韋伯氏切口結合離斷顴弓入路切除顳下窩腫瘤11例

王鴻，黃志權，符良斌，廖天安，陳井鑫

(1.海南省人民醫院口腔頜面外科，海南 海口 570311；2.中山大學孫逸仙紀念醫院口腔頜面外科，廣東 廣州 510120)

韋伯氏切口結合離斷顴弓入路切除顳下窩腫瘤11例

王鴻1，黃志權2，符良斌1，廖天安1，陳井鑫1

(1.海南省人民醫院口腔頜面外科，海南 海口 570311；2.中山大學孫逸仙紀念醫院口腔頜面外科，廣東 廣州 510120)

目的 探討韋伯氏切口聯合離斷顴弓復合體切除顳下窩腫瘤以提高療效、減少并發癥和后遺癥的可行性。方法回顧性分析2012年1月至2015年6月我科收治的11例顳下窩腫瘤患者的臨床資料，所有患者均采用韋伯氏切口聯合離斷顴弓復合體方式切除腫瘤，并采取頰脂墊充填術區空腔，同時隨訪患者的術后恢復情況。結果11例患者術后恢復良好，無嚴重并發癥；術后病理組織學檢查顯示，神經鞘瘤4例，混合瘤2例，神經纖維瘤2例，高分化黏液表皮樣癌1例，惡性淋巴瘤1例，轉移性鱗癌1例；術后患者隨訪6個月，無腫瘤復發。惡性淋巴瘤和轉移性鱗癌患者轉腫瘤科行化療。結論韋伯氏切口聯合離斷顴弓復合體切除顳下窩腫瘤具有創口暴露充分，可直視下操作；術后無嚴重并發癥，值得臨床推廣應用。

顳下窩腫瘤；韋伯氏切口；手術治療；并發癥；后遺癥

顳下窩為側顱底的重要解剖部位之一，其占位性病變如腫瘤等，因部位比較隱蔽，病變往往一般無明顯的臨床癥狀、體征等，很難早期被發現，當病變發展到中、后期時候，可侵犯周邊組織結構，出現相應癥狀、體征，主要有頭痛、視力減退、頜面部畸形，張口困難等癥狀[1]。因在頭面部解剖上涉及到側顱底及口腔頜面部，包括多個重要解剖區域，因此，對于顳下窩腫瘤的手術入路方法很多，一直是口腔顱頜面外科、眼耳鼻喉科醫生研究的熱點。我科采用韋伯氏切口(Weibber’s incision)聯合顴弓離斷切除顳下窩腫瘤11例，并對患者進行回顧性分析，發現該手術入路能取得良好效果，現報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2010年1月到2014年5月在海南省人民醫院口腔頜面外科住院并行手術治療的原發性和繼發性顳下窩腫瘤患者11例，其中男性8例，女性3例；年齡32～61歲，平均45.5歲；病程2個月至5年，平均病程11個月。臨床表現：8例患者因顳下頜關節運動受限、咬合錯亂、張口困難為主訴就診，2例患者出現顴面部、頜后區部位疼痛就診，1例患者為肺癌根治術后行PET-CT檢查發現異常而就診。

1.2 影像學檢查 所有病例均常規行頜面部及頭顱CT檢查，從影像學方面明確腫物性質和位置，其中2例患者因病變范圍過大，與頭頸部重要血管關系密切，為進一步明確腫瘤與頸內動、靜脈的關系而行DSA、MRI、CTA等檢查，確定腫瘤部位、范圍及與周圍組織的關系和侵犯周圍組織的情況。

1.3 手術方式 患者采用健側經鼻插管全麻。常用的手術入路有前入路、外側入路、頜下入路等，本研究采用的手術方式如下：采用韋伯氏切口結合離斷顴弓入路，應用韋伯氏切口，由下唇患側人中嵴，轉向鼻旁至眶下緣，于平行眶下緣至眶外側緣約3 cm。切開皮膚、皮下組織直達上頜骨骨面，同時口內沿上頜頰溝切開，直達上頜結節。外側翻起皮膚黏膜瓣，充分暴露上頜骨前側面，于上頜竇后外側部保護上頜竇不受損傷。再沿顴額縫，離斷顴弓，充分暴露顳下窩內腫瘤。切除顳下窩內腫瘤后，解剖出頰脂墊，充填腫物切除后術腔，避免術后感染，同時以可吸收接骨板行顴骨顴弓離斷出固定，縫合創口，置入負壓引流管。

1.4 典型病例 患者，男，35歲，因左面部麻木感4個月伴眼球突出3個月就診入院，臨床檢查主要表現為左眼球膨出性改變，鼻竇CT檢查見左側翼腭窩及眼眶內一類圓形軟組織密度腫塊影，邊界較清楚，約5.9 cm×3.6 cm×4.3 cm大小，并向四周壓迫，眶下板破壞，視神經受壓移位(圖1)。CT示左側翼腭窩區域占位病變，病變突入眼眶內。初步診斷為左側翼腭窩腫瘤，考慮為神經鞘瘤或顳下窩顱底腺源性腫瘤。患者采用經健側(右側)鼻腔插管麻醉，韋伯氏切口結合離斷顴弓入路的顳下窩腫塊切除術，左側Weber切口，切開并適當分離軟組織后，在骨切開處預置可吸收接骨板，以備上頜骨復位時能達到解剖學復位(圖2)，再沿顴額縫，離斷顴弓，充分暴露顳下窩內腫瘤，見腫塊光滑、有包膜、質軟，小心鈍性分離，并保護眼球，腫物取出后，術腔頰脂肪墊填塞，復位顴骨顴弓，鈦板固定，切口對位分層縫合。術后靜脈點滴抗生素預防感染，術后第7天治愈出院。病理診斷：神經鞘瘤；回訪三維CT示離斷顴面骨康復良好(圖3、圖4)。隨訪2年2個月，未見明顯并發癥及復發。

圖1 鼻竇CT檢查，左側翼腭窩區域占位病變，病變突入眼眶內

圖2 韋伯氏切口結合離斷顴弓、上頜骨

圖3 神經鞘瘤腫瘤細胞呈梭形，胞漿豐富，呈柵欄狀或漩渦狀排列(HE×100)

圖4 術后6個月隨訪復查頜面

2 結 果

11例患者采用韋伯氏切口結合離斷顴弓入路，手術順利，術后創口均無明顯出血，無明顯咽腔腫脹及呼吸道阻塞，無腦血管意外等嚴重并發癥，患者術后一周拆除縫線，創口愈合良好，術后咬合關系保持正常。術后病理報告：神經鞘瘤4例，混合瘤2例，神經纖維瘤2例，高分化黏液表皮樣癌1例，惡性淋巴瘤1例，轉移性鱗癌1例。所有患者術后隨訪2年，未發現腫瘤復發。惡性淋巴瘤和轉移性鱗癌患者轉腫瘤科行化療。

3 討 論

根據van Huijzer[2]界定的范圍，顳下窩屬于側顱底區，其前界為上頜骨后面，后界為莖突及莖突諸肌，內界為蝶骨翼外板，外界為下頜支上分及顴弓，上界為蝶骨大翼的顳下面和顳下嵴，下界為翼外肌下緣平面，包括翼內肌、翼外肌、下頜神經和上頜動脈，與咽旁間隙相對應，是一個較為深在的與顱、眶、頜、口、鼻、咽密切相關的特殊解剖區域[3-4]。von Ludinghausen等[5]提出廣義的顳下窩定義，但無論何種定義，顳下窩為側顱底區的重要復雜解剖結構，手術必須謹慎選擇切口及入路，具體到每一個病例，上頜骨是經上頜入路至顱底中央區的必經之路，了解該區各結構的形態及毗鄰關系對于提高手術成功率、減少患者術后并發癥具有重要意義，應充分顯露對于腫物安全徹底切除、妥善止血、保護重要器和結構至關重要。

關于手術入路選擇有多種選擇問題，本研究以解剖學特點為基礎,根據病變性質和范圍選擇不同手術方式，目前常用為沿耳前區的長C形切口與頜下切口，對耳前區改良C行切口，需要翻開切除腮腺組織，解剖面神經，有面神經損傷的危險，而頜下切口由于因為遠離術區暴露問題較少采用。此外，術前影像學檢查對手術方法及入路的選擇非常關鍵。

1977年，Fisch等[6]首次報告了顳下窩徑路切除大型顳骨和側顱底腫瘤的手術方法，開啟了完整切除大型側顱底腫瘤的歷史。現在，關于顳下窩區腫瘤手術入路問題一直是口腔顱頜面外科、眼耳鼻喉科醫生研究的熱點。Woodford等[7]首次報道了顳下窩進路切除大型顳骨和側顱底腫瘤的手術方法，開啟了完整切除大型側顱底腫瘤的歷史。現在，關于顳下窩區腫瘤手術入路問題，一直是口腔顱頜面外科、眼耳鼻喉科醫生研究的熱點。Woodford等[7]認為顳下窩手術入路的主要障礙包括顴弓、顴骨、上頜骨、腮腺、面神經、下頜骨升支及髁突等結構，不同的手術入路對于解剖結構的暴露程度也不盡相同。對此，黃安煬[8]歸納目前有以下幾類：顳骨入路、顳下-耳前顳下窩入路、顳下-顳下窩-額下顱底入路、顱中窩-顳下窩入路、眶顴-顳下窩入路、改良的顱內外聯合入路、顳骨和顳下窩聯合入路等。結合以上解剖特點，顳下窩相關腫瘤的手術入路選擇，要考慮以下方面問題，即腫瘤的影像學及組織學特點，良好的手術視野并能避免經過污染區，以及功能恢復和美容問題。對此，我們提出的韋伯氏切口聯合顴弓離斷入路均能達到這些要求。即先由下唇患側人中嵴，轉向鼻旁至眶下緣，于平行眶下緣至眶外側緣約3 cm，切開皮膚、皮下組織直達上頜骨骨面，同時口內沿上頜頰溝切開直達上頜結節，完成韋伯氏切口，然后分離軟組織，外側翻起皮膚黏膜瓣，充分暴露上頜骨前側面，注意保護上頜竇不受損傷，再沿顴額縫，離斷顴弓，保留大部分離斷顴上頜骨骨膜，充分暴露顳下窩內腫瘤，手術過程不涉及腦組織，盡可能保持在硬膜外操作，并且注意保護患側眼球、眼部神經，術后常規應用抗生素，預防感染。

本文回顧性分析了應用該改良入路治療的11例患者的臨床資料，患者術后情況均良好，追蹤2年，無復發。對此，我們總結了采用韋伯氏切口聯合顴弓離斷法手術入路的優點有：(1)可做到充分暴露顳下窩及眼眶內下部分組織，利于手術過程腫瘤徹底切除與止血；(2)翼腭窩良性腫瘤采用此入路切除后創腔可予壓迫性填塞或使用頰脂肪墊填塞，無需增加額外植皮打包等；(3)上頜骨解剖學復位后不會影響咬合關系，保留上頜竇的完整性；(4)韋伯氏切口形成的面部瘢痕較輕微；(5)不會對眼球及視神經造成明顯損傷。總之，韋伯氏切口聯合離斷顴弓復合體切除顳下窩腫瘤屬于一種改良性手術入路，其具有創口暴露充分(尤其是腫瘤突入眼眶內或侵犯眶底骨板者可直視下操作)，最大限度保護眼球及視神經，做到精確切除，妥善止血，術中切取附近頰脂肪墊充填，消滅創口死腔，術后無嚴重并發癥等優點，值得推廣應用。但是，顳下窩腫瘤的手術入路并不限于此，應該明確的是無論使用何種手術入路切除顳下窩腫瘤，都應熟悉這一復雜區域的局部解剖，術前要有充分檢查、分析評估和準備，術后加強抗感染措施，防止術腔及顱內感染。

[1]張圃,史慶輝,雷德林.翼腭窩、顳下窩腫瘤手術治療[J].實用口腔醫學雜志,2012,28(3):306-309.

[2]van Huijzen C.Anatomy of the skull base and the infratemporal fossa [J].Adv Otorhinolaryngol,1984,34:242-253.

[3]Guo YX,Sun ZP,Liu XJ,et al.Surgical safety distances in the infratemporal fossa:three-dimensional measurement study[J].Int J Oral Maxillofac Surg,2014,44(5):555-561.

[4]Bryant L,Goodmurphy CW,Han JK.Endoscopic and three-dimensional radiographic imaging of the pterygopalatine and infratemporal fossae:improving surgical landmarks[J].Ann Otol Rhinol Laryngol,2014,123(2):111-116.

[5]von Ludinghausen M,Kageyama I,Miura M,et al.Morphological peculiarities of the deep infratemporal fossa in advanced age[J].Surg RadiolAnat,2006,28(3):284-292.

[6]Fisch U,Fagan P,Valavanis A.The infratemporal fossa approach for the lateral skull base[J].Otolaryngol Clin North Am,1984,17(3): 513-552.

[7]Woodford R,Chaudhary N,Wolf A,et al.A modified retromaxillary approach to the infratemporal fossa:Three case studies[J].J Oral Maxillofac Surg,2014,73(4):769-780.

[8]黃安煬.顳下窩入路和改良入路的應用進展[J].中國耳鼻咽喉顱底外科雜志,2002,20(3):67-70.

R739.41

B

1003—6350（2016）11—1865—03

10.3969/j.issn.1003-6350.2016.11.048

2015-12-20)

王鴻。E-mail：251628@qq.com