腹主動脈球囊阻斷下前后入路骶骨全切內固定手術1例的護理配合

錢維明，徐 琴，方明鑫，方杜鵑

(浙江大學醫學院附屬第二醫院，浙江杭州 310009)

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腹主動脈球囊阻斷下前后入路骶骨全切內固定手術1例的護理配合

錢維明，徐 琴，方明鑫，方杜鵑

(浙江大學醫學院附屬第二醫院，浙江杭州 310009)

骶骨腫瘤；手術；護理

常見的骶骨原發腫瘤包括脊索瘤、骨巨細胞瘤、軟骨肉瘤及惡性神經源性腫瘤等，此類腫瘤對放化療均不敏感，且治療后復發率高、預后差[1]，因此手術治療成為主要治療手段。骶骨位于盆腔深部，且盆腔內有重要的大血管、神經、臟器等，行骶骨腫瘤切除術易導致術中出血及損傷臟器[2]，并多伴神經功能異常，手術風險較大。2015年9月本院骨科收治1例高位骶骨腫瘤患者，行腹主動脈球囊阻斷下前后入路骶骨全切內固定手術，現將手術護理配合報告如下。

1 病例簡介

患者，男，44歲，因“腰骶部疼痛10月余，加重伴肛周、會陰部麻木，伴有大便障礙、小便潴留，行走后出現雙下肢疼痛4 d”入院，患者10月前無明顯誘因下出現腰骶部疼痛不適，無雙下肢麻木，于當地醫院查骨盆X片提示骨盆平片未見明顯異常X線征象，予理療等對癥支持治療，疼痛不適略有緩解。4 d前患者出現腰骶部疼痛較前明顯加重，肛周、會陰部出現麻木不適，伴有大便障礙、小便潴留，行走后出現雙下肢疼痛，來本院就診。骨盆X線檢查提示骨盆平片未見明顯異常X線征象，骶椎MRI檢查報告骶尾椎及椎旁巨大占位，考慮惡性腫瘤。為進一步治療,擬“脊髓病變”入院。查體：意識清楚，言語流利，鼻唇溝對稱，伸舌居中，頸無抵抗，四肢肌力Ⅴ級，肌張力正常。雙側肱二頭肌、肱三頭肌、橈反射存在，膝反射存在，踝反射減弱，提睪反射、肛周反射消失。肛周、會陰部感覺減退。雙側巴氏征(-)。完善各項檢查及術前準備后，患者在全身麻醉下行腹主動脈球囊阻斷下前后入路骶骨腫瘤切除內固定手術。患者全身麻醉后，先取仰臥位，左股動脈處開口置入腹主動脈球囊，在C臂機透視下將球囊定位在腎動脈以下腹主動脈。常規消毒鋪巾后將直腸與骶骨腫瘤軟組織腫塊逐步分離，充分游離骶骨前方后，逐層縫合。再取俯臥位，以骶骨為中心作長約30 cm左右縱形切口，暴露骶骨腫瘤，術中見骶骨腫瘤巨大，累及S2以下骶骨，骶骨前方和后方軟組織腫塊明顯，腫瘤突入肌肉內，術中切開腫瘤病灶，獲取少量腫瘤組織送病理檢查，報告：見凝固性壞死和少量異型細胞，上皮樣為主，來源難定，考慮惡性腫瘤。故擬進一步行全骶骨切除術。取仰臥位，腹主動脈球囊阻斷下，在雙側骶髂關節處用骨鑿逐步將骶骨截斷，將整個骶骨完整切除，在L4、L5兩側各打入一枚椎弓根螺釘，在髂骨兩側各打入一枚髂骨螺釘，安裝固定棒兩根預彎后置入，鎖緊螺帽，并予以橫連桿加強穩定。嚴密止血，大量等滲鹽水沖洗，放置引流后逐層縫合。手術歷時13 h，術中出血約4 500 ml，但患者術中生命體征平穩，無壓瘡等手術并發癥，術后預后良好，于術后12 d出院。

2 護理配合

2.1 術前準備

2.1.1 物品準備 術前查閱骶骨腫瘤有關參考資料和患者病歷及相關檢查檢驗資料，與手術醫生、麻醉師共同參與討論手術方式及術中可能發生的風險因素，準備器械包、敷料、各類體位墊、保暖設備、止血材料、充足的液體及大量備血，為手術順利開展提供保障。

2.1.2 術前訪視 骨腫瘤患者以腫脹、疼痛、功能障礙為主要特征，骶骨腫瘤因侵襲性強，導致各種壓迫癥狀。患者即希望早日手術又擔心術后手術效果及預后。在了解該患者病情特點后，向患者發放骶骨腫瘤的宣傳手冊，詳細指導患者手術相關配合注意事項，鼓勵患者樹立戰勝疾病的信心，但又不能給患者過高的心理預期。手術日由訪視護士接待該患者，患者情緒平穩，能積極配合手術。

2.2 術中配合

2.2.1 體位護理 正確的手術體位安置與手術野的暴露、手術時間、手術效果及術后恢復都有密切的聯系。現代麻醉學認為，體位的變化會導致呼吸和循環等生理功能的變化[3]。本例患者手術時間長，出血多，科學的體位安置顯得尤為重要。仰臥位時患者枕后墊中空型水凝膠頭圈，每2 h更換頭圈受壓部位;尾骶部在床單下方墊進口硅膠臀墊，皮膚下方直接放置60 cm×60 cm大棉墊，既起減壓作用，又能防止尾骶部皮膚潮濕；腳踝處每隔1 h放置腳踝墊15 min達到減壓效果；各管道與皮膚接觸處墊予棉紙保護。俯臥位手術時予眼貼保護雙眼，使用自制軟質牙墊，預防口腔內和嘴唇的壓瘡，頭偏向一側，下方墊中空型水凝膠頭圈，防止眼睛受壓，兩條進口俯臥位胸腰墊平行于身體軸線放置身體兩側，將胸廓、腹部懸空，顏面部、胸部及髂髖部皮膚下方直接加用2張60 cm×60 cm大棉墊，減少摩擦及剪切力，避免因布類床單皺褶引起的壓瘡，小腿下方墊軟枕，保證足趾及髕骨懸空。術中檢查各管道、導聯線，避免被壓在皮膚下方，在不影響手術安全的前提下，對非手術區每2 h進行間隙減壓，特別是顏面部。本例患者手術時間長達13 h，術后皮膚無明顯發紅，未發生體位安置相關并發癥。

2.2.2 密切觀察生命體征及出入量 該手術預計出血量多，手術時間長，手術過程中最大限度減少出血，密切觀察生命體征，保證出入量平衡。行橈動脈穿刺有創監測動脈壓，留置中心靜脈測量中心靜脈壓，留置導尿；開通3路靜脈通道，保證術中能快速輸液；手術中采用控制性低血壓，可有效減少出血[4]，在降壓的同時巡回護士從中心靜脈快速輸入膠體溶液500～1 000 m1，進行等容性血液稀釋，擴充血容量，減少術中部分失血量，提高患者對降壓的耐受力；根據患者病情及時、正確輸注血制品，尤其是血漿，密切關注輸注血制品相關并發癥，有學者認為一次出血量大于3 000 ml會發生凝血因子的減少，應補充新鮮血或冰凍血漿[5]；正確記錄各種液體的輸入量、出血量、尿量，及時根據有創動脈壓、中心靜脈壓、術中監測的血紅蛋白調整輸入液體的種類及速度。本例患者手術出血約4 500 ml，術中監測血氣分析，根據患者血紅蛋白補充血制品，術中輸注紅細胞16 U，血漿1 000 ml，生命體征平穩，未發生輸血相關并發癥。

2.2.3 體溫管理 有文獻[6]報道，術中低體溫發生率為50%～70%，尤其是手術時間長的患者，老年人及小兒更易發生。體溫過低可對患者的生理功能產生不良影響，低溫時造成氧離解曲線左移，使組織低氧；低溫時內臟血流減少，肝功能降低，依賴于肝臟代謝、排泄的藥物半衰期延長，使麻醉蘇醒期延長；低溫時出血時間延長。在麻醉開始階段熱量丟失最多，因此保持室溫非常重要，巡回護士將室溫控制在22～24℃，協助麻醉師給患者插入鼻溫度探頭，術中持續監測患者中心體溫。目前臨床上公認最有效的術中保溫方法是應用充氣式保溫毯，術前30～60 min的預保溫，可減少術中核心體溫的下降，并能預防低體溫的發生，有效阻止麻醉誘導后的再分布性低體溫[7-8]；大量快速輸注冷的血液和液體，會引起心臟低溫，即使這時中心體溫高于34℃，也有可能導致心律失常，甚至心搏停止，術中使用加溫輸血儀加溫輸血輸液，使用加熱后的液體沖創面、腹腔，可以減少患者熱量的丟失。本例患者術前覆蓋調溫至38℃的充氣式保溫毯，因手術區域是尾骶部，術中予患者頸胸部及下肢各覆蓋一張充氣式保溫毯，根據監測的鼻溫動態調節充氣式保溫毯的設定溫度；術中患者出血多，使用初始溫度設定為37～40℃的加溫輸血儀加溫所有輸注的血液和液體；前路手術縫合創面前，手術醫生用37℃溫蒸餾水沖洗創面，手術過程中，患者鼻溫有效控制在36.5～37.2℃。

2.2.4 腹主動脈球囊阻斷配合 由于骶骨腫瘤周圍血供及側支循環豐富，解剖結構復雜，腫瘤與周圍組織黏連，導致術中出現難以控制的出血[9]。麻醉師在術前將球囊導管經左股動脈置入，在手術醫生充分暴露骶骨腫瘤后需進一步切除全骶骨前，進行腹主動脈臨時阻斷，每次球囊充盈時間40～65 min，間隙10 min，麻醉師放松球囊時，放松的前2 min緩慢進行，并觸摸足背動脈觀察搏動是否逐漸恢復，如出現大出血或心率、血壓急劇變化應立刻停止，可根據手術情況再次阻斷。行腹主動脈阻斷時，巡回護士正確記錄球囊充盈時間并及時提醒手術醫生及麻醉師，注意觀察尿量，防止球囊上移阻斷腎動脈。本例患者第1次臨時球囊阻斷腹主動脈50 min，放松球囊，間隙10 min后再次球囊阻斷20 min，無并發癥發生。

2.2.5 前后路手術更換時注意事項 該手術術中更換體位2次，需3次消毒、3次鋪巾，每次使用的手術器械、敷料都不同。為了減少更換手術體位的時間及保證更換體位時手術物品的正確性，巡回護士預先充分準備下一個手術體位的體位墊、手術器械、手術敷料，防止發生因物品準備不足而延長手術時間；更換體位時注意管道保護，特別是腹主動脈球囊阻斷管體外部分較長，且末端放于手術床尾，容易遺忘，造成意外拔管；更換手術體位后正確清點手術器械、敷料，并及時正確記錄。將整個手術過程中使用的手術相關物品保留在手術間內，有利于查找在更換手術體位前后由于器械、敷料清點不正確引起的物品遺失。

2.3 術后護理 術后將患者平穩搬運至轉運床后，妥善放置各引流管、導尿管及各監測導管，檢查患者全身皮膚，觀察有無明顯發紅。拔出球囊導管后穿刺點進行有效加壓包扎，防止血腫形成，觸摸足背動脈搏動良好。在麻醉復蘇階段繼續防止低體溫的發生，全身覆蓋設定溫度38℃的充氣式保溫毯，加溫輸血輸液。術后2 h患者麻醉蘇醒，復蘇室護士護送患者回病房，與病區護士進行床頭交接，達到動態持續護理。

3 小 結

腹主動脈球囊阻斷下前后入路骶骨全切內固定手術復雜，時間長，手術風險較大。術前認真評估患者的生理、心理狀況，有針對性、完善的手術計劃和進行充足的物品準備；術中做好體位護理，體溫管理，密切觀察生命體征及出入量，做好腹主動脈球囊阻斷的配合，注意前后路手術更換時的細節，有效保證患者手術安全，減少手術并發癥的發生。

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錢維明(1973-)，女，本科，副主任護師，護士長.

2016-08-25

R472.3

B

1671-9875(2016)12-1184-03

10.3969/j.issn.1671-9875.2016.12.023