早產兒骨筋膜室綜合征1例的圍手術期護理

朱麗琴，程曉英，朱海虹，葉 娟

(1.浙江大學醫學院附屬兒童醫院，浙江杭州 310003;2.浙江大學醫學院附屬第一醫院,浙江杭州 310003)

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·個案護理·

早產兒骨筋膜室綜合征1例的圍手術期護理

朱麗琴1，程曉英1，朱海虹1，葉 娟2

(1.浙江大學醫學院附屬兒童醫院，浙江杭州 310003;2.浙江大學醫學院附屬第一醫院,浙江杭州 310003)

早產兒；骨筋膜室綜合征；護理

骨筋膜室綜合征(osteofascial compartment syndrome，OFCS)是指骨、骨間膜、肌間隔和深筋膜所構成的封閉筋膜室內，在致病因素的影響下出現室內壓力不斷增高，引起室內組織的缺血，導致肌肉、神經、血管功能紊亂而出現的一系列癥狀和體征的疾患[1]。本病的發生與筋膜室體積縮小和筋膜室內容積增加密切相關[2]。如果處理不當，可導致肢體殘疾、壞死，甚至危及生命。關于早產兒OFCS文獻報道甚少，2013年12月，本院NICU收治1例早產兒OFCS患兒，經治療護理，好轉出院。現將護理報告如下。

1 病例簡介

患兒，男，孕27+6周，因“母親子宮出血、橫位”剖宮產娩出。剖宮產術中發現胎兒右上肢部分位于宮頸外口內，右上肢腫脹青紫明顯，宮腔廣泛黏連。患兒出生體質量1 250 g，羊水量少，1 min、5 min、10 min Apgar評分分別為2分、6分、9分。生后見右上肢皮膚暗紫色，大面積水腫、淤斑，皮膚潰爛，患肢較健側肢體皮膚溫度低，肌張力松弛，肢體無自主活動，經骨科會診后診斷為早產兒OFCS。切開減壓是治療OFCS的有效方法，患兒于生后4 h在局部麻醉下行右上肢深筋膜切開減張術，術后予切口護理，嚴密觀察指端循環，加強功能鍛煉，患兒肢體腫脹消退，創面干燥，患肢肌力Ⅰ～Ⅱ級，肩關節有自主活動，肘、腕關節被動運動外展不受限，除拇指關節無活動，其余4指關節自主活動少，術后75 d好轉出院。

2 護 理

2.1 術前護理

2.1.1 體位護理 患兒平臥或俯臥位，肩關節輕度外展，患肢自然垂放在軀體側，置于心臟同一水平[3]，翻身時將患肢托起，避免拖拉，肢體下墊無菌毛巾，患肢制動，任何體位下保持肢體不受壓，避免在患肢進行任何操作。抬高患肢、熱敷、紅外照射、按摩等均為術前禁忌[4]，抬高患肢使小動脈關閉，加重組織缺血，一旦骨筋膜室內壓力明顯升高時，抬高患肢并不能增加靜脈灌注壓。經上述方式對患肢進行護理，術前未發生肢體腫脹加劇及護理不當所導致的進一步損傷。

2.1.2 患肢腫脹及疼痛的觀察 肢體腫脹、壓痛及肌肉被動牽拉痛是OFCS最重要的體征,是骨筋膜室內神經受壓和缺血的早期表現。局部疼痛是最早出現的癥狀，表現為局部持續、劇烈的疼痛，并且呈進行性加重。腫脹的程度與創傷的程度、血管分布的部位有關[5]。由于缺血嚴重，神經功能喪失后，OFCS后期疼痛可消失，是病情急劇加重的表現，易掩蓋病情，所以術前不用鎮痛藥物，僅給予撫觸、非營養性吸吮、襁褓包裹等物理方式緩解疼痛。患兒無法表述疼痛，采用新生兒疼痛量表[6]對患兒進行疼痛評估。最低分0分，最高分7分，分值愈高表示疼痛愈嚴重。本例患兒肢體腫脹明顯，皮膚張力高，右上肢呈圓筒狀僵硬，觸碰肢體，尤其是牽拉手指后患兒表情痛苦，可見肢端抖動，診斷為Ⅲ度腫脹，新生兒疼痛量表評分為4分，給予撫觸及襁褓包裹等物理方式緩解疼痛。

2.1.3 患肢循環情況的觀察 密切觀察患肢的皮膚溫度、顏色以及末梢動脈搏動情況，每30 min檢查并與健側肢體對比。需要注意的是，骨筋膜室內組織壓力上升到一定程度，盡管此壓力遠遠低于患兒收縮壓，也能使供給肌肉血液的小動脈關閉。李銀露等[7]發現，既使遠端動脈搏動還存在，指(趾)毛細血管充盈時間仍屬正常，肌肉有可能已發生缺血性壞死，待發現肢體遠端冰涼和動脈搏動消失已屬晚期，所以重點注意觀察指端顏色、感覺、活動及皮膚溫度。本例患兒由于患肢的壓力升高，手指功能降低，指端呈屈曲狀，末梢血液循環差，甲床蒼白，肢端濕冷，局部組織變硬，皮膚緊張、發亮，動脈搏動可觸及，至手術前，患兒肢端循環未出現明顯進展。

2.2 術后護理

2.2.1 患肢創口護理 Kashuk等[8]主張筋膜室減壓采用長切口，認為經皮減壓達不到效果。本例患兒分別在右上肢后外側、前內側及手背最腫脹部位縱行切開皮膚、筋膜，創口可見暗色血液滲出，肌肉部分發紫發黑，以背側肌肉為著。術后抬高患肢15～30°，改善靜脈回流，減輕肢體腫脹，每日協助醫生創口換藥1次。換藥前進行疼痛評估，酌情給予鎮痛藥。換藥時先用等滲鹽水沖洗創面，用無菌紗布吸干創面水分后予凡士林紗布覆蓋，無菌紗布包扎，禁止加壓固定，保持筋膜開放。密切觀察創口分泌物性狀、顏色及量，觀察患肢遠端動脈搏動、指端血液循環、活動度及皮膚溫度，如發現末梢溫度降低，皮膚紫紺、疼痛逐漸加重，考慮為手術減壓不充分，立即報告醫生及時采取相應措施。術后第5天，患兒患肢腫脹明顯好轉，至術后第14天，患肢皮膚干燥，末梢血液循環良好，術后第20天，患肢切口結痂，創面愈合良好。

2.2.2 預防感染 切開減壓后，創面可見較多滲出，換藥過程中嚴格無菌操作，按醫囑合理使用抗生素。每日更換床單被服，被服經高壓滅菌后使用。術后1周內每2 h監測體溫，定期復查血常規、C反應蛋白 (CRP)，及時發現感染征象。加強營養支持，早期經PICC給予TPN，至患兒胎齡達34周，體質量1 500 g，過渡至經口喂養。患兒存在低蛋白血癥，血常規提示紅細胞壓積偏低，予輸注白蛋白及紅細胞懸液以增強機體抵抗力。本例患兒術后未發生感染。

2.2.3 預防并發癥護理 切開減壓術后，局部血液循環改善，大量壞死組織毒素被吸收進入血液循環，可引起腎臟損害，造成水電解質紊亂、酸中毒、高血鉀、休克、腎功能衰竭等并發癥。術后密切觀察尿量、顏色及性狀，每2 h更換尿布，以稱重法計算尿量，每8 h評估平均尿量。本例患兒平均尿量維持于2.5～3.8 ml/(kg·h),術后第2天查血生化指標，之后每周復查1次，肌酐、尿素氮以及鉀離子均未見異常。

2.2.4 功能鍛煉 功能鍛煉為治療性運動，可以維持及恢復關節功能，增強肌力，預防肌肉萎縮、軟組織黏連和關節僵直，是避免和減輕后遺癥的重要措施。術后患肢置于功能位，腫脹基本消退后開始逐漸進行功能鍛煉。鍛煉方法為從近到遠依次進行肩關節外展、內收，肘關節伸屈，前臂旋前、旋后，伸腕、屈腕，橈偏、尺偏，握拳，伸掌，對指等被動活動，每次15～20 min，每日2～3次，鍛煉過程中注意觀察患兒反應，以不引起疼痛為宜。至出院時，本例患兒患肢肌力Ⅰ～Ⅱ級，肩關節有自主活動，肘關節被動運動外展不受限，內收90°，腕關節被動運動不受限，手指屈曲呈猿形手，拇指關節無活動，其余4指關節自主活動少。指導家長出院后繼續康復科功能鍛煉，并配合穴位按摩以及針灸，定期骨科隨訪。至出院后10個月，患兒患肢肌力Ⅱ～Ⅲ級，除手指不能完全伸展外，其余功能基本恢復。

3 小 結

OFCS是一個急性早期的診斷名詞，其在整個病程中持續時間較短，如早期處理不當，缺血持續加重，發展為缺血性肌攣縮和壞死，甚至危及生命。與成人比較，兒童四肢肌肉、神經等組織對缺血更敏感，病情發展迅速，應引起高度重視。術前加強監護，早期行切開減壓術，術后給予有效的切口護理，進行功能鍛煉，是提高療效、改善預后、減少并發癥的重要保證。

[1] 王澍寰.手外科學[M].3版.北京:人民衛生出版社,2011:585.

[2] 陸裕樸,胥少汀,郭寶豐.實用骨科學[M].3版.北京:人民軍醫出版社,2010:318.

[3] 徐穎,徐慧.1例骨筋膜室綜合征并發急性腎衰竭病人的護理[J].全科護理,2012,10(3A):668．

[4] 顏娟芬.小腿骨筋膜室綜合征13例的觀察及護理[J].護理與康復,2012,11(1):30-31.

[5] 楊秀香,王秀宏,王秋蓮.骨筋膜室綜合征的觀察及預防護理[J].中國現代醫學,2008,46(9):115-116.

[6] 賀芳.新生兒疼痛評估進展[J].護理學報,2014,21(20):30-33.

[7] 李銀露,郭晏同,王滿宜.骨筋膜室綜合征的護理[J].中華護理雜志,2000,35(7):669.

[8] Kashuk JL,Moore EE,Pinski S,et al.Lower extremity compartment syndromein the acute’care surgery paradigm:safety lessons learned[J].Patient SafSurg,2009,3(1):11-16.

朱麗琴(1982-)，女，大專，護師.

2016-08-21

R473.6

B

1671-9875(2016)12-1189-02

10.3969/j.issn.1671-9875.2016.12.025