抗生素降階梯治療重癥肺炎的臨床療效及安全性

李華，劉暢

(海南醫學院附屬醫院呼吸內科，海南 海口 570100)

抗生素降階梯治療重癥肺炎的臨床療效及安全性

李華，劉暢

(海南醫學院附屬醫院呼吸內科，海南 海口 570100)

目的 比較抗生素降階梯方案與傳統抗生素方案治療重癥肺炎的臨床療效及安全性。方法將2013年1月至2015年1月在本院呼吸科住院的100例重癥肺炎患者按照隨機數表法分為觀察組和對照組各50例，觀察組患者給予抗生素降階梯治療方案，對照組給予傳統抗生素方案。治療7 d后，比較兩組患者的臨床療效，治療前后C反應蛋白(CRP)、D-二聚體(D-D)、降鈣素原(PCT)的變化，以及抗生素靜脈用藥時間、感染控制時間、病死率、肺部啰音消失時間、平均住院時間、痰細菌培養結果。結果觀察組患者的治療總有效率為88.00%(44/50)，二次感染率為8.00%(4/50)，總有效率明顯高于對照組的72.00%(36/50)，二次感染率明顯低于對照組的28.00%(14/50)，且差異均有統計學意義(P＜0.01)；兩組患者治療前的CRP、D-D、PCT水平比較差異均無統計學意義(P＞0.05)；治療后，兩組患者CRP、D-D、PCT均有所下降，且觀察組下降明顯低于對照組，差異有統計學意義(P＜0.05)；與對照組比較，觀察組患者的抗生素靜脈用藥時間、感染控制時間、肺部啰音消失時間、平均住院時間明顯低于對照組，病死率明顯低于對照組，兩組比較差異均有統計學意義(P＜0.05)；觀察組患者的細菌清除率為87.04%(47/54)，明顯高于對照組的52.17%(24/46)，差異有統計學意義(P＜0.05)。結論抗生素降階梯治療方案治療重癥肺炎臨床療效優于傳統方案，且安全性較高，值得臨床推廣使用。

抗生素；降階梯；重癥肺炎；臨床療效；安全性

重癥肺炎為臨床常見的急危重癥，其具有發病迅猛、病情進展快、臨床治療難度大等特點，且有著較高的病死率，僅次于惡性腫瘤和心腦血管疾病[1]。抗生素應用于重癥肺炎的治療可有效清除病原菌，是控制肺炎發展的有效手段，但抗生素的大量使用增加了耐藥菌株，使原有抗生素的效果不明顯，嚴重者可出現交叉耐藥[2]。相關研究表明，抗生素的不當使用在諸多死亡危險因素中位居第一，因此治療重癥肺炎的關鍵在于抗生素的恰當、及時使用以及更換時間準確[3]。抗生素的降階梯治療是近年來提出的一種治療方案，為對比抗生素降階梯方案與傳統抗生素方案治療重癥肺炎的臨床療效及安全性，筆者應用兩種方法對100例重癥肺炎患者進行治療，對臨床療效和治療前后相關指標變化情況進行比較和分析，現報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2013年1月至2015年1月期間在本院呼吸科住院治療的100例重癥肺炎患者，所有入選患者均符合2006年中國中華醫學會呼吸病學分會制定的有關重癥肺炎的診斷標準[4]。患者出現以下幾項中任意一項或以上即可診斷為重癥肺炎[5]：(1)存在意識障礙；(2)呼吸頻率≥30次/min；(3)少尿：尿量＜20 mL/h或尿量＜80 mL/4 h，甚至并發急性腎衰竭需要進行透析治療；(4)動脈氧分壓(PaO2)＜60 mmHg (1 mmHg=0.133 kPa)，氧合指數(PaO2/FiO2)＜300，且需要進行機械通氣治療；(5)X線胸片檢測顯示雙側或多肺葉受累，或者入院48 h內病變擴大在50%及以上；(6)動脈收縮壓(SAP)＜90 mmHg；(7)出現抽搐、休克、消化道出血、感染或者彌散性血管內凝血等癥狀。排除因惡性腫瘤需要放化療的患者、患有靜脈導管禁忌證者、嚴重基礎疾病患者、多器官功能衰竭者及存在嚴重自身免疫性疾病或有免疫抑制的患者。100例患者中，社區獲得性肺炎47例，院內感染性肺炎53例；單側肺部病變43例，雙側肺部病變57例；合并心衰12例，合并呼吸衰竭者11例，合并多臟器功能衰竭15例，合并胸腔積液8例，合并腦血管疾病18例，合并腎功能損害(氮質血癥期)10例，合并糖尿病21例。采用隨機數表法將100例患者分為觀察組和對照組各50例，其中觀察組男性28例，女性22例；年齡36～80歲，平均(60.2±8.5)歲；急性生理和慢性健康狀況評分(APACHE-Ⅱ評分)為(21.4±5.6)分；平均發病時間(5.1±3.0)d。對照組中男性26例，女性24例；年齡38～81歲，平均(60.5±8.7)歲；APACHE-Ⅱ評分為(20.9±5.5)分；平均發病時間(5.0±2.9)d。兩組患者的性別、年齡、APACHE-Ⅱ評分、發病時間等一般資料比較差異均無統計學意義(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 治療方法 所有患者均給予吸氧、祛痰、機械通氣、擴張支氣管、維持內環境穩定等基礎治療。在應用抗生素前，所有患者取痰標本做細菌學檢查和藥敏試驗，同時在治療過程中反復進行病原學檢查。觀察組采用抗生素降階梯治療方案：0.5 g美羅培南注射劑加100 mL生理鹽水靜脈滴注，8 h/次，連續治療3 d。3 d以后根據細菌學檢查與藥敏結果針對性選用窄譜抗生素。如果細菌學檢查顯示陰性，繼續治療5 d，感染控制后降級換用二線抗生素。對照組給予傳統抗生素治療方案：采用傳統的某一類抗生素，病情惡化或根據細菌學檢查結果調整抗生素，2.0 g頭孢哌酮舒巴坦注射液加100 mL生理鹽水靜脈滴注，8 h/次，并聯合0.4 g鹽酸左氧氟沙星加250 mL生理鹽水靜脈滴注，8次/d。如果細菌學檢查與藥敏結果顯示陰性，繼續使用頭孢哌酮舒巴坦治療或換用其他二線抗生素。

1.3 觀察指標和檢測方法 分別于治療前、治療7 d檢測兩組患者C反應蛋白(CRP)、D-二聚體(D-D)、降鈣素原(PCT)，并記錄檢測結果，同時觀察患者抗生素靜脈用藥時間、感染控制時間、病死率、肺部啰音消失時間、平均住院時間并記錄，對比兩組患者痰細菌培養結果。CRP的測定采用乳膠凝集比濁法，D-D測定采用膠體金法，PCT采用定量PCT檢測。

1.4 療效判斷 療效判定標準依據衛生部頒布的《抗生素臨床研究指導原則》[6]，將治療效果分為治愈、顯效、有效和無效四級來評定。治愈：治療7 d后，患者的臨床癥狀、體征消失，X線胸片等檢查結果完全恢復正常；顯效：治療7 d后，患者癥狀、體征得到明顯改善，X線胸片等檢查結果基本恢復正常；有效：治療7 d后，患者臨床癥狀、體征有一定好轉，但X線胸片等檢查結果50%及以上未恢復；無效：治療7 d后，臨床癥狀、體征并無改善，甚至惡化，有些患者出現死亡。總有效率=治愈率+顯效率。

1.5 統計學方法 應用SPSS19.0統計軟件進行數據分析，計量資料以均數±標準差(±s)表示，兩組間比較采用t檢驗，計數資料比較采用χ2檢驗，以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

2.1 兩組患者的臨床療效比較 觀察組患者的治療總有效率為88.00%，二次感染率為8.00%，總有效率顯著高于對照組的72.00%，二次感染率顯著低于對照組的28.00%，且差異均有統計學意義(P＜0.01)，見表1。

表1 兩組患者的臨床療效比較[例(%)]

2.2 兩組患者治療前后的CRP、D-D、PCT水平比較 兩組患者治療前的CRP、D-D、PCT水平比較差異均無統計學意義(P＞0.05)；治療后，兩組患者的CRP、D-D、PCT均有所下降，且觀察組顯著低于對照組，差異均有統計學意義(P＜0.05)，見表2。

表2 兩組患者治療前后的CRP、D-D、PCT變化比較(±s)

表2 兩組患者治療前后的CRP、D-D、PCT變化比較(±s)

注：觀察組患者治療前與治療7 d后比較，aP＜0.05；觀察組治療7 d后與對照組相比，t=10.56、8.55、23.37，bP＜0.05。對照組患者治療前與治療7 d后比較，cP＜0.05。

組別觀察組(n=50)對照組(n=50)時間治療前治療7 d后t值P值治療前治療7 d后t值P值CRP(mg/L) 117.21±21.53 12.34±5.86a87.59＜0.01 116.53±20.84c21.32±6.75b75.33＜0.01 D-D(μg/mL) 2.46±0.45 0.68±0.30a5.46＜0.01 2.51±0.44c1.37±0.39b2.75 0.032 PCT(ng/mL) 6.54±0.36 0.71±0.08a10.29＜0.01 6.49±0.35c2.68±0.28b5.64＜0.01

2.3 兩組患者的臨床各項指標比較 與對照組比較，觀察組患者的抗生素靜脈用藥時間、感染控制時間、肺部啰音消失時間、平均住院時間、病死率均低于對照組，兩組比較差異有統計學意義(P＜0.01)，見表3。

表3 兩組患者的臨床各項指標比較(±s)

表3 兩組患者的臨床各項指標比較(±s)

組別觀察組(n=50)對照組(n=50) t/χ2值P值抗生素靜脈用藥時間(d) 9.54±3.32 17.15±4.42 9.45＜0.01感染控制時間(d) 10.48±2.51 18.72±3.48 8.36＜0.01肺部啰音消失時間(d) 3.26±0.82 6.75±1.46 5.79＜0.01平均住院時間(d) 13.76±3.85 24.15±3.67 15.48＜0.01病死率(%) 2(4.00) 5(10.00) 5.33＜0.01

2.4 兩組患者的痰細菌培養結果比較 結果顯示，觀察組細菌清除率為87.04%(47/54)，對照組為52.17%(24/46)，兩組比較差異有統計學意義(χ2=16.52，P＜0.05)，見表4。

表4 兩組患者的痰細菌培養結果比較

3 討 論

重癥肺炎是呼吸科常見的急危重癥，由細菌感染引起，其來勢兇猛，可累及多個器官，病死率較高。隨著廣譜抗生素在臨床上的廣泛應用，抗生素的濫用加重，細菌耐藥性普遍，導致原本有效的抗生素變得效果差甚至無效，且出現交叉耐藥，因此抗生素的選擇顯得尤為重要[7]。抗生素可分為廣譜抗生素和窄普抗生素，其中廣譜抗生素主要以第三代頭孢菌素為主，窄譜抗生素針對性強，但能對抗的細菌種類相對少，容易產生細菌耐藥性[8]。傳統上抗生素的治療原則為“逐代升級、分別襲擊”，意思是在開始治療時先選用某一類普通抗生素，病情惡化或細菌培養結果明確后再使用廣譜抗生素，但臨床研究證實此升級治療方案并不能及時有效地控制感染，可導致機體代謝紊亂，免疫力和抵抗力下降，進一步加重炎癥，使病情惡化[9]。

降階梯治療方案是近年來提出的治療方案，其療法與傳統抗生素恰好相反，在治療的初始選用最佳的廣譜抗生素，及時迅速的控制感染，在3 d內將感染控制后，根據細菌培養和藥敏試驗結果選用窄譜抗生素進行針對性的治療[10]。其有效縮小了抗生素的靶向使用范圍，從而減少細菌耐藥，有效降低并發癥和不良反應的發生，進而提高療效。采用降階梯治療方案，主要是強調用藥的早期性和及時性，在開始治療時由于無確切的細菌培養和藥敏試驗結果，此時應用廣譜抗生素可有效抑制可能感染的革蘭氏陰性菌和革蘭氏陽性菌，但廣譜抗生素不可長期使用，長期使用可促使真菌感染的發生，還可增加二重感染和耐藥菌的發生率，在明確感染的病原菌后，針對性的使用窄譜抗生素治療，能最大限度的避免抗生素不及時或不恰當使用造成的副反應[11-12]。本研究對象多數為老年患者，其肝腎功能差，因此應用抗生素后不良反應相應多，美羅培南為碳青霉烯類藥物，其具有腎毒性小的特點，可減輕抗生素應用的不良反應發生率[13-14]。本研究結果證實，重癥肺炎在早期及時應用廣譜抗生素可縮短患者的住院時間、抗生素的靜脈用藥時間、感染控制的時間及肺部啰音消失時間，減少病死率，并減少耐藥菌的產生，避免了細菌耐藥造成的反復更換抗生素，可盡快控制病情，減少不良反應，縮短病程，從而改善患者預后。同時，本研究還發現，采用降階梯治療方案的患者在臨床療效和血液學指標的改善方面顯著優于傳統抗生素方案的患者。

綜上所述，采用抗生素降階梯治療方案治療重癥肺炎，其總有效率顯著高于傳統抗生素方案的患者，且二次感染率低于傳統方案患者。同時，還可縮短患者的住院時間、抗生素的靜脈用藥時間、感染控制的時間及肺部啰音消失時間，減少病死率，值得在臨床上推廣使用。

[1]孫定衛,何平,陳建南,等.血必凈注射液聯合抗生素治療重癥肺炎32例療效觀察[J].海南醫學,2010,21(16):30-31.

[2]郝振華.老年性肺炎60例臨床分析[J].中國現代醫生,2009,47 (25):163-164.

[3]陳占偉.抗生素降階梯治療重癥肺炎的臨床效果觀察[J].社區醫學雜志,2014,12(19):38-39.

[4]中華醫學會呼吸病學分會.社區獲得性肺炎診斷和治療指南[J].中華結核和呼吸雜志,2006,29(10):651-655.

[5]黃建會,張志鴻,黃遠瓊,等.抗生素降階梯治療在重癥肺炎中的療效分析[J].檢驗醫學與臨床,2013,15(15):1990-1992.

[6]衛生部抗生素臨床藥理基地.抗菌藥物臨床研究指導原則[J].中國臨床藥理學雜志,1987,3(2):126-130.

[7]李乾兵,陳俊,童亞玲.抗生素降階梯治療在慢性阻塞性肺疾病合并重癥肺炎患者的應用[J].皖南醫學院學報,2011,30(1):50-53.

[8]溫海鴻,李慶忠.PICU中應用抗生素治療新進展-降階梯療法[J].海南醫學,2004,15(6):105-106.

[9]陳文彬.重癥肺炎初期經驗治療的抗生素選擇及降階梯療法策略[J].新醫學,2002,33(7):390-391.

[10]易冬玲,陳東風.抗菌藥物降階梯治療特點及臨床應用[J].重慶醫學,2011,40(21):2162-2164.

[11]Hartwog W,Werner J,Muller CA.Surgical management of severe pancreatitis including sterile necrosis[J].J Hepatobiliary Pancreat Surg,2002,9(4):429-435.

[12]熊明芳.探討抗生素序貫療法的臨床應用[J].中國社區醫師,2009, 9(1):7.

[13]Leone M,Garcin F,Bouvenot J,et al.Ventilator-associated pneumonia:breaking the vicious circle of antibiotic overuse[J].Crit Care Med,2007,35(2):379-385.

[14]王偉才,黎敏如,溫小敏.抗生素降階梯療法與傳統抗生素治療老年肺炎療效及安全性比較[J].中國現代藥物應用,2014,8(13): 27-28.

Clinical efficacy and safety of de-escalation therapy of antibiotics for severe pneumonia.

LI Hua,LIU Chang. Department of Respiratory Medicine,the Affiliated Hospital of Hainan Medical University,Haikou 570100,Hainan,CHINA

ObjectiveTo compare the clinical efficacy and safety of de-escalation therapy of antibiotics for severe pneumonia.MethodsA total of 100 cases of severe pneumonia,who admitted to the Department of Respiratory Medicine of our hospital from January 2013 to January 2015,were divided into observation group and control group according to the random number table method,with 50 cases in each group.The observation group received antibiotics de-escalation therapy of antibiotics.The control group was given traditional antibiotic regimens.After seven days of treatment,the clinical efficacy,C reactive protein(CRP),D-dimer(D-D),procalcitonin(PCT)changes,intravenous antibiotic medication time,infection control time,mortality,pulmonary rales disappearance time,average hospitalization time,sputum bacterial culture and drug sensitivity detection results of two groups were compared.ResultsThe total effective rate of the observation group[88.00%(41/50)]was significantly higher than that of the control group[72.00% (36/50)];The rate of second infection of the observation group[8.00%(4/50)]was significantly lower than that of the control group[28.00%(14/50)],P＜0.05.Before treatment,there was no significant difference between the two groups in CRP,D-D and PCT(P＞0.01).After treatment,CRP,D-D,PCT of two groups decreased,and the decrease of CRP,D-D and PCT of the observation group were significantly lower than those of the control group(P＜0.05).The intravenous antibiotics time,medication time control time,pulmonary rales disappeared time,average hospitalization time and mortality of observation group were significantly lower than those of control group(P＜0.05).The bacterial clearance rate of observation group[87.04%(47/54)]was significantly higher than that of control group[52.17%(24/46)],P＜0.05.ConclusionAntibiotic de-escalation therapy in the treatment of severe pneumonia is safe and effective,which is better than the traditional method and worthy of clinical promotion.

Antibiotics;De-escalation therapy;Severe pneumonia;Clinical efficacy;Safety

R563.1

A

1003—6350（2016）11—1773—03

10.3969/j.issn.1003-6350.2016.11.017

2015-11-24)

李華。E-mail：lihua23020025@163.com