ICU獲得性吞咽障礙的研究現狀

馮潔惠，徐建寧，金愛云

(1.浙江大學醫學院附屬第一醫院，浙江杭州　310003；2.浙江中醫藥大學護理學院，浙江杭州　310053)

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ICU獲得性吞咽障礙的研究現狀

馮潔惠1，徐建寧2，金愛云1

(1.浙江大學醫學院附屬第一醫院，浙江杭州310003；2.浙江中醫藥大學護理學院，浙江杭州310053)

關鍵詞：重癥監護病房；吞咽障礙；護理

doi:10.3969/j.issn.1671-9875.2016.04.007

對于ICU醫護人員，不僅要提高重癥患者的救治成功率，還必須在重癥急性期或亞急性期最大限度的降低相關并發癥，保留患者軀體功能狀態，進而改善預后[1]。ICU獲得性吞咽障礙(ICU-acquired swallowing disorders,ICU-ASD)是患者在ICU期間因氣管插管或氣管切開、中樞功能受損、神經肌肉疾病等發生的吞咽功能障礙[2]。ICU-ASD可引起重癥患者誤吸、再插管、肺部感染、營養不良等的發生率增高，導致患者住院時間延長、生存質量下降、社會及家庭照顧負擔增加[3]。近年來，其發病率逐年增高。為降低ICU-ASD發生，現對ICU-ASD的相關研究現狀及進展進行綜述如下。

1概念及流行病學

1.1概念ICU-ASD的典型病理生理過程：吞咽困難、胃食管反流和誤吸[2]。吞咽困難是指食物等從口腔到胃的過程中發生的功能障礙。發生于氣管插管拔管后的吞咽困難被稱為拔管后吞咽困難(post-extubation dysphagia,PED)[4]。胃食管反流是指胃內容物逆行至咽喉水平。誤吸是指固體食物、液體或藥片通過會厭進入氣管[2]。吞咽困難和胃食管反流均可引起誤吸。感覺通路完整的患者發生吞咽障礙的癥狀和體征包括吞咽時疼痛、咳嗽、咽喉梗阻感、進食后聲音嘶啞、反流感或者自氣道內吸出食物或胃內容物[2]。但并非所有吞咽障礙患者都有明顯癥狀體征。Garon等[5]報道，在ICU超過50%的有誤吸記錄的患者表現為無癥狀的吞咽障礙，同時，在ICU診斷為吞咽障礙的患者中，只有約1/3的患者有明顯癥狀。

1.2流行病學由于現有文獻報道吞咽障礙的篩查、診斷標準及病種等的不同，流行病學資料尚不明確，Krishnamurthy等[6]通過調查分析美國的內鏡數據發現，吞咽障礙的人群發生率約為6%～9%,50歲以上的發生率達16%～22%。Macht等[2]綜述得出ICU-ASD的發生率約為3%～62%，顯著高于其他住院患者。同時，隨著危重患者救治成功率的增高，人口老齡化的加劇，ICU-ASD的患病率逐年增高[2]。在美國，重癥患者中吞咽障礙的發生率自2000年到2007年增長了1倍，并與年齡高度相關[7]。大于60歲的老年患者和年輕患者的發病率分別為70.4%和29.6%；80～89歲人群發病率是其他組的兩倍；大于90歲人群發病率是其他組的3倍[7]。Macht等[8]觀察了曾經氣管插管的374例吞咽障礙患者，發現吞咽障礙的平均持續時間3～6 d，其中131例患者在出院時仍然存在吞咽障礙。相關分析顯示[8]：吞咽障礙與誤吸、肺部感染、重新插管、院內死亡、住院天數、出院狀態、不能經口進食、家庭護理時間、帶營養管時間等相關。Crary等[9]提出，吞咽障礙引起患者慢性咳嗽、營養不良、生活質量下降以及抑郁，增加了病死率。

2發生機制與風險因素

2.1發生機制

2.1.1損傷及炎癥氣管插管或氣管切開破壞了正常解剖結構。持續插管過程中，氣囊造成喉返神經受壓，粗暴操作喉鏡或喉罩移位可能引起舌神經損傷，帶來聲帶麻痹或癱瘓[10]。口唇、舌、牙齒等損傷影響了口腔的容納與咀嚼；聲帶、會厭及舌根等部位的炎癥或潰瘍引起的組織黏連，造成正常吞咽及防御功能受損[10]。瘢痕組織引起杓狀軟骨脫位或半脫位，進而導致吞咽時聲門關閉受損[11]。此外，經口腔吸引、胃管置管、經食道超聲探頭等也可能引起口腔、咽喉及食管的損傷，而影響正常吞咽[11]。

2.1.2神經肌肉疾病長期氣管插管或氣管切開等因素引起舌、咽、喉部的神經病變及肌肉廢用性萎縮[12]。危重癥多神經肌病(critical illness polyneuromyopathy,CIP)導致嗆咳力量降低和聲門清理能力受限[13]。咽喉水腫或CIP等導致口咽部和喉部感覺功能障礙，導致神經反射路徑的破壞[13]。

2.1.3認知或定向力障礙Leder等[14]報道，在綜合ICU中，存在認知或定向力障礙的患者比其他患者誤吸的發生率高出30%。認知或定向力障礙也影響了患者參與吞咽障礙功能康復治療的機會。ICU發生認知或定向力障礙的高危因素包括譫妄、深度鎮靜、鎮靜不足相關焦慮及睡眠剝奪、既往卒中、癡呆、精神障礙等。

2.1.4胃食管反流Metheny等[15]報道，氣管插管或氣管切開患者普遍存在胃食管反流機制。即使拔除氣管插管或氣管切開套管后，該機制仍然存在，繼而引起誤吸。胃食管反流的高危因素包括平臥位、深度鎮靜、肌肉松弛、胃動力受損及腸內營養等。鑒于早期腸內營養在ICU的普遍開展，應常規監測胃殘留量，以預防誤吸[16]。

2.1.5呼吸與吞咽不協調防止誤吸需要喉關閉、屏氣、食管上括約肌開放等一系列動作的精確配合。正常吞咽時，強制屏氣時間大約是0.75 s。呼吸急促的患者，可用于吞咽屏氣的時間縮短，喉可能在食物進入食管前開放導致誤吸[17]。

2.2風險因素Skoretz等[4]通過系統綜述提出：對于非機械通氣患者，發生ICU-ASD的主要風險因素是腦卒中及神經肌肉疾病；對于機械通氣患者，其主要風險因素是長時間平臥位、鎮靜相關認知意識的降低、頻繁的反流誤吸，其潛在的風險因素包括年齡、插管時間、氣管切開、糖尿病史、腎功能不全等。對于心臟手術患者，經食道超聲檢查是圍手術期吞咽障礙的獨立風險因素。Macht等[8]報道PED的風險因素：既往已經存在的吞咽困難；頭部、頸部和(或)食管部位的腫瘤、手術和放療，譫妄、過度鎮靜和(或)癡呆，腦卒中或神經肌肉疾病，長時間機械通氣，反復氣管插管、氣管切開，嚴重胃食管反流，癱瘓和(或)危重癥多發神經肌病，仰臥位，圍手術期經食管超聲檢查等。國內郝桂華等[18]回歸分析認為，年齡、氣管切開及置管時間>72 h是機械通氣患者發生PED的獨立危險因素。需要注意的是：由于現有文獻選擇研究對象的異質性、吞咽障礙診斷標準的差異等，以上風險因素需通過前瞻性隨機對照設計研究進一步修正。

3篩查與診斷

3.1篩查早期評估篩查是否存在吞咽功能障礙是腦卒中急性期處理原則中重要的組成部分，歐美等發達國家已將吞咽評估列入腦卒中治療指南[19]。然而，文獻回顧發現，目前仍缺乏針對ICU患者的吞咽障礙篩查的評估標準或指南性文件。在ICU，吞咽障礙篩查也沒有得到足夠的重視。Macht等[20]進行了一項關于PED篩查的全國性調查結果顯示，僅有41%的醫院開展了此項篩查。篩查可以初步了解ICU患者是否存在吞咽障礙以及障礙的程度，如咳嗽、食物是否從氣管套管溢出等。其主要目的是找出吞咽障礙的高危人群，決定是否需作進一步檢查。篩查方法包括檢查法和量表法。

3.1.1檢查法

3.1.1.1飲水試驗飲水試驗是目前最常用的篩查工具。由醫護人員指導患者連續吞咽一定量的溫水(3～90 ml)，然后觀察患者有無誤吸的臨床征象。發生以下任何一項為試驗失敗：飲水過程中斷，飲水后嗆咳或憋悶1 min以上，流涎或溢出[2]。根據飲水有無中斷及嗆咳程度分為5級[21]。I級為完全正常，表現為一次喝完，無嗆咳；II級為可疑異常，表現分2次以上喝完，無嗆咳；III～V級為異常，其中，III級能一次喝完，但有嗆咳，IV級是分2次以上喝完，且有嗆咳，V級是常常嗆咳，難以喝完。Suiter等[22]報道了90 ml飲水試驗應用于住院患者發現誤吸的敏感度和特異度分別為96.5%、48.7%，大約20%～40%的誤吸病例由于缺乏咳嗽反射而漏診。盡管飲水試驗或可成為ICU-ASD的篩查方法，但該工具應用于ICU患者的信度和效度有待于進一步驗證，其在不同飲水量鑒別誤吸的敏感度和特異度也需要進一步研究。

3.1.1.2吞咽障礙7級評價法吞咽障礙7級評價法由日本學者才藤榮于1999年設計應用。目前檢查方法趨向簡單，在篩查吞咽障礙的同時對障礙程度分為7級, 級別越高, 吞咽障礙越輕[2]。同時，可以根據障礙分級指導患者的康復，對動態觀察吞咽功能的恢復有指導意義[2]。分級：7級，正常范圍(normal)，無吞咽困難，沒有康復醫學治療的必要；6級，輕度問題(minimum problem)，攝食時有必要改變食物形態，如軟食，不一定要進行康復訓練；5級，口腔問題(oral problem)，表現為中重度口腔期吞咽障礙，需要改善食物形態，延長進食時間等康復訓練；4級，機會誤吸(chance aspirator)，用一般的方法進食或吞咽時有誤吸，但經過調整姿勢或進食量等代償后可以防止誤吸，需要積極的康復訓練；3級，水的誤吸(water aspirator)，只能咽下食物，但攝取的能量不充分，多數情況下需要腸內或腸外營養，需采取適當的吞咽訓練方法；2級，食物誤吸(food aspirator)，改變食物的形態沒有效果，需長期腸內或腸外營養管理，吞咽訓練需要專門設施進行；1級，唾液誤吸(saliva aspirator)，誤吸并發癥的發生率很高，不能試行直接吞咽訓練。該方法的不足之處是不同檢查者之間存在主觀差異性，其診斷敏感性及特異性也缺乏論證[2]。

3.1.2量表法

3.1.2.1Gugging吞咽功能評估表(Gugging Swallowing Screen,GUSS)GUSS由奧地利語言治療師Trapl等[23]編制，融合了構音檢查、自主咳嗽、飲水及吞糊實驗，能直觀、全面地反映患者的吞咽功能。Trapl等[23]使用GUSS對50例急性腦卒中患者進行了評估，與纖維內鏡下吞咽試驗(fiberoptic endoscopic swallow study, FESS)檢查結果相比較，GUSS的敏感性為100%，特異性為50%～69%，陽性預測率為74%～81%，陰性預測率為100%。這說明GUSS能快速、準確地判斷腦卒中患者吞咽障礙及誤吸風險。國內柏慧華等[24]將GUSS應用于腦出血術后患者的吞咽功能評估，認為GUSS容易被護士掌握，無創性及可操作性強，早期應用可改善患者預后。

3.1.2.2臨床護理用吞咽功能評估工具(Clinical Nursing Swallowing Assessment Tool, CNSAT)CNSAT由國內學者黃寶延等[25]研制，包括6條目，口唇的運動、流涎、舌的運動、喉提升、咳嗽及飲水試驗，每條目根據癥狀嚴重程度分為4個等級，每個等級有相應得分，鄰近兩級之間得分相差2分，總分最低為0分、最高為36分。得分越高，吞咽功能越差。黃寶延等檢驗CNSAT的同質信度良好(Cronbac’sα=0.8890)；同時，CNSAT與才藤榮吞咽障礙7級評價法有較好的相關性(r=-0. 878),提示具有較好的效標關聯效度。黃寶延等[25]認為CNSAT是適合臨床護士評估吞咽功能的簡便工具。

3.2診斷

3.2.1透視下吞咽試驗(videofluoroscopic swallow study,VFSS)VFSS是目前國際公認的診斷吞咽障礙的金標準，對診斷吞咽障礙有較高的敏感度和特異度[26]。方法：讓患者試吞服泛影葡胺10 ml，若無明顯誤吸，再吞服泛影葡胺60 ml，在透視下觀察咽部活動及食管蠕動、收縮的程度和速度，以及泛影葡胺流動的方向、梨狀隱窩及會厭谷的殘留物等細節；若有誤吸，則立即停止檢查。VFSS需要將患者轉運到放射科檢查，并要求具備一定的體力，對機械通氣的重癥患者而言，適用面較窄，不能作為常規吞咽障礙檢查方法[2]。

3.2.2纖維內鏡下吞咽試驗(fiberoptic endoscopic swallow study,FESS)FESS是另一項診斷吞咽障礙的金標準[27]。方法：使用鼻咽鏡經一側鼻孔探至咽部，在吞咽過程中經內鏡直接觀察聲門全貌，喉部軟組織的損傷以及分泌物的清理，同時還能直接測試喉部感覺。FESS在觀察者主觀性差異和敏感性兩個方面均略優于VFSS[27]。對于ICU患者而言，FESS最大的優點在于可以在床邊檢查。Warnecke等[28]報道，對于急性腦卒中患者，FESS能夠預測肺炎的發生和3個月時患者的自理程度。FESS應用于指導重癥卒中患者氣管切開套管的撤除，通過直接觀察患者對分泌物的清理能力，可以更早并且安全的撤除氣管切開套管[29]。

3.2.3測壓檢查測壓檢查是評估咽部以及食管動力學的金標準[30]，包括咽腔測壓及高分辨率咽腔測壓。咽腔測壓：讓受試者禁食8 h，采取左側臥位，操作者將導管經鼻腔插入咽部或食管進行測壓。咽腔測壓可以測定咽腔內的壓力，量化吞咽功能。高分辨率測壓是利用緊密排列的壓力傳感器記錄食管腔內瞬時壓力空間值，精確度高，可以測定靜息及吞咽時從口到食管的任何一點的壓力及其變化，顯示食管上括約肌部分咽部的壓力，反映出咽部肌肉與食管上括約肌的功能及協調性，以及二者與食管體部和食管下括約肌的協調性；同時密集排列的測壓通道還可以反映出食管節段性的功能異常情況[30]。測壓檢查是定量分析咽部力量的檢查手段，缺點是不能直觀地看到解剖結構以及食物通過狀況。Bogte等[31]報道測壓與吞咽造影相結合同步進行，既可量化吞咽動力學變化，又可觀察吞咽各期的生理功能變化。

3.2.4表面肌電圖(surface electromyography, SEMG)SEMG可以無創記錄靜息狀態下和吞咽運動時肌肉活動的生物電信號。通過時域、頻域分析等方法評估表淺肌肉的功能。Vaiman等[32]報道，隨著技術標準化和規范數據庫的建立，SEMG可作為一項可靠的吞咽障礙的診斷方法，并對其病因加以鑒別。SEMG檢查時要求周圍環境安靜，患者意識清楚能聽指令，取端坐位，兩眼平視；操作者將記錄電極貼于患者左側咬肌、左側口輪匝肌、左側頦下肌群、左側舌骨下等肌群的肌腹表面，參考電極距記錄電極15～20 mm，分別接于肌電圖儀前置放大器1、2、3、4通道；囑患者在安靜情況下以最大力氣快速將15～20 ml 純凈水一次性吞咽下去，若出現嗆咳不能順利完成吞咽動作，停止動作，安靜休息20 min后繼續檢查，吞咽過程中屏幕上各通道圖形波幅趨于穩定，抓取募集圖形，手動測量各組肌肉大力收縮時產生的募集電位的總時程(吞咽時程)和最大振幅高度[33]。SEMG的優點是簡單、省時、廉價、無創、無輻射、重復測量性好，其不足之處是由于表面電極記錄的是電極下廣泛范圍的電活動的總和，不能精確篩查神經性吞咽障礙[32]。

4治療及護理

4.1規避吞咽障礙相關風險吞咽障礙可能會引起誤吸、窒息、脫水、營養不良等并發癥。早期識別、治療吞咽障礙對于預防、減少并發癥至關重要[2]。部門內建立ICU-ASD的篩查、診斷、治療及護理流程。同時，團隊成員要熟知各項評估和治療的禁忌證、存在的風險，在進行相關評估及治療前，充分向患者或家屬說明檢查或治療的目的、可能存在的風險，取得患者或家屬的同意及配合，對于風險較高或有潛在損傷的檢查或治療前必須簽署知情同意書[30]。

4.2保證患者營養供應營養是ICU-ASD患者需要首要解決的問題，應根據綜合判斷患者的全身狀況及吞咽功能選擇腸內營養、腸外營養或兩者相結合的營養途徑[2]。腸內營養方式包括經口進食、經鼻胃管喂食、經口胃管喂食、胃造瘺術喂養、經鼻空腸管喂食、空腸造口術等腸內營養。腸外營養包括部分或全部靜脈營養、補液等。當患者的吞咽功能嚴重受損時，醫護團隊需要給患者及家屬推薦最適宜患者的替代營養方案，幫助患者理解自身病情，告知患者自身健康(呼吸、營養、補液等方面)可能因此受到的影響和預后。

4.3促進吞咽功能恢復

4.3.1攝食訓練攝食訓練是吞咽障礙的基礎治療。大約50%有明顯癥狀的患者可以通過改變進食體位、食物性狀、進食速度和強化吞咽動作訓練等一般措施使癥狀得到改善[30,34]。進食體位:患者生命體征平穩, 床頭抬高時無體位性低血壓反應，取半坐臥位或坐位，將有利于食團向咽部運送及引起吞咽反射。食物性狀：根據患者吞咽功能情況進行飲食調配，先由半固體糊狀食物開始，逐漸增加液體在食物中的比例；所選擇食物的溫度、質地、體積和口味要能夠激活吞咽，避免粘性、干燥、難以咀嚼或容易分散的食物。進食速度:主要是小口慢咽，防止食物從口中漏出或引起咽部食物殘留導致誤吸，然后酌情增加。強化吞咽動作訓練:引導患者進行攝食、咀嚼、吞咽等一系列吞咽動作，促進運動傳導通路的重新建立。

4.3.2吞咽肌群康復訓練早期、科學及合理的吞咽肌群康復訓練，可防止口腔和咽部肌群廢用性萎縮[30,35]。增強口面部肌群運動、舌體運動和下頜骨的張合運動，讓患者空咀嚼、皺眉、閉眼、鼓腮、吹氣、微笑、張頜、閉頜運動, 伸舌作左右、前后、舌背抬高運動或阻力運動。咽部冷刺激:用冰凍的棉棒輕輕刺激患者軟腭、腭弓、舌根及咽后壁, 提高其敏感性。空吞咽訓練:讓患者作空吞咽口水或小冰塊訓練, 有利于患者吞咽模式的恢復。語言訓練：通過發音、數數及說字、詞、句等訓練，提高患者口唇、聲帶及喉頭的運動能力。

4.3.3物理治療對舌咽部肌群采用物理治療，可促進局部肌肉收縮、血液循環和淋巴回流, 對提高局部肌肉力量和防止肌肉萎縮有重要作用[30]。傳統的針灸、按摩等治療, 亦能改善相關肌肉的緊張性, 達到理氣、解郁、疏筋通絡的作用[30]。一個納入4項研究，共256例患者的系統綜述結果表明，針灸治療后患者吞咽障礙明顯改善[36]。Kushner等[37]對92例急性腦卒中后吞咽困難依賴管飼的患者應用神經肌肉電刺激治療(neuromuscular electrical stimulation, NMES)后，患者的吞咽功能顯著改善。Sun等[38]對腦卒中導致的中重度吞咽困難的患者經2～3周NMES治療后進行了長期隨訪，發現在2年內79.3%患者保持了經口進食，沒有發生肺炎。

4.3.4肉毒桿菌毒素環咽注射肉毒桿菌毒素可阻止運動終板釋放乙酰膽堿，廣泛應用于治療肌張力障礙。Alfonsi等[39]報道了在肌電圖監視下經頸部注射肉毒桿菌毒素，可緩解環咽肌高張患者的吞咽障礙癥狀。但要注意觀察聲門閉合不良及吞咽不適等副作用。

4.4其他康復護理

4.4.1通氣吞咽說話瓣膜長期留置氣管套管給患者說話、吞咽、功能活動、護理等帶來很大的影響。在氣管切開患者中，在氣管套管口安放1個單向通氣閥，吸氣時瓣膜開放，吸氣末瓣膜關閉，呼氣時氣流經聲帶、口鼻而出，改善吞咽和說話功能，這種裝置稱之為通氣吞咽說話瓣膜(簡稱說話瓣膜)。說話瓣膜具有下列作用：改善咳嗽反射、提高嗅覺和味覺功能、提高呼吸功能等。說話瓣膜類似于人工鼻，在美國等西方國家應用普遍，但目前國內應用較少。說話瓣膜適用于患者清醒，有恢復語言交流的愿望，需要吞咽治療的患者。但在下列情況下禁用或慎用：意識障礙、嚴重誤吸危險、肺順應性嚴重下降、嚴重的氣道梗阻、分泌物較多等[30]。

4.4.2口腔護理ICU-ASD患者口腔內細菌繁殖、牙菌斑聚積和感染的機會增加。原因：患者病情危重，機體免疫力低下；鼻飼、皮質類固醇、抗生素等導致口腔微環境改變；氣管插管或氣管切開時的侵襲性操作破壞了上呼吸道屏障[30]。循證醫學證據表明：口咽部定植的病原菌和牙菌斑的形成是引發呼吸機相關性肺炎(ventilator-associated pneumonia,VAP)的獨立的危險因素，積極合理的口腔衛生措施是VAP集束預防策略的重要環節之一[40]。對ICU-ASD患者進行口腔護理的目的是保持口腔處于一種舒適、潔凈、濕潤及沒有感染的狀態。如果口腔感覺減退、意識障礙、非經口進食或者進食飲水非常少的患者，要求對口腔黏膜、牙齒、舌、齒頰溝、咽喉部等進行徹底有效的護理。

5結語

ICU-ASD發病率逐年增高并長期存在，對患者預后產生顯著影響，給ICU醫護人員帶來更大的挑戰。國內目前重點關注腦血管疾病吞咽障礙的早期評估與治療，對ICU-ASD關注較少。筆者用“吞咽障礙、危重患者、重癥監護、機械通氣”為關鍵詞，在中國知網、萬方、維普等數據庫進行檢索，只檢索到3篇PED相關文獻。這可能與國內目前重點關注危重患者的救治成功率，ICU-ASD尚無明確的診斷標準，是一個較新的研究領域有關。今后有必要進一步明確國內ICU-ASD的流行病學、危險因素及發生機制，為其早期篩查、診斷及防治提供最佳途徑，改善重癥患者的吞咽功能狀態。

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作者簡介：馮潔惠(1981-)，女，碩士，副主任護師，副護士長.

收稿日期：2015-12-18

中圖分類號：R473.5

文獻標識碼：A

文章編號：1671-9875(2016)04-0325-06

浙江省醫藥衛生一般研究計劃，編號：2014KYA066

·綜述·