急診護理質(zhì)量敏感性指標的研究進展

居俏艷，黃麗華

(浙江大學醫(yī)學院附屬第一醫(yī)院，浙江杭州 310003)

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急診護理質(zhì)量敏感性指標的研究進展

居俏艷，黃麗華

(浙江大學醫(yī)學院附屬第一醫(yī)院，浙江杭州 310003)

急診護理；質(zhì)量指標；研究進展

急診護理作為急診醫(yī)學不可或缺的一部分，在危重患者的搶救中扮演著越來越重要的角色。急診護理貫穿患者在急診的診療過程始終，急診護理工作緊緊圍繞患者為中心展開。準確、有效的質(zhì)量評價能夠更好地保證護理服務的順利開展和實施，不斷改進和提高護理質(zhì)量。而目前急診護理質(zhì)量指標并未達成統(tǒng)一共識，因此，需要構(gòu)建具有敏感性的急診護理質(zhì)量指標，現(xiàn)將急診護理質(zhì)量指標的構(gòu)建和應用綜述如下。

1 急診護理質(zhì)量指標的內(nèi)涵

美國護士協(xié)會(American Nurses Association，ANA)認為護理敏感性指標反映的是護理的結(jié)構(gòu)、過程和結(jié)果。護理的結(jié)構(gòu)指標是指護理人員的供給、護理人員的技能水平和護理人員的教育/認證，過程指標測量護理工作如評估、干預等方面和執(zhí)業(yè)護士的工作滿意度，結(jié)果指標是指患者的結(jié)果是由護理工作決定的，如壓力性潰瘍、跌倒和靜脈輸液液體外滲[1]。急診護理質(zhì)量指標的制定需體現(xiàn)急診護理全過程，英國Bennet[2]認為急診護理質(zhì)量指標同時需要顧及及時性、質(zhì)量和患者安全，以體現(xiàn)急診護理工作對患者結(jié)果的貢獻。英國Cameron等[3]提出急診護理質(zhì)量的框架為：安全、效率、患者為中心、效益、公平、持續(xù)性。

2 急診護理質(zhì)量敏感性指標

各國根據(jù)自身實際狀況制定了許多急診質(zhì)量指標，由于國情不同、側(cè)重點不同，急診護理質(zhì)量評價指標的差異性較大。我國急診護理質(zhì)量指標大多為過程監(jiān)測指標，根據(jù)操作流程制定，很少提及與患者結(jié)果的相關(guān)性，甚少用患者結(jié)果來評價急診護理質(zhì)量。劉麗[4]以三維質(zhì)量結(jié)構(gòu)理論構(gòu)建急診科護理質(zhì)量評價標準，提出急診護理質(zhì)量評價分為要素質(zhì)量評價、環(huán)節(jié)質(zhì)量評價、終末質(zhì)量評價，并以此為基礎(chǔ)設定了68項急診護理質(zhì)量指標。澳大利亞新南威爾士州在4 h國家質(zhì)量指標[5]的基礎(chǔ)上于2012年構(gòu)建了急診護理的新模式，以患者在急診的經(jīng)歷為基礎(chǔ)，將急診護理工作劃分為預檢分診護理、早期預警評估和分流、急癥護理、早期治療、疼痛管理、快速通道等環(huán)節(jié)，并制定了每個環(huán)節(jié)的護理模式及監(jiān)測和評價方式[6]。

2.1 預檢分診環(huán)節(jié)護理質(zhì)量敏感性指標 預檢分診是指對急診患者進行快速評估,根據(jù)其危急程度而進行優(yōu)先順序的分級。隨著急診醫(yī)學的快速發(fā)展，急診預檢分診工作越來越得到重視，分診被認為是一個復雜的決策過程，通過快速評估來確定或排除威脅生命的因素并開始管理護理臨床風險包括緩解患者疼痛，急診的分診過程是控制急診風險的要素之一[7]。北京協(xié)和醫(yī)院自2006年1月起對原有的急診分診流程進行了改進，制定出Ⅰ類、Ⅱ類、Ⅲ類、Ⅳ類患者病情的分級標準[8]，隨后山西省人民醫(yī)院等多家醫(yī)院的急診科采用4級分診標準。加拿大急診預檢標尺(CTAS)將就診患者按危重程度分為5個等級[9]，并制定了與等級對應的患者等待時間及監(jiān)測指標，如危重程度為Ⅰ類的患者5 min之內(nèi)接診，Ⅱ類患者10 min之內(nèi)接診等，以保證危重患者在第一時間得到救治。5級分診法在世界范圍內(nèi)應用較廣泛，英國、法國、美國、沙特阿拉伯等均制定了符合本國國情的5級分診預檢標尺。有研究顯示，5級分診的CTAS比4級分診有更好的可靠性及有效性，更能敏感地進行分級[10]。澳大利亞新南威爾士州制定的急診工作模式[6]和監(jiān)測方法中分診質(zhì)量的評價主要評價其危重等級分診的正確率、分診及時性、分診時是否進行疼痛評估等，英國Heyworth[11]也將分診的及時性、早期疼痛評估和早期預警評分列入分診質(zhì)量指標,并提出分診應在患者到達后15 min以內(nèi)完成。在實際工作中患者到達時間的界定較為困難，國內(nèi)門急診患者均實行掛號制，危重患者的急救不受掛號限制，可開通綠色通道處理，到達時間的計算，起點無法界定，完成分診評估的時間無法界定。澳大利亞Hughes[12]在統(tǒng)計2011年5月南澳大利亞170萬急診就診例數(shù)后認為一些機構(gòu)提供的數(shù)據(jù)監(jiān)測結(jié)果不符合急診質(zhì)量指標，等待的最長時間這一監(jiān)測的數(shù)據(jù)質(zhì)量不佳。澳大利亞Pines等[13]提出分診護士同時應負責診室患者的主動服務和管理，包括診室患者的疼痛管理、疼痛的復評時間，除此之外還包括主動溝通，檢查、治療的指導和宣教等。

2.2 急癥護理和早期治療環(huán)節(jié)護理質(zhì)量敏感性指標 急癥護理質(zhì)量的高低直接與患者結(jié)果相關(guān)，也是各類護理質(zhì)量監(jiān)督機構(gòu)審查、督導、監(jiān)測的重點內(nèi)容。監(jiān)測的護理質(zhì)量指標各異，但相同的是都集中在及時性、可及性方面，體現(xiàn)了“時間就是生命”的急救理念。主要的監(jiān)測指標有：嚴重感染的患者至抗生素使用的時間，患者從到達急診至轉(zhuǎn)運到住院部的時間，患者從入急診至專科會診或檢查的時間，從轉(zhuǎn)運至到達住院病房的時間，患者死亡率、心肺復蘇率、不良事件發(fā)生率，患者結(jié)果，患者滿意度和投訴，員工反饋等[6,14]。各國的監(jiān)測指標有一定的差異，如英國的早期治療強調(diào)的是60 min可及的專科化治療，而澳大利亞提出的是早期治療應2 h內(nèi)完成。目前國內(nèi)專科治療的定義不明，與常規(guī)的緊急治療措施之間無明顯差異，是否需要專科醫(yī)生會診及協(xié)助治療是醫(yī)生決定的，具體時間也不能確定。國內(nèi)各家醫(yī)院的具體情況差異較大，如果急診科全科醫(yī)生配備完善，則多數(shù)患者可能并不需要專科醫(yī)生協(xié)助診治。加拿大Schull等[15]基于循證從173項指標中遴選出48項護理質(zhì)量指標，涵蓋患者滿意度、分診管理、疼痛管理、胸痛患者管理、急性腦卒中患者管理、加重型哮喘患者管理、嚴重感染患者管理、小兒患者管理、社區(qū)獲得性肺炎患者生命體征測量率等方面，這些指標以急診常見危重患者為基礎(chǔ)制定，反映了大部分急診危重患者的急救要點，但缺少外傷患者的急救質(zhì)量指標。南非Maritz等[16]、英國Gruen等[17]提出了一些創(chuàng)傷患者急救方面的護理質(zhì)量指標，如出血性休克患者的死亡率、活動性出血的10 min內(nèi)止血率、頭部外傷患者25 min內(nèi)CT檢查的獲得率等，可成為急癥護理質(zhì)量指標的補充。

2.3 急診疼痛管理質(zhì)量敏感性指標 隨著醫(yī)學的發(fā)展，越來越多的治療護理將優(yōu)先考慮患者的主觀感受，美國疼痛協(xié)會主席James Campbell于1995年提出將疼痛列為第五生命體征[18]，已被大家熟知，且疼痛與患者的結(jié)果相關(guān)。護士是疼痛管理和評估的主力軍，也是各類疼痛治療的主要執(zhí)行者，能否及時評估、正確量化評估疼痛、疼痛管理的規(guī)范與否，同樣反映急診護理質(zhì)量。衡量疼痛管理的質(zhì)量指標多種多樣，加拿大Schull等[15]將“滿足鎮(zhèn)痛條件的患者第一次鎮(zhèn)痛劑給予的時間”“對患者進行疼痛評估記錄的比例”作為護理人員管理疼痛的質(zhì)量指標；英國Beattie等[19]提出4個急診疼痛管理的指標，包括分診時對患者疼痛進行評估的比例、能夠提供持續(xù)的疼痛評估的依據(jù)、分診護士開鎮(zhèn)痛處方的能力、股骨頸骨折患者從來院至鎮(zhèn)痛的時間。能夠準確評估疼痛是急診護士必須具備的技能之一，也為嚴重疼痛患者及時得到鎮(zhèn)痛治療打下基礎(chǔ)，但由于國情不同，國內(nèi)護士無處方權(quán)，此方面的指標顯然不適用。疼痛評估的時間間隔和頻度在大多數(shù)的質(zhì)量指標中未提及。

2.4 快速通道質(zhì)量敏感性指標 國內(nèi)也稱綠色通道、生命通道等，快速通道可提高醫(yī)療團隊的整體急救反應能力，也是危重患者搶救時與時間賽跑的一個重要應急通道，其質(zhì)量直接影響患者結(jié)果，但與其相對應的質(zhì)量指標較少，澳大利亞將進入快速通道的患者在急診的總時長限定為2 h[6]。目前國內(nèi)對于綠色通道的概念較泛化，監(jiān)測只要求可及性，能快速開啟，反映快速通道的質(zhì)量或及時性的指標缺如。綠色通道內(nèi)的患者從到達醫(yī)院至患者手術(shù)或收住入院的時間在多國的急診質(zhì)量指標中均未提及，而這方面的指標在臨床工作中很重要，急診的危重患者(分診級別為Ⅰ類、Ⅱ類)需立即手術(shù)或需及時轉(zhuǎn)移至ICU的，應盡可能快的轉(zhuǎn)移并交接，超過2 h與患者的結(jié)局相關(guān)。雖然危重患者能否及時、規(guī)范轉(zhuǎn)運影響因素較多，護士并不能起主導作用，但是可以促進轉(zhuǎn)運工作有序開展。這也可以成為國內(nèi)急診護理工作今后努力的目標之一。

2.5 急診護理人員的準入質(zhì)量敏感性指標 護士應急能力是指護士在臨床護理工作中，敏銳地觀察患者的病情變化，并進行分析、判斷，用熟練的技能技巧，沉著果斷地配合搶救和護理。急診科擔任大量危重患者的急救，護士應急能力的高低直接影響到危重患者的搶救成功率[20]。基礎(chǔ)生命支持/高級生命支持(BLS/ACLS)認證能有效提高急診護理人員復蘇理論知識，指導臨床危重患者的急救。南非、英國、澳大利亞等均將BLS/ACLS認證作為急診護理質(zhì)量指標之一。我國目前急診護理質(zhì)量評價中要求護理人員持有急診上崗證，對BLS/ACLS認證未作要求，因為開展急診上崗證培訓較廣泛，但未大規(guī)模開展BLS/ACLS認證的上崗證培訓。

3 結(jié) 語

急診護理質(zhì)量敏感性指標主要包括預檢分診環(huán)節(jié)護理質(zhì)量敏感性指標、急癥護理和早期治療環(huán)節(jié)護理質(zhì)量敏感性指標、急診疼痛管理質(zhì)量敏感性指標、快速通道質(zhì)量敏感性指標、急診護理人員的準入質(zhì)量敏感性指標。急診護理質(zhì)量敏感性指標的構(gòu)建，將推動對急診護理客觀、準確的評價，能及時體現(xiàn)急診科護理單元的護理工作狀態(tài)和質(zhì)量，為急診護理質(zhì)量的不斷提高和改進提供有力的依據(jù)，但具體哪些指標更適合本國的國情、能夠更準確地體現(xiàn)急診護理的質(zhì)量，還需要進一步的研究。

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居俏艷(1975-)，女，本科,碩士在讀,副主任護師，現(xiàn)工作單位浙江省嘉興市第一醫(yī)院.

2016-08-03

黃麗華，浙江大學醫(yī)學院附屬第一醫(yī)院

R197.323.4

A

1671-9875(2016)12-1142-03

10.3969/j.issn.1671-9875.2016.12.007

2015年浙江省醫(yī)藥衛(wèi)生平臺計劃(學科帶頭人)，編號：2015DTA007