兩種手術方式治療L5～S1腰椎退變性疾病療效比較

張恒，李源，齊鵬，毛克亞，王征，鄭國權，趙永飛，王巖，崔賡

（中國人民解放軍總醫院脊柱外科，北京 100853）

兩種手術方式治療L5～S1腰椎退變性疾病療效比較

張恒，李源，齊鵬，毛克亞，王征，鄭國權，趙永飛，王巖，崔賡

（中國人民解放軍總醫院脊柱外科，北京 100853）

目的 比較微創通道下經椎間孔腰椎融合術(MIS-TLIF)與傳統的腰椎后路融合術(PLIF)治療腰椎退變性疾病的臨床療效。方法選取2013年12月至2014年8月在我院脊柱外科行L5～S1單節段手術的腰椎退行性疾病患者84例，其中MIS-TLIF組38例，PLIF組46例，術后隨訪12～20個月，平均15.8個月，比較兩組患者的手術時間、術中射線照射時間、術中出血量、術后引流量、術后下地時間、住院時間、視覺模擬評分(VAS)和腰椎功能評分(JOA)等。結果兩組患者的年齡、性別、臨床診斷比較差異均無統計學意義(P＞0.05)；MIS-TLIF組與PLIF組相比，手術時間(122 h vs 136 h)、術中出血(115 mL vs 151 mL)、術后引流(0 mL vs 140 mL)、術后下地時間(25 h vs 42 h)、住院時間(3.6 d vs 5.2 d)明顯減少，術中射線照射時間(15 s vs 11.6 s)明顯延長，差異均有統計學意義(P＜0.05)。MIS-TLIF組患者術后出院時VAS腰痛評分為(3.8±2.3)分，明顯優于PLIF組的(4.9±4.2)分，差異有統計學意義(P＜0.05)。術后3個月及末次隨訪，MIS-TLIF組與PLIF組相比，VAS評分(術后3個月：2.1分vs 2.5分；末次隨訪：1.3分vs 1.5分)及JOA評分(術后3個月：19.2分vs 18.9分；末次隨訪：24.6分vs 25.1分)均較術前明顯改善(P＜0.05)，但兩組間比較差異均無統計學意義(P＞0.05)。MIS-TLIF組與PLIF組末次隨訪的臨床療效的優良率分別為92.1%和91.3%，差異無統計學差異(P＞0.05)。結論MIS-TLIF術式對L5～S1節段腰椎退行性疾病有確切的手術優勢，臨床醫生可根據個人技術水平及器械配備合理選擇該手術方式。

經椎間孔椎體間融合術；腰椎后路融合術；腰椎退行性疾病；療效評價

1982年，Harms等[1]首次提出腰椎后路經椎間孔腰椎融合術(Transforaminal lumbar interbody fusion，TLIF)。2003年，Foley等[2]首次提出了微創Tube通道下TLIF(Minimally invasive surgery transforaminal lumbar interbody fusion，MIS-TLIF)，該技術通過最長肌與多裂肌間隙入路，具有減少肌肉、血管損傷，降低手術并發癥等優勢，在臨床上逐漸得到推廣[3-5]。L5～S1椎間盤作為脊柱的應力集中區，承受的生物力學較大，是其容易發生腰椎退行性疾病的生物力學原因之一，臨床中該節段椎間盤退行性疾病占總發生率的46%[6]。該部位特殊的解剖結構，導致傳統的腰椎后路融合手術(Posterior lumbar interbody fusion，PLIF)必須靠延長手術切口、擴大肌肉剝離來確保后路的徹底減壓、內固定融合。專門針對該節段不同術式的相關研究較少，為此，我們回顧性分析我院近年來行L5～S1節段MIS-TLIF和PLIF兩種手術患者的臨床資料，比較其臨床治療效果，現報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2013年12月至2014年8月入住我科并行L5～S1單節段手術的腰椎退行性疾病患者84例，按照患者手術意愿分為微創通道下MIS-TLIF手術組(n=38)和傳統的開放PLIF手術組(n= 46)。納入標準：(1)典型的腰椎退行性疾病，伴下腰痛和下肢放射痛；(2)影像學檢查和體格檢查確定責任節段為L5～S1椎間盤突出，椎管狹窄或腰椎不穩伴滑脫；(3)經嚴格的3～6個月保守治療，效果未見明顯緩解；(4)疼痛及功能障礙影響日常工作與生活。排除標準：(1)多節段腰椎退變，腰椎責任間隙≥2；(2)患者癥狀、體征與影像學檢查不能完全吻合者；(3)腰椎滑脫大于Ⅰ°以上者；(4)腰椎感染、腫瘤及嚴重的骨質疏松患者；(5)合并有嚴重的內科疾病患者。所有患者均順利完成手術，術后出院時X線片示內固定位置良好。隨訪時間為12～20個月，平均隨訪15.8個月。

1.2 手術方法 手術均由我科同組副主任醫師完成，手術醫生具備腰椎開放手術和通道下MIS-TLIF手術經驗。其中，38例患者采用MIS-TLIF手術，46例患者采用傳統的PLIF手術方式。術前患者常規性腰椎6位X線片、CT、MRI檢查，術前檢驗、檢查均提示無明確腰椎手術禁忌證。術前患者及家屬了解手術相關風險，并簽署手術之情同意書。

1.2.1 MIS-TLIF組 患者常規全麻氣管插管后取俯臥位，保持腹部懸空，術前通過髂棘體表定位劃線，后正中線旁開約3 cm行2枚長針頭定位，C型臂X線機透視確定位置。調整針頭位置，使正位像上針頭位于L5和S1椎弓根連線上，側位像位于兩椎弓根延長線上。切開約3 cm切口，逐級置入Tube擴張套管和工作通道，縱向撐開并固定冷光源。直視下清理局部殘留軟組織，顯露椎板外緣及上、下突關節。在人字嵴處預置釘道，透視明確椎弓根螺釘置入位置，球探重點探查內側壁和下璧良好，骨蠟封堵釘道備用。使用椎板咬鉗或磨鉆去除患側上位椎體下關節突和下位椎體上關節突反折部位及部分椎板，椎板咬鉗去除黃韌帶，并對椎管靜脈叢徹底止血，可清楚顯露患側上、下位神經根，椎間盤和硬膜囊。顯露纖維環，小圓刀方形切開纖維環，不同型號鉸刀切除椎間盤后，用刮匙徹底處理軟骨終板，顯露骨性終板。將自體骨植入椎間隙，置入大小合適的裝有自體骨的融合器1枚。置入2枚萬向椎弓根螺釘并用鈦棒加壓固定。對側同上，通道下置入螺釘，逐層縫合筋膜、皮下、皮膚。

1.2.2 PLIF組 患者常規全麻氣管插管后取俯臥位，保持腹部懸空，術前通過髂棘體表定位劃線。按照患者體型及骶骨傾斜度行后正中長7～10 cm手術切口，逐層切開軟組織、淺筋膜、深筋膜，沿骨膜下剝離，顯露棘突、椎板及上下關節突。根據人字嵴法置入椎弓根螺釘，咬除部分上位椎體棘突椎板及下關節突，去除下位椎體部分上關節突，去除黃韌帶，顯露硬膜囊。分離雙側神經根，神經拉鉤將硬脊膜、神經根拉至對側，顯露椎間盤。切開纖維環，徹底去除椎間盤，置入自體骨和椎間融合器1枚。置入2枚萬向椎弓根螺釘并用鈦棒加壓固定，沖洗傷口，放置引流，逐層縫合傷口，術畢。

1.3 術后處理 術后常規預防性應用抗生素，均使用甲強龍、甘露醇等藥物治療。MIS-TLIF組患者未放置引流[7]，PLIF組放置引流管，待24～48 h引流量少于50 mL給予引流管拔除。術后患者佩戴腰圍下地活動，出院后腰圍佩戴3個月，并循序漸進行腰背肌鍛煉。

1.4 觀察指標 (1)一般情況：兩組患者的性別、年齡、臨床診斷等。(2)圍手術期指標：包括手術時間、X線照射時間、術中出血量、術后傷口引流量、術后下地時間、術后住院日及相關并發癥。

1.5 評價方法 所有患者行術前、術后出院當天、術后3個月、末次隨訪(12～20個月)的視覺模擬評分(VAS評分)和腰椎疼痛及功能評分(JOA評分)。并采用JOA改善指數分級標準評價手術療效。治療改善率=(治療后評分-治療前評分)/(滿分-治療前評分)× 100%，優為改善率≥75%，良為50%～74%，中為25%～49%；差為0～24%。

1.6 統計學方法 應用SPSS17.0統計軟件進行數據分析，計量資料以均數±標準差(±s)表示，兩樣本均數比較采用t檢驗，兩樣本率的比較采用χ2檢驗，組內不同時間點各指標的比較采用單因素方差分析，檢驗水準α=0.05，以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

2.1 兩組患者的一般情況比較 MIS-TLIF組和PLIF組患者在年齡、性別及診斷方面比較差異均無統計學意義(P＞0.05)，見表1。

表1 兩組患者的一般資料比較(±s，例)

表1 兩組患者的一般資料比較(±s，例)

組別 年齡(歲)性別(男/女)臨床診斷腰椎滑脫(Ⅰ°) MIS-TLIF組(n=38) PLIF組(n=46) t/χ2值P值57.9±10.3 59.2±9.9 0.593 0.56 20/18 21/25 0.406 0.52腰椎間盤突出18 24腰椎管狹窄11 15 9 7 0.970 0.62

2.2 兩組患者圍手術期相關指標比較 MIS-TLIF組患者的手術時間、術中出血量、術后引流量、術后下地時間、術后住院時間較PLIF組明顯降低，但PLIF組術中X線照射時間較MIS-TLIF組降低，差異均有統計學意義(P＜0.05)，見表2。MIS-TLIF組術后出現1例泌尿系感染，1例健側下肢疼痛，經積極抗感染及脫水和神經營養治療后均順利出院。PLIF組2例硬膜破裂，術中均行硬膜修補，術后間斷夾閉引流管，后期恢復良好，1例發生傷口愈合欠佳，給予傷口局部處理，后期愈合。兩組患者術后并發癥比較差異無統計學意義(χ2=0.048 7，P＞0.05)。

2.3 兩組患者的VAS及JOA評分比較 兩組患者術前評分比較差異無統計學意義，出院當天MIS-TLIF組患者VSA腰痛評分較術前明顯改善(P＜0.05)，而PLIF組因手術切口較大，肌肉損傷多，評分未見明顯改善，兩組間比較差異有統計學意義(P＜0.05)；3個月后隨訪兩組患者間評分比較差異無統計學意義，見表3。

表2 兩組患者圍手術期的相關指標比較(±s)

表2 兩組患者圍手術期的相關指標比較(±s)

組別MIS-TLIF組(n=38) PLIF組(n=46) t值P值手術時間(min) 122.1±22.7 136.4±18.5 3.20 0.0028射線照射(s) 15.0±5.4 11.6±4.8 3.04 0.0031術中出血(mL) 114.5±44.2 151.7±55.9 3.33 0.0013術后引流(mL) 0 139.8±49.2 17.49 0.0000下地時間(h) 24.8±10.2 42±18.9 0.250 0.028術后住院時間(d) 3.62±1.6 5.2±2.1 3.72 0.0009

表3 兩組患者的VAS和JOA評分比較(±s)

表3 兩組患者的VAS和JOA評分比較(±s)

注：同組患者術后與術前評分比較，sP＜0.05。術后出院時兩組間VAS腰痛評分比較，bP＜0.05。

時間腿痛VAS評分 JOA評分術前術后出院術后3個月末次隨訪F值P值PLIF組9.0±1.7 14.8±3.1a18.9±2.5a25.1±1.8a6.94＜0.05腰痛VAS評分MIS-TLIF組4.4±3.6 3.8±2.3ab2.1±2.9a1.3±1.4a12.83＜0.05 PLIF組4.6±3.4 4.9±4.2 2.5±3.8a1.5±3.6a10.05＜0.05 MIS-TLIF組5.9±4.3 2.7±1.8a1.9±1.4a0.4±0.5a11.06＜0.05 PLIF組6.1±3.4 2.6±1.3a1.8±1.7a0.3±0.6a8.05＜0.05 MIS-TLIF組8.9±1.6 15.4±2.2a19.2±2.1a24.6±2.0a9.88＜0.05

2.4 兩組患者的臨床療效比較 MIS-TLIF組和PLIF組患者的手術優良率分別為92.1%和91.3%，差異無統計學意義(P＞0.05)，見表4。

3 討 論

隨著年齡增長和脊柱長期負重的影響，腰椎退行性疾病的發生率逐漸增高[6]。腰椎關節突增生，椎間盤老化，后方纖維環松弛、破裂，黃韌帶增厚，均會導致椎管狹窄和椎間盤突出，神經根受化學刺激和機械壓迫雙重影響往往出現嚴重的腰背痛和下肢放射痛[8]。根據腰椎生物力學原理，L4～5、L5～S1在腰椎中的活動度最大，且承受的機械應力也較大，臨床中L4～5、L5～S1節段的椎間盤突出約占腰椎間盤突出的90%，L5～S1節段約占46%[6]。L5～S1節段融合手術時，因S1椎體變大、椎間孔更遠離中線位置以及外側髂骨翼阻擋的限制，術中勢必會靠延長手術切口，擴大兩側的肌肉剝離來保證合適的內傾置釘角度及徹底減壓融合。同時，因L5～S1前凸的腰骶角、較深的關節囊位置，也增加了手術時間及出血量[9]。

傳統的PLIF術式是在腰椎后路大切口直視下手術操作，可以保證術野清晰，實現直視下充分減壓，內固定操作方便可靠，非直視性手術相關并發癥少，遠期臨床療效可靠等優點，一直作為腰椎退行性疾病治療的“金標準”[10]。腰椎旁的多裂肌、最長肌、髂腰肌在機體軀干穩定中至關重要，但傳統的PLIF手術需要對包括上述肌肉在內的組織進行廣泛剝離[11]。術中椎旁肌剝離過多會對脊柱解剖結構造成破壞，出現術后長期的腰背痛，同時也改變了脊柱的生物力學結構，可能會增加脊柱臨近節段退變[12]。多裂肌的支配神經從腰神經后支的內側支發出，PLIF手術對兩側多裂肌的剝離和牽拉導致肌肉的損傷和失神經支配。臨床研究發現，約81%的腰椎后路手術患者的下腰痛與腰背肌的神經活性下降或損傷有關[13]。Mayer等[14]利用CT、MRI、肌電圖和肌力的相關研究分析指出，腰椎術后腰背痛、腰背肌力量變弱與腰背肌損傷及失神經支配所導致的纖維化瘢痕和肌肉萎縮有關。

MIS-TLIF自開始應用于臨床至今，已有10余年，該技術通過Tube通道經多裂肌與最長肌間隙撐開軟組織，避免手術對肌肉及鄰近組織的損傷，以達到減少出血、減輕術后疼痛和實現術后早期重返工作崗位[3，15]。Lee等[16]對144例臨床患者的前瞻性研究表明，MIS-TLIF和傳統的后手術術后2年隨訪表明VAS和ODI均明顯改善，兩組間統計學無差異。Sun等[17]對MIS-TLIF和開放TLIF手術的Mata分析得出結論：兩種手術方式的遠期臨床療效相當。本研究中，對L5～S1節段腰椎退行性疾病的手術治療中，MIS-TLIF組具有縮短手術時間，減少出血，實現早期下地，縮短住院時間的優勢，但同PLIF相比，其X線的透視時間明顯延長。末次隨訪兩組的臨床療效差異無統計學意義，這與國內外相關研究較一致[3，18]。

Lee等[19]總結了90例單節段MIS-TLIF手術的學習曲線，在44例手術后，其余患者手術時間明顯縮短，相關并發癥明顯減少。McLoughlin等[20]總結52例MIS-TLIF手術的學習經驗，學習曲線為15例左右，但兩者早期的學習曲線中均發生過硬膜損傷及神經根損傷的并發癥。雖然MIS-TLIF手術有較多優點，但從技術層面講，該術式在狹長的通道中完成減壓與融合操作，由于術野的限制和解剖結構識別困難，傷及神經根、硬膜囊以及無法完成徹底的減壓等手術并發癥仍可能存在[21]，對于初學者仍具有較長的學習曲線。

總結，MIS-TLIF術式對L5～S1節段腰椎退行性疾病，具有縮短手術時間，減少肌肉損傷，減少出血，縮短下地時間和住院時間等微創手術的優勢，且具有同PLIF術式相同的臨床療效，臨床醫生可根據個人技術水平及器械配備合理選擇該手術方式。

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Comparative study of two kinds of surgeries in treatment of L5～S1degenerative lumbar spine disease.

ZHANG Heng,LI Yuan,QI Peng,MAO Ke-ya,WANG Zheng,ZHENG Guo-quan,ZHAO Yong-fei,WANG Yan,CUI Geng. Department of Spinal Surgery,Chinese PLA General Hospital,Beijing 100853,CHINA

Objective To compare the clinical effect of minimally invasive surgery transforaminal lumbar interbody fusion(MIS-TLIF)and posterior lumbar interbody fusion(PLIF)in treatment of L5～S1degenerative lumbar spine disease.MethodsA total of 84 patients with L5～S1degenerative lumbar spine disease(38 patients for MIS-TLIF,46 patients for PLIF),who admitted to Department of Spinal Surgery in our hospital from December 2012 to August 2014, were selected as the subjects.The average follow-up time for these patients was 15.8 months(range,12～20 months).The time of surgery,blood loss,time of standing recovery,hospital time,X-ray exposure,postoperative drainage volume,visual analogue score(VAS)and Japanese Orthopedic Association(JOA)scores of MIS-TLIF group and PLIF group were compared.ResultsThere were no differences between the MIS-TLIF group and PLIF group in age,gender and clinical diagnosis(P＞0.05).Compared with PLIF group,MIS-TLIF group had significantly shorter operative time(122 h vs 136 h),less blood loss(115 mL vs 151 mL),less postoperative drainage volume(0 mL vs 140 mL),shorter postoperative bed time(3.6 d vs 5.2 d)and longer X-ray exposure time(15 s vs 11.6 s),all with P＜0.05.After discharged from hospital,the VAS scores of low back pain in MIS-TLIF group[(3.8±2.3)points]was significantly shorter than that in PLIF group [(4.9±4.2)points](P＜0.05).After 3 months of surgery and final follow-up,there were no significant differences between MIS-TLIF group and PLIF group in VAS scores[3 months post operation:2.1 points vs 2.5 points;Final follow-up:1.3 points vs 1.5 points)(P＞0.05)and JOA scores(3 months post operation:19.2 points vs 18.9 points;Final follow-up:24.6 points vs 25.1 points)(P＞0.05),while which were significantly better than preoperative scores in two groups(P＜0.05). There was no significant difference between MIS-TLIF group(92.1%)and PLIF group(91.3%)in the clinical curative effects of final follow-up.ConclusionMIS-TLIF has the advantages of surgery in L5～S1lumbar degenerative disease, so we can choose the reasonable surgical procedure according to individual skill levels and instruments.

Transforaminal lumbar interbody fusion;Posterior lumbar interbody fusion;Degenerative lumbar spine disease;Clinical effectiveness

R681.5+7

A

1003—6350（2016）11—1798—04

10.3969/j.issn.1003-6350.2016.11.025

2015-12-07)

崔賡。E-mail：cuigeng@aliyun.com