非體外循環下冠狀動脈搭橋術治療多支血管病變的臨床經驗

邱風，楊謙，孫勇，尤顥，林智，郝曉斌，朱鵬

（廈門市心血管病醫院心血管外科，福建 廈門 361004）

·臨床經驗·

非體外循環下冠狀動脈搭橋術治療多支血管病變的臨床經驗

邱風，楊謙，孫勇，尤顥，林智，郝曉斌，朱鵬

（廈門市心血管病醫院心血管外科，福建 廈門 361004）

目的 總結非體外循環冠狀動脈搭橋術治療多支冠狀動脈血管病變的臨床經驗，探討其對多支冠狀動脈血管病變的臨床應用價值。方法回顧性分析2012年1月至2015年1月254例在我科行非體外循環下冠狀動脈搭橋術的多支血管病變冠狀動脈粥樣硬化心臟病患者的臨床資料，其中三支血管病變115例，三支血管病變+左主干病變139例。結果入組患者均接受非體外循環下冠狀動脈搭橋術，平均術中搭橋2.94根，術中轉為體外循環輔助支持4例，圍手術期需IABP輔助20例，術中無死亡病例，患者在圍手術期出現并發癥32例，死亡6例。全組患者均接受隨訪，隨訪時間6～30個月，平均14.76個月。隨訪期間未出現心絞痛癥狀。結論非體外循環下冠狀動脈搭橋術是多支血管病變患者的一種有效治療方式，有利于患者的早期恢復。

冠心病；外科手術；非體外循環；療效

對于多支血管病變的冠狀動脈粥樣硬化性心臟病的患者，尤其是合并左主干病變的糖尿病患者，冠狀動脈搭橋術是其首選的治療方式[1-4]。非體外循環下冠狀動脈搭橋術(Off-pump CABG)具有避免體外循環相關并發癥、減少患者創傷、縮短住院時間等特點[5-7]。2012年1月至2015年1月，254例多支血管病變冠心病患者在我科接受非體外循環冠狀動脈搭橋術，現回顧性分析其臨床相關資料，總結該種手術方式治療多支血管病變冠心病患者的臨床經驗。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組共254例，男性213例，女性41例，年齡36～84歲，平均(63.63±8.51)歲，其中陳舊性心肌梗塞18例，穩定型心絞痛66例，不穩定型心絞痛188例；三支血管病變115例，合并左主干病變139例；合并輕度二尖瓣關閉不全142例，合并中度二尖瓣關閉不全11例。既往吸煙史145例，術前合并高血壓167例，糖尿病79例，高脂血癥227例，慢性腎功能不全12例，既往腦血管病變史16例。術前心功能Ⅰ級1例，Ⅱ級145例，Ⅲ級100例，Ⅳ級8例。術前左心室收縮指數(EF)為20%～86%，平均(56.59±12.01)%，左心室舒張末徑42～79 mm，平均(51.91±12.32)mm；術前存在心房纖顫20例。擇期手術241例，急診手術13例。

1.2 手術方法 全身麻醉氣管插管后，所有患者均采用胸骨正中切口。常規取乳內動脈、大隱靜脈或胃網膜右動脈作為血管橋。以肝素200 U/kg控制全血激活凝固時間(ACT)250～400 s。通常采用先吻合左前降支、對角支、鈍緣支、左室后支、后降支的順序，升主動脈鈣化嚴重的患者通常采用易扣(Enclose)以減少部分鉗夾升主動脈所引起的并發癥。前降支吻合采用8-0prolene縫線，其余吻合口盡量采用8-0prolene縫線吻合以減少吻合口阻力。靶血管暴露多采用深部縫線牽引及麻醉醫生調整體位方式。為了保持術中無血術野，常規使用血管內分流栓、橡膠鈍頭針結合間斷溫鹽水沖洗的方法，均達到較為理想的效果。全部目標血管吻合結束后，冠狀動脈血流量檢測橋血管血流情況，如血流阻力過大或流量過小，及時拆除遠端吻合口并再次吻合以保證優良通暢性。手術過程中與麻醉師緊密配合，通過不斷調整患者體位、補充血容量、調整血管活性藥物方法，保持血流動力學穩定，盡量將心率保持在80～90次/min，收縮壓在90～110 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)左右，循環穩定的情況下減少心肌氧耗。手術結束后給予魚精蛋白中和肝素，常規關胸止血。

2 結果

2.1 術后早期結果 全組患者術中搭橋2～5根，平均(2.94±0.5)根。所有患者均行前降支搭橋，鈍緣支171根，后降支150根，對角支105根，左室后支38根，右冠主干17根，前降支跳橋9根，銳緣支5根，前降支跳橋9根。乳內動脈橋156例，撓動脈橋7例，胃網膜右動脈橋2例，余橋血管均采用大隱靜脈。4例患者在術中操作過程中因血壓下降無法維持，緊急建立體外循環，在體外循環輔助下繼續完成余下靶血管的吻合。全組患者術后發生圍手術期并發癥32例(12.6%)，包括9例患者再次手術，4例再次開胸止血及胸骨哆開5例再次行胸骨固定術，腦卒中4例，腎功能衰竭14例，需行透析治療7例，低心排綜合征4例。本組無術中死亡患者，圍手術期死亡6例，1例患者出院前突然出現消化道大出血繼發多臟器功能不全，其余患者因心功能不全繼而出現多臟器功能衰竭而死亡。術后呼吸機輔助時間(19.6±31.4)h，ICU停留時間(包括二次轉入ICU停留時間)(43.1±45.9)h。術后住院時間(12.6±6.3)d。患者圍手術期內均無明顯心絞痛再次發作。

2.2 隨訪結果 所有患者出院時均給予拜阿司匹林聯合氯吡格雷、阿托伐他汀及單硝酸異山梨醇酯，其中氯吡格雷至少口服1年，拜阿司匹林、阿托伐他汀終生服用，圍手術期積極控制血糖及平穩控制血壓。隨訪6～30個月，平均14.76個月，隨訪期間患者均無明顯心絞痛發作。

3 討論

冠狀動脈搭橋術是多支血管病變的冠心病患者最佳的選擇，近期及遠期效果明顯優于單純藥物保守治療或PTCA，尤其是合并有糖尿病和或左主干病變的患者[1-4]。非體外循環冠狀動脈搭橋術可適用于絕大多數冠心病患者，尤其適合于無法耐受體外循環的高危患者，包括術前肝腎功能不全、腦梗塞病史、高齡等，避免體外循環所引起的全身炎癥綜合征導致的多器官功能損害，避免了由于體外循環對器官的缺血再灌注損傷而出現的各種心律失常、呼吸和神經系統等并發癥，使高危患者平穩度過圍手術期，縮短監護室停留時間[2-5]。Reuthebuch等[8]的研究結果表明，非體外循環冠狀動脈搭橋術患者監護室停留時間縮短、術中輸血情況減少，與體外循環下冠狀動脈搭橋術相比，兩者在圍手術期并發癥發生率及死亡率之間的差異不明顯。Angeline等[9]通過對比體外循環與非體外循環冠狀動脈搭橋術患者的臨床資料發現，兩組患者在橋血管遠期通暢率、遠期死亡率、需再次干預情況及不良事件發生率之間無明顯差異。但對于手術同期需行室壁瘤切除、二尖瓣成型或瓣膜置換、搬動血壓時出現無法維持血流動力學的患者，則需要在體外循環下行冠脈搭橋術[10]。

影響非體外循環冠狀動脈旁路移植術療效的關鍵包括盡量血管化堵塞血管及保持橋血管通暢[10-11]。目前采用冠狀動脈血流儀測量血流情況，遠端阻力PI＞5表明吻合口狹窄，需拆除吻合縫線再次吻合。術中需麻醉醫生配合顯露目標血管，尤其是在吻合鈍源支時候，盡量采用頭低腳高、側搖手術床，血壓一過性下降盡量避免使用大量血管活性藥物，通過補充血容量的方式如血壓未能恢復，則需進一步評估手術方式。為了減少吻合口阻力，本組患者前降支吻合口均采用8-0 prolene線縫合，其他目標血管暴露滿意情況下也盡量采用8-0 prolene線縫合吻合口，效果顯著。術中常規采用血管分流栓的方式，吻合過程中保持遠端心肌血液灌注，從而使吻合更加從容。為了達到無血術野，通常采用間斷溫鹽水沖洗方式，即可達到滿意效果，如術野出血仍然較多，可在近端縫橡膠鈍頭縫線并保持張力或用哈巴狗鉗夾靶血管近端，取得良好效果。術前清晨繼續服用β受體阻滯劑等降壓藥物，術中給予靜脈用β受體阻滯劑，控制心率在80～90次/min，有利于術中平穩控制血壓和心率、減少心肌氧耗和便于外科手術操作[7，9]。對于橋血管吻合順利，為了減少可能存在的風險，通常采用先完成左乳內動脈至前降支的吻合，或升主動脈至前降支血管橋，恢復前降支的血供，然后進行其他靶血管的遠端吻合，使缺血的心臟能夠耐受非體外循環冠脈搭橋術中對其的搬動和牽引，維持患者血流動力學的平穩[13-14]。

非體外循環冠狀動脈搭橋術與體外循環下冠狀動脈搭橋術相比，對外科醫生技術要求更高。外科醫生需先進行體外循環下冠脈搭橋手術一百例以上，再接受專門非體外循環下冠狀動脈搭橋術的培訓，方可進行此種術式，而且非體外循環冠狀動脈搭橋術需要麻醉醫生緊密配合，常規備體外循環系統及灌注師，謹防術中血流動力學紊亂后需緊急轉為體外循環支持下手術，本組有4例患者術中出現無法糾正血流動力學不穩定的情況，立即轉為體外循環下繼續完成手術，降低手術風險，取得較好治療效果。同時，非體外循環冠狀動脈搭橋術并未降低吻合口質量，本組患者常規在橋血管吻合后進行血流量檢測，根據實時橋血管血流量及前向阻力評估治療效果，非體外循環下冠狀動脈搭橋術血流量并未受到較大影響，術中發現橋血管前向阻力過大，一般PI＞5則表明前向阻力過大，可能存在吻合口狹窄，需拆除縫線再次吻合。

經過對本組患者臨床資料總結，我們認為非體外循環冠狀動脈搭橋術適用于多支血管病變患者，具有良好的手術效果，是一種相對安全、對患者創傷小的手術方式，在已經開展體外循環冠脈搭橋術的單位值得推廣應用。

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2015-12-17)

邱風。E-mail：xmcardiovascular@aliyun.com