機械心瓣膜置換術后孕婦行剖宮產的圍術期護理

方春妹，張建敏，鄭 萍

(浙江省嘉興市婦幼保健院，浙江嘉興 314000)

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機械心瓣膜置換術后孕婦行剖宮產的圍術期護理

方春妹，張建敏，鄭 萍

(浙江省嘉興市婦幼保健院，浙江嘉興 314000)

總結6例機械心瓣膜置換術后孕婦行剖宮產手術的圍術期護理。護理重點是重視心理護理，做好充分的術前準備及特殊用藥護理；術后嚴密觀察病情，重視并發癥的預防及護理，同時做好專科護理與健康教育。6例安全度過圍術期，心功能恢復II級以內出院；健康新生兒5例，中度窒息新生兒1例，經積極治療，預后良好。

機械心瓣膜置換術后；孕婦；剖宮產；圍術期；護理

隨著心臟病診斷技術的進步及外科手術的發展，患有嚴重瓣膜性心臟病的女性也可以在合理的治療(心臟瓣膜置換術)后進行妊娠[1]。人工心臟瓣膜分生物瓣膜和機械瓣膜兩類，相比生物瓣膜而言，機械瓣膜更為耐用，因此在年輕患者中較為常用，但其容易形成瓣膜血栓，術后需終生抗凝治療[2]。心瓣膜置換術后女性妊娠分娩時發生心力衰竭、血栓栓塞、產后出血等并發癥的風險遠大于正常妊娠婦女，計劃終止妊娠有助于改善心瓣膜置換術妊娠母兒結局，終止妊娠方式首選全麻下剖宮產術。故圍術期充分掌握產婦機體狀況，明確各類風險，合理抗凝，加強心功能監護及有效干預可明顯改善機械心瓣膜置換術后妊娠分娩的結局。2012年3月至2014年12月，本院產科收治6例機械心瓣膜置換術后孕婦，擇期行剖宮產終止妊娠，母嬰結局良好，現將護理報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組6例，年齡24～33歲，平均27.6歲；初產婦5例，經產婦1例；妊娠孕周35～38周，平均(37±1)周；二尖瓣置換術后4例，主動脈瓣置換術后1例，雙瓣(二尖瓣加主動脈瓣)置換術后1例；瓣膜置換手術至本次妊娠間隔時間2～5年，平均(3±0.5)年；心功能[3]I級3例，心功能II級3例；5例血壓正常，1例血壓臨界，未使用降壓藥，6例均無糖尿病及其他并發癥。6例孕婦均擇期在全麻下行子宮下段剖宮產術。剖宮產術前3～5 d停服華法林片，改用低分子肝素鈣皮下注射，術前24 h停藥。剖宮產后無明顯出血于產后24 h行低分子肝素鈣皮下注射，同時口服華法林片抗凝，術后72 h恢復單純華法林口服抗凝。

1.2 結果 6例均安全度過圍術期，未發生產后出血及血栓形成，心功能恢復在II級以內健康出院。新生兒6例，體質量2 400～2 900 g，5例健康，1例因窒息出生后轉NICU治療，預后良好。

2 圍術期護理

2.1 心理護理

2.1.1 產前 妊娠合并心臟病尤其是心瓣膜置換術后的孕婦因有心臟病手術史，多數心理負擔較重，擔心生命安全，又因為長期口服抗凝藥物，擔心胎兒是否發育正常，表現為焦慮、恐懼，術前做好心理護理尤為重要。責任護士主動與孕婦交流，討論其擔心的事項，進行針對性的心理疏導，耐心解答孕婦及家屬提出的疑問，以減輕心理負擔，增加對醫護人員的信任感，主動配合治療護理，為術后護理和促進早日康復奠定良好的基礎。情感支持會激勵孕婦改變更多的心理行為或應激方式，良好的家庭氛圍、細微的關懷、精心的護理能使其意志更加堅強，各種負面情緒降到最低[4]，因而鼓勵家屬和親友適當探視，多給以安慰、支持、鼓勵，以減輕孕婦的恐懼、緊張心理，以積極的態度迎接新生命的到來。本組2例術前產生焦慮、恐懼心理，及時溝通，了解原因并予心理疏導，情緒穩定，配合治療。

2.1.2 產后 促進親子關系建立，避免產后抑郁發生。心臟病產婦通常會擔心新生兒是否有心臟缺陷，同時因不能親自參與照顧會產生愧疚、煩躁的心理。因此護理人員詳細評估其心身狀況及家庭功能，并與家人一起共同制定康復計劃，采取漸進式恢復其自理能力為目的的護理措施。鼓勵產婦適度地參加照顧嬰兒的活動，以增加母子互動。本組6例產婦均未發生產后抑郁。

2.2 術前準備 心瓣膜置換術后妊娠婦女一般建議在預產期前2周入院待產，選擇最佳時機終止妊娠。除常規術前準備外，完善心功能、瓣膜功能以及實驗室等各項輔助檢查。婦產科、心內科、心外科多科協作，共同制定治療措施及抗凝方案，監測凝血功能，調整凝血酶原時間(PT)在正常范圍。注意休息，保持情緒穩定。加強營養，給予低鹽、高蛋白飲食。術前備血，剖宮產術前3～5 d停服華法林片，改用低分子肝素皮下注射，維持國際標準化比值(INR)1.5～2.5[5]。注意觀察有無出血及血栓栓塞癥狀。本組6例孕婦待產期間生命體征平穩，未發生心力衰竭、出血及血栓栓塞等并發癥，均擇期行剖宮產手術。

2.3 特殊用藥護理 心臟機械瓣膜置換術后為預防術后血栓形成和栓塞發生，孕婦需終身行抗凝治療，最常用的口服抗凝藥為華法林[6]。長期口服抗凝藥(華法林)的孕婦在將行外科手術時，若繼續使用華法林可能造成術中出血的增加，但停用華法林可能增加血栓形成的風險。研究[7]表明，長期口服華法林的孕婦圍手術期使用低分子肝素鈣橋接抗凝是安全有效的。使用低分子肝素鈣前向孕婦及家屬做好解釋，注射時選擇神經少、組織松弛、骨與血管均較深的部位，常選擇腹部皮膚，注射時拇指和食指將注射部位組織捏起，然后將針刺入皮下，使注入的藥液停留在較深的皮下組織內，注射完畢，用干棉球輕輕按壓注射部位[8]，囑孕婦勿揉搓、熱敷或使局部受壓，以免加重出血。告知孕婦注射局部出現2 cm×2 cm皮下瘀斑無需處理，3～5 d可自行消散，若出現2 cm×3 cm的皮下瘀斑，局部有硬結或疼痛時適當減少活動，給予冷敷。用藥期間注意觀察陰道出血、大小便顏色、皮膚黏膜有無出血點、牙齦有無出血等，并遵醫囑定時監測凝血功能。本組6例孕婦術前應用抗凝藥物期間均未發生異常出血現象。

2.4 并發癥的護理 產后3 d內，尤其產后24 h內仍是心力衰竭的危險時期，產婦需充分休息并密切監護。產后出血、感染和血栓栓塞是嚴重的并發癥，極易誘發心力衰竭，應重點預防[3]。

2.4.1 心力衰竭的護理 護士除收集一般產科病史外，尤其要重視產婦的主訴及臨床表現，以及時識別心力衰竭的早期癥狀，同時做好各種急救準備。術后根據麻醉和心功能情況置產婦于舒適體位，予心電監護，密切觀察生命體征、SpO2及心功能狀態。如輕微活動后即出現胸悶、心悸，休息時心率>110次/min，呼吸>20次/min，立即給予吸氧，半坐臥位休息，及時報告醫生采取對癥治療，同時做好心理護理，避免情緒過度緊張。應用洋地黃時，注意避免和糾正各種誘發中毒的因素，同時觀察有無消化道和或神經精神癥狀等早期中毒癥狀，靜脈注射時注意稀釋藥液和緩慢推注；應用利尿劑時，記錄24 h尿量，觀察有無低血鉀等電解質紊亂、酸堿平衡失調等發生并及時處理；應用擴張血管藥物時，嚴格掌握配藥的濃度及滴速，注意觀察心率與血壓；輸液時限量限速；指導產婦飲食要清淡，有便秘時按醫囑給緩瀉劑，以免用力排便加重心力衰竭。心功能Ⅰ～Ⅱ級的產婦可以母乳喂養，告知避免過度疲勞，保證充足的睡眠與休息；心功能Ⅲ級及以上者，及時回乳，指導家屬人工喂養的方法。本組1例產后21 h出現呼吸困難，不能平臥，心率122次/min，呼吸30次/min，雙肺聞及細濕啰音，及時報告醫生，遵醫囑予強心、利尿等治療，指導暫停哺乳，及時控制心力衰竭，于產后4 d心功能恢復Ⅱ級。

2.4.2 產后出血的護理 產后出血是導致我國孕產婦死亡的主要原因，而接受抗凝治療的心臟瓣膜置換后產婦產后出血的可能性更大。術前制定大出血急救預案，備好急救物品、藥品及備血；開通兩路靜脈通路，其中一路為頸內靜脈，能保證血液、藥物的及時輸入；產后嚴密觀察腹部切口有無滲血、宮底高度、子宮收縮情況、陰道出血的性狀及顏色，準確估計出血量，監測凝血功能。一旦發生產后大出血安置產婦去枕平臥，保暖、吸氧，協助醫生盡早查明原因，根據出血的不同原因采取相應的止血措施。本組無1例發生產后出血。

2.4.3 血栓栓塞的護理 機械心瓣膜置換術后由于手術造成心內膜的損傷以及血流動力學等的改變，容易形成血栓[6]。妊娠本身也使靜脈血栓栓塞的發生風險明顯增高，病變多見于左下肢[9]。產后產婦若沒有疲乏、心悸、呼吸困難等不適，指導其盡早下肢活動，剖宮產1 d后，心功能Ⅳ級絕對臥床休息，心功能Ⅲ級者可攙扶坐床邊，心功能恢復至Ⅱ級，逐漸攙扶下床活動；每晚睡前熱水泡腳和按摩，促進下肢靜脈血液回流[7]。嚴密觀察有無下肢血栓形成的癥狀，注意有無腦梗死或肺梗死癥狀，如意識改變、呼吸困難等，有異常情況及時報告醫生。本組1例出現下肢疼痛，1例出現胸悶、呼吸困難，均及時報告醫生，經彩超檢查排除靜脈栓塞，給予對癥治療后癥狀消失。

2.5 新生兒護理 因母親長期使用抗凝劑，新生兒娩出后仔細檢查有無畸形，遵醫囑及時肌內注射維生素K1預防出血，新生兒除做好常規護理外，密切觀察新生兒有無出血癥狀，注意全身皮膚有無瘀點、瘀斑，臍部有無出血，有無噴射性嘔吐，觀察嘔吐物的量、性狀、顏色和大小便顏色；觀察新生兒神經系統癥狀如哭聲、對刺激的反應、精神狀態等。本組1例發生新生兒窒息，分娩時新生兒科醫生在場，立即予吸凈呼吸道粘液，保持氣道通暢，面罩吸氧，送NICU治療，預后良好。

2.6 出院指導 出院時給予詳細的出院指導。產褥期注意休息，活動要適度；保持外陰清潔，預防感染，觀察惡露的量、性狀、顏色，告知如陰道出血多、顏色鮮紅應及時就診；指導低脂、易消化飲食，多攝取含蛋白質、豐富維生素食物，保持大便通暢；術后3月內禁止盆浴和性生活，強調再孕危害，做好避孕指導；指導產后常規檢查，遵醫囑抗凝治療，定期心內科復診及凝血功能測定。

3 小 結

機械心瓣膜置換術后孕婦行剖宮產術終止妊娠，圍手術期護理重點為加強心理護理，積極完善術前準備，遵醫囑調整抗凝治療方案，同時做好特殊用藥護理；術后嚴密觀察病情，重視心力衰竭、產后出血、血栓栓塞等并發癥的預防及護理，做好新生兒護理及出院指導，使機械心瓣膜置換術后孕產婦能順利度過圍術期，降低母嬰各種并發癥的發生，提高母嬰的生存質量。

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方春妹(1975-)，女，本科，主管護師，護士長.

2016-08-12

R473.71

B

1671-9875(2016)12-1151-03

10.3969/j.issn.1671-9875.2016.12.010