心率變異性與動態血壓持續監測在腎性高血壓與原發性高血壓中的應用

裴林林，姜國剛，劉瑋，孫衛紅，陳宗建，章向東

（1.昆山市第二人民醫院心內科，江蘇 昆山 215300；2.昆山市第三人民醫院，江蘇 昆山 215300）

心率變異性與動態血壓持續監測在腎性高血壓與原發性高血壓中的應用

裴林林1，姜國剛2，劉瑋1，孫衛紅1，陳宗建1，章向東1

（1.昆山市第二人民醫院心內科，江蘇 昆山 215300；2.昆山市第三人民醫院，江蘇 昆山 215300）

目的 探討心率變異性(HRV)與動態血壓持續監測在腎性高血壓與原發性高血壓中的臨床應用效果。方法選擇2012年4月至2014年12月昆山第二人民醫院心內科收治的腎性性高血壓、原發性高血壓患者及健康體檢者共118例，分為腎性高血壓組42例、原發性高血壓組46例和正常對照組30例，對三組受檢者同時進行24 h動態血壓及動態心電圖監測，觀察動態血壓變量、心律失常發生率及HRV時域指標并進行統計分析。結果腎性高血壓組、原發性高血壓組與正常對照組非勺型高血壓發生率分別為73.8%(31/42)、23.9%(11/46)、10.0%(3/30)；心律失常發生率分別為69.0%(29/42)、43.4%(20/46)、10.0%(3/30)，腎性高血壓組非勺型高血壓與心律失常的發生率較原發性高血壓增高(P=0.01、0.01)，較正常對照組明顯增高。腎性高血壓24 h內全部竇性心律RR間期平均值的標準差(SDNN)與24 h內每5 min竇性RR間期標準差的平均值(SDNN index)低于原發性高血壓[分別為(59.2±19.5)ms vs (95.4±25.2)ms、(17.5±6.3)ms vs(40.4±12.5)ms，P＜0.05]，但24 h平均心率，相鄰R-R間期的差值超過50 ms的心搏數占監測心搏數的百分比(PNN50)，相鄰R-R間期差的均方根(RMSSD)與原發性高血壓差異無統計學意義(P＞0.05)。結論腎性高血壓患者非勺型高血壓較正常及原發性高血壓明顯增多，心率變異性降低，夜間更易發生心律失常。

腎性高血壓；原發性高血壓；動態血壓；心率變異性

繼發性高血壓的最主要病因是慢性腎臟病(CKD)，腎臟又是高血壓損傷的重要靶器官，高血壓同時也能使CKD患者腎功能損害加重。動態血壓與心率變異性同步監測高血壓患者血壓可以分析臨床癥狀與血壓及心率(律)變化的關聯，本文旨在觀察原發性高血壓與腎性高血壓動態血壓的晝夜節律變化與心率變異性、心律失常的異同，現報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇我院2012年3月至2014年12月診斷原發性高血壓及腎性高血壓的患者以及健康體檢者，將患者分為正常對照組30例，平均年齡(57.15±5.48)歲，腎性高血壓組42例，平均年齡(59.25±6.13)歲，原發性高血壓組46例，平均年齡(56.45±6.18)歲，CKD入選根據K/DOQI指南：(1)發現腎臟損害超過3個月，血肌酐下降有或無，血/尿成分、影像學或者病理學檢查異常，(2)GFR＜60 mL/min× 1.73 m2且大于3個月。原發性高血壓需排除：已明確的繼發性高血壓、妊娠、排除酗酒或藥物濫用、癌癥、嚴重的肝、腎、肺、內分泌(未經控制的糖尿病或甲狀腺疾病)、神經或血液系統疾病。同時對三組患者進行24 h動態血壓(ABPM)及動態心電圖監測，并對所有患者行肝腎功能、血糖、血脂、常規心電圖及心臟彩超檢查，監測平均心率、ST段壓低及心律失常的情況。

1.2 動態血壓的測量方法 采用TM 2430動態血壓監護儀，袖帶22 cm×12 cm綁縛于左上臂，囑患者充氣時取坐位或上臂放平不動，睡眠時測量左上臂勿受軀干壓迫。測壓間隔為15～30 min，監測24 h，采用2010年《中國高血壓防治指南》關于ABPM的正常參考值為：白晝平均壓(6：00～21：59)＜135/85 mmHg(1 mmHg= 0.133 kPa)，夜間平均壓(22：00～5：59)＜120/70 mmHg，24 h平均血壓＜130/80 mmHg，有效收縮壓數值70～260 mmHg，舒張壓數值40～150 mmHg，夜間血壓下降百分率：(白天平均壓-夜間平均壓)/白天平均壓。10%～20%：杓型；＜10%：非杓型。收縮壓與舒張壓不一致時，以收縮壓為準。

1.3 動態心電圖監測 采用Century 3000十二導同步動態心電系統，采用Elite-12標準Wilson10線12導聯HOLTER記錄盒記錄24 h心電圖。MortaraHohel系列軟件分析，經人機對話編輯確保準確。予以心率變異性(HRV)監測，并進行心律失常、心肌缺血分析并記錄。比較三組患者心率變異性時域指標：SDNN為相鄰R-R問期標準差、SDANN為每5 min節段R-R間期平均值的標準差、SDNNindex為每5 min節段R-R標準差的平均值、RMSSD為相鄰R-R間期差的均方根、PNN50為相鄰R-R間期的差值超過50 ms的心搏數占監測心搏數的百分比；心肌缺血采用的標準：ST段呈水平或下斜型，以J點后80 ms測量下降0.1 mV，持續1 min以上，再次發作需ST段恢復后1 min以上再次下降。血壓變化與心電圖有關聯的標準是：血壓在出現變化時心電圖出現ST段壓低、低平或新發房性或室性心律失常或數量增多(以大于每小時平均數值的30%為標準)。

1.4 統計學方法 應用SPSS13統計軟件包進行數據分析，計量資料以均數±標準差(±s)表示，組間均數比較采用t檢驗，計數資料組間采用χ2檢驗，以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

2.1 三組受檢者血壓變量及心律失常比較 腎性高血壓組與原發性高血壓組的白晝收縮壓、舒張壓及夜間收縮壓，非勺型血壓的發生率，心律失常與ST段改變發生率均高于正常組(P＜0.05)，腎性高血壓明顯高于正常組，腎性高血壓組的心律失常發生率與非勺型血壓比率高于原發性高血壓組(P=0.01、0.01)，兩組高血壓患者的白晝收縮壓、舒張壓與ST段變化比較差異無統計學意義(P=0.06、0.35、0.75)，見表1、表2。

表1 三組受檢者的血壓變量比較

表2 三組受檢者心律失常比較[例(%)]

2.2 三組受檢者的心率變異性各項指標比較 腎性高血壓組24 h平均心率、SDNN、SDANN、SDNNindex、PNN50%與正常對照組差異有統計學意義(P=0.00)，其SDNN與SDNNindex低于原發性高血壓(P=0.00)，腎性高血壓患者的24 h平均心率、SDANN、RMSSD、PNN50%與原發性高血壓患者差異無統計學意義(P值分別為0.25、0.25、0.45、0.06)，見表3。

表3 三組受檢者心率變異性各項指標比較(±s)

表3 三組受檢者心率變異性各項指標比較(±s)

注：腎性高血壓與正常對照組比較，24 h平均心率t=7.53，P＜0.05；SDNN t=3.32，P＜0.05；SDANN t=6.85，P＜0.05；SDNNindex t=12.55，P＜0.05；RMSSD t=0.81，P＞0.05；PNN50 t=6.56，P＜0.05。原發性高血壓組正常對照組比較，以上t值分別為4.35、1.68、7.42、0.06、-2.32、4.42，P值分別為＜0.05、＞0.05、＜0.05、＞0.05、＞0.05、＜0.05。腎性高血壓與原發性高血壓組比較，t值分別為0.67、5.54、0.68、15.52、1.21、1.96，P值分別為＞0.05、＜0.05、＞0.05、＜0.05、＞0.05、＞0.05。

組別腎性高血壓組原發性高血壓組正常對照組例數42 46 30 24 h平均心率(次/min) 85.1±11.6 79.3±10.2 68.5±8.3 SDNN(ms) 59.2±19.5 95.4±25.2 113.1±32.0 SDANN(ms) 55.7±18.5 50.4±22.4 95.6±28.5 SDNNindex(ms) 17.5±6.3 40.4±12.5 40.5±13.1 RMSSD(ms) 26.8±7.5 28.4±13.4 29.1±7.8 PNN50(%) 7.2±4.8 9.6±7.5 13.1±7.2

3 討 論

研究顯示，目前我國高血壓患者已超過兩億，且發病率逐年上升，已成為世界范圍的公共衛生問題，90%的高血壓患者為原發性高血壓，僅有10%為繼發性高血壓，而腎性高血壓是繼發性高血壓中的主要部分。有研究表明，高血壓患者中15%～20%血壓晝夜節律消失，常提示有高血壓靶器官損害，高血壓患者的頸動脈內膜增厚，心、腦、腎等靶器官損害非勺型血壓較勺型血壓明顯加重[1]。也有研究認為CKD患者的血壓特點是均值高、晝夜節律消失，終末期腎衰患者血壓晝夜節律異常明顯增多[2-3]。本組資料顯示，腎性高血壓患者非勺型血壓發生率明顯高于正常人(73.8% vs 10.0%)，也高于原發性高血壓患者(73.8%vs 23.9%)，兩組高血壓在ST段均與正常組差異有統計學意義，但兩高血壓組間比較差異無統計學意義，與文獻報道有所不同，可能與所選取樣本量相對過小有關。研究認為自主神經對血壓晝夜變化規律起較為主要的作用，人睡眠時血漿兒茶酚胺水平降低，交感神經興奮性下降，心率、血壓下降，其次為夜間體力和腦力活動的減少。腎性高血壓患者腎素-血管緊張素-醛固酮系統活性增加，排鈉減少，儲水增強，細胞外液容量增多，周圍血管阻力變大，而晝夜節律減弱排鈉能力進一步降低，容量增加致血壓升高，同時高血壓加重腎功能損害，形成惡性循環，致使血壓難以控制，終末期腎病血壓晝夜節律明顯增多。

研究表明血壓模式中非勺型和反勺型較勺型血壓更容易致心血管事件的發生和發展，血壓晝夜節律紊亂與心血管靶器官損害的硬終點密切相關[4]。長期血壓晝夜節律紊亂改變夜間血流動力，使左心室負荷增大，患者交感神經興奮性增高、腎素-血管緊張素-醛固酮系統異常激活，致心臟結構和(或)心電重塑；以及增齡伴隨的心血管其他疾病，均促進老年高血壓患者心臟肥大，變硬，心肌細胞排列紊亂，心肌的興奮性、應激性、傳導性、不應期、自律性發生改變，心功能下降，致使各種房性及室性心律失常的發生及增多。心臟的重建過程中，即使無明顯左室肥厚，高血壓以及晝夜節律紊亂也可致使左房受累，左房增大，左房作功增加，壓力增大，使左房應激性增強，傳導和不應期不一致；左房肥大破壞了迷走神經在心房內的優勢分布，促進了心房迷走神經受損，導致心房自律性增強，從而引起更多的房性心律失常。

高血壓的發病機理目前尚未完全明確。有研究表明，高血壓患者存在交感神經活性過度激活，血漿腎上腺素能神經遞質水平比同齡正常血壓者高25%～30%[5]；另有研究表明，高血壓患者HRV與血壓水平相關，血壓值越高，自主神經損害明顯加重，靶器官損害加重，預后下降，病死率增高[6]。同時觀察高血壓患者HRV的變化，能早期發現心臟自主神經功能的損害，也有利于血壓本身的穩定。HRV中定量指標SDANN、SDNN、RMSSD、PNN50反映心臟迷走神經的功能較為敏感，其值降低，反映迷走神經功能減退，心律失常增多，而迷走神經活性增強，可使心律失常發生減少，RMSSD能客觀評價副交感神經功能，副交感神經張力降低時其值降低。正常人體的自主神經活動具有晝夜規律，白天清醒時以交感神經活動增強為主，夜間睡眠后迷走神經活動活動占優勢，高血壓時自主神經晝夜節律被破壞，腎性高血壓時自主神經功能嚴重失調，與此研究中非勺型血壓明顯增多，SDNN與SDNNindex也低于原發性高血壓，可以得到證實。

[1]胡延毅,鄧肅.原發性輕中度高血壓與腎性高血壓患者血壓波動規律觀察[J].臨床內科雜志,2005,22(1):60-61.

[2]Erdem A,Uenishi M,Ku ukdurmaz Z,et al.Cradiac autonomic function measured by heart rate variability and turbulence in prehypertensive subjects[J].Clin Exp Hypertens,2013,35(2):102-107.

[3]Mouridsen MR,Bendsen NT,Astrup A,et al.Modest weight loss in moderately oververght postmenopausal women improves heart rate variability[J].Eru J Prev Cardiol,2013,20(4):671-677.

[4]Mori H,Saito I,Eguchi E,et al.Heart rate variability and blood pressure among Japanese men and women:a community-based cross-sectional study[J].Hypertens Res,2014,37(8):779-784.

[5]張玉鳳.原發性高血壓患者血壓晨峰與心率變異型和心律失常的關系探討[J].現代中西醫結合雜志,2013,22(25):2824-2828.

[6]龐勝峰,何勝虎.原發性高血壓與心率變異性研究進展[J].醫學綜述,2015,21(9):1613-1616.

Clinical application of heart rate variability and ambulatory blood pressure monitoring in renal hypertension and essential hypertension.

PEI Lin-lin1,JIANG Guo-gang2,LIU Wei1,SUN Wei-hong1,CHEN Zong-jian1,ZHANG Xiang-dong1.1.Department of Cardiology,the Second People's Hospital of Kunshan,Kunshan 215300,Jiangsu,CHINA;2. The Third People's Hospital of Kunshan,Kunshan 215300,Jiangsu,CHINA

ObjectiveTo explore clinical application of heart rate variability(HRV)and ambulatory blood pressure monitoring in renal hypertension and essential hypertension.MethodsA total of 118 patients with renal hypertension and essential hypertension in the Second People's Hospital of Kunshan fromApril 2012 to December 2014 were selected and divided into renal hypertension group(42 cases),essential hypertension group(46 cases)and normal control group(30 cases).24 hours ambulatory blood pressure and ambulatory ECG monitoring were performed in three groups,to observe the dynamic blood pressure,the incidence rate of arrhythmia and the HRV time domain indexes.ResultsThe incidence of nondipper hypertension in renal hypentension group,essential hypertension group and normal control group were 73.8%(31/42),23.9%(11/46)and 10.0%(3/30),respectively,and incidence of arrhythmia in three groups were 69.0%(26/42),43.4%(20/42)and 10.0%(3/30),respectively.The incidences were higher in renal hypertension group than essential hypertension group(P=0.01,0.01),and significantly higher than normal control group.Standard deviation of NN intervals(SDNN)and SDNN index in renal hypertension group was lower than those in essential hypertension group[(59.2±19.5)ms vs(95.4±25.2)ms,(17.5±6.3)ms vs(40.4±12.5)ms,P＜0.05].The 24 hours mean heart rate, percentage of differences between adjacent normal RR intervals exceeding 50 milliseconds,PNN50 and root mean square of successive differences of R-R intervals(RMSSD)were not significantly different between two groups(P＞0.05).ConclusionThe ratio of renal hypertension patients with nondipper type hypertension is significantly increased compared with normal and essential hypertension,and heart rate variability is reduced.The night is more prone to cardiac arrhythmia.

Renal hypertension;Essential hypertension;Ambulatory blood pressure;Heart rate variability

R544.1+4

A

1003—6350（2016）11—1741—03

10.3969/j.issn.1003-6350.2016.11.006

2016-01-04)

江蘇省昆山市社會發展科技項目（編號：KS1222）

裴林林。E-mail：ningmeng1112@163.com