積極地態度。

2.5 運動康復護理 早期進行康復運動可以防止身體不活動的衰弱效應，可改善血管內皮功能，增加心內膜下血液灌注，改善冠狀動脈血流，增強心功能[8-9]。針對無并發癥的ABS鼓勵患者早期進行康復運動。

2.5.1 運動強度 運動強度根據患者的目標心率設置，目標心率控制在最大心率的50%～85%為宜(最大心率=220-年齡)[8]，因為至少超過50%最大心率才能興奮氧代謝，運動后的心率應在放松運動5～10 min內恢復到運動前水平。為使患者自己掌握好運動量，教會患者如何測量脈搏，并告知在運動中應達到的目標心率指標，囑患者在運動前、中、后都測脈搏，指導患者根據脈搏數自行調整運動量。也可采用主觀感覺估計法確定合適的運動量，即運動后患者感覺正好在舒服和稍微不適之間，就是合適的運動量。本例患者因發病急，行心肺復蘇后急診行經皮冠狀動脈介入治療微創手術，身體虛弱，術后48 h內以臥床休息為主，安靜狀態下心率在60～70次/min，術后24 h協助患者床上肢體活動，每天3次，每次5 min；術后第3天開始床上坐起、自行翻身等主動活動，心率在70～80次/ min，術后第5天協助下床如廁及床邊活動每天3次，每次5～10 min,活動后心率控制在80～90次/min，患者主訴無明顯不適，之后逐漸增加床邊活動時間和次數，心率均在正常范圍。術后10 d患者遵醫囑出院，護士做好出院健康指導，教會患者自己數脈搏，出院2周后對患者進行隨訪，患者恢復良好，能正常進行日常活動，心率在正常范圍。

2.5.2 運動分期 運動前先做準備活動即熱身活動，可進行肢體活動或體操等低水平的有氧運動，持續5～10 min，放松和伸展肌肉，提高關節活動度和心血管的適應性，避免劇烈運動導致心絞痛發作；運動訓練以有氧訓練為基礎，輔以抗阻訓練、柔韌性訓練等，需要進行專業的運動耐量評估后制定相應的個體化運動處方[8-9]。在大運動量體育鍛煉后，還應再做些放松活動，然后休息，以避免驟停而發生心臟不適，時間5～10 min。本例患者遵照運動分期的方法進行康復鍛煉，無身體不適表現。

2.5.3 運動時間 心臟病患者的最佳運動時間為30～60 min/d。對于剛發生心血管事件的患者，從10 min/d開始，逐漸增加運動時間，最終達到30～60 min/d。運動以清晨或傍晚為好，運動頻率3～5次/周，至少3次/周[8-9]。出院2周隨訪患者每周鍛煉3～4次，每次約20 min，身體恢復良好。

2.5.4 運動方式和方法 主要取耐力性有氧運動，可采用步行、慢跑、柔軟體操、太極拳等運動項目，對于老年患者也可以步行與慢跑間隔進行，以不出現胸悶為主。患者出院2 d開始做力所能及的家務勞動，運動方式主要是公園內步行、做做廣場操。

2.6 出院指導 指導患者及家屬注意飲食調節，生活有規律，勞逸結合；保持情緒穩定，避免各種應激因素，尤其是情感因素；適量活動，逐漸增加活動量，保證睡眠質量。5% ABS患者可能在2年內再次發病[4]，囑患者出院后遵醫囑按時用藥，出院1月后進行復診，出現癥狀及時就醫。

3 小 結

ABS在臨床中較少見，臨床極易誤診，住院期間要做好心理護理，穩定患者情緒，密切觀察病情變化，及時糾正各種惡性心律失常，加強飲食護理，指導患者合理運動，學會正確控制運動量的方法，做好出院指導，使患者早日康復。

[1] Dote K,Sato H,Tateishi H,et al.Myocardial stunning due to simultaneous multivessel coronary spasms:a review of 5 cases[J].J Cardiol,1991,21(2):203-214.

[2] Ono R,Falc?o LM.Takotsubo cardiomyopathy systematic review:Pathophysiologic process,clinical presentation and diagnostic approach to Tako-tsubo cardiomyopathy[J].Int J Cardiol,2016(209):196-205.

[3] 施偉林.心尖球形綜合征與急性感染疾病相關性的系統回顧[D].杭州：浙江大學,2014.

[4] Pilgrim TM,Wyss TR.Tako tsubo cardiomyopathy or transient left ventricular apical ballooning syndrome:a systematic review[J].Int J Cardiol,2008(124):283-292.

[5] 方建梅,胡偉珍,胡斌妹,等.心尖球形綜合征患者急性期的護理[J].護士進修雜志,2010,22(25):2098-2099.

[6] 竺莉,陳泳,沈吉梅,等.心尖球形綜合征患者的護理[J].中華護理雜志,2011,46(6):611-612.

[7] 湯鴻鷹,吳玲曉,曹雪.綜合康復護理干預對老年冠心病冠狀動脈介入治療后患者生活質量的影響[J].護理與康復,2012,11(3):211-213.

[8] 中華醫學會心血管病學分會預防學組.冠心病患者運動治療中國專家共識[J].中華心血管病雜志,2015,43(7):575-588.

[9] 陳紀言,陳韻岱,韓雅玲,等.經皮冠狀動脈介入治療術后運動康復專家共識[J].中國介入心臟病學雜志,2016,24(7):361-369.

董芳紅(1974-)，女，本科，主管護師，副護士長.

2016-08-19

R473.54

B

1671-9875(2016)12-1197-03

10.3969/j.issn.1671-9875.2016.12.029