丙泊酚-芬太尼聯合阿托品用于人工流產術療效的薈萃分析

羅卿，江峰，劉國奕

(中航工業成都三六三醫院麻醉科1、急診內科2，四川 成都 610000)

丙泊酚-芬太尼聯合阿托品用于人工流產術療效的薈萃分析

羅卿1，江峰2，劉國奕1

(中航工業成都三六三醫院麻醉科1、急診內科2，四川 成都 610000)

目的系統評價丙泊酚-芬太尼聯合阿托品用于人工流產術(Induced abortion，IA)的有效性。方法系統檢索CNKI、VIP、CBM、萬方數據庫、PubMed、Embase、Cochrane Library數據庫，同時手工檢索相關雜志，納入丙泊酚-芬太尼聯合阿托品用于IA的隨機對照試驗，由兩名研究員獨立進行文獻篩選、資料提取和方法學質量評價，并采用Cochrane系統評價方法和RevMan5.3軟件進行Meta分析。結果共納入13篇文獻1 348例患者，Meta分析顯示：丙泊酚-芬太尼聯合阿托品用于IA能減少麻醉過程中平均動脈壓、收縮壓、舒張壓的下降，減弱對呼吸頻率的抑制，且對患者心率、清醒時間和血氧飽和度無影響；由于相關報道較少，術后疼痛和惡心嘔吐減少的結論仍需進一步驗證。結論基于現有文獻證據，丙泊酚-芬太尼聯合阿托品用于人工流產術麻醉效果更好，但由于納入研究方法學質量不高，統計學處理不當，有待于高質量臨床試驗進一步驗證。

丙泊酚；芬太尼；阿托品；人工流產術；Meta分析

人工流產術是早期終止妊娠的一種有效措施，丙泊酚-芬太尼靜脈復合麻醉已在無痛人流中得到廣泛應用。丙泊酚是一種速效的全身麻醉藥，芬太尼具有鎮靜鎮痛作用，兩者配伍具有麻醉迅速、鎮痛效果好、蘇醒快等特點，但存在對循環、呼吸系統的抑制作用，易引起呼吸抑制、血壓下降及心率減慢，甚至呼吸暫停等不良反應[1]。而阿托品作為膽堿能神經阻斷劑，能減輕心臟抑制，松弛支氣管、子宮平滑肌，解除平滑肌痙攣。近年來，根據三者的藥效特點，丙泊酚-芬太尼聯合阿托品逐步應用于無痛人流，但由于已有研究樣本量少、對試驗數據的錯誤統計分析，導致其療效的結論尚不統一。因此，本研究對丙泊酚-芬太尼聯合阿托品用于人工流產術文獻的療效指標進行術前與術后的Meta分析對比，以期為臨床實踐中丙泊酚-芬太尼聯合阿托品用于人工流產術提供循證醫學證據。

1 資料與方法

1.1 納入標準 ①研究類型：RCTs，文種不限；②研究對象：經確診行人工流產術的病例，ASAI～Ⅱ級，無明顯心肺疾病；③干預措施：對照組給予丙泊酚聯合芬太尼誘導或維持手術，試驗組在對照組基礎上于誘導前給予阿托品。④結局指標：平均動脈壓(MAP)、收縮壓(SBP)、舒張壓(DBP)、心率(HR)、血氧飽和度(SpO2)、呼吸頻率(RR)、丙泊酚用量、清醒時間、呼吸抑制、術后疼痛、惡心嘔吐。

1.2 排除標準 ①重復報道；②單純描述性文獻；③麻醉方式復雜、不規范的文獻；④真實性受到質疑的文獻。

1.3 檢索策略 ①中文檢索詞：丙泊酚、異丙酚、芬太尼、阿托品、人工流產；②英文檢索詞：propofol、fentanyl、atropine、induced abortion、artificial abortion；③檢索方式：自由詞與主題詞相結合，根據預檢索結果完善檢索策略，同時手工檢索綜述和納入研究的參考文獻，檢索時限均為建庫至2015年9月。

1.4 文獻篩選和資料提取 由兩位不同專業研究者(麻醉科醫生和急診內科醫生)根據納入與排除標準獨立閱讀摘要篩選，對可能符合納入標準的文獻閱讀全文篩選，同時按照預先設計的資料提取表進行資料提取，如遇分歧通過討論或由第三方裁決。

1.5 方法學質量評價 采用Cochrane系統評價手冊5.1.0偏倚風險評估工具進行評價。

1.6 統計學方法 首先采用RevMan 5.3軟件分別對試驗組和對照組的術前(Xpreoperative)和術后(Xpostoperative)指標進行合并效應量(D=Xpreoperative-Xpostoperative)，并計算95%CI，計數資料采用相對危險度(RR)，計量資料采用均數差(MD)；然后對試驗組和對照組手術前后各指標的合并效應量(D試驗組；D對照組)進行比較分析。采用χ2檢驗進行異質性檢驗，檢驗水準為α=0.1，若P≥0.1且I2≤50%，采用固定效應模型進行Meta分析，若P＜0.1且I2＞50%，采用隨機效應模型進行Meta分析；其余樣本量較少的指標采用描述性分析。

2 結 果

2.1 納入文獻基本情況 通過電子和手工檢索，初檢獲得相關中文文獻304篇，未檢索到英文文獻；閱讀文題、摘要，剔除重復、綜述及病例報告205篇；閱讀全文后排除重復發表、不符合納入標準文獻82篇，最終納入13個RCT研究[2-14]，包括1 348例患者，其中對照組673例，試驗組675例。納入研究中試驗組與對照組基線可比性好，根據Cochrane文獻質量評價標準，所有文獻均為中等質量文獻，納入文獻均提及隨機分組，但未詳細介紹；無文獻提及分配隱藏、盲法和退出病例意向性分析，數據完整性和選擇性報告不清楚。

2.2 結局指標評價結果

2.2.1 MAP比較 入選5篇文獻[2，5，8，12，14]中各組術前術后Meta分析表明，對照組術后MAP與術前相比下降了[11.73 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，RR=11.73，95%CI=9.46～14.00]，且差異具有統計學意義(P＜0.000 01)而試驗組術后MAP與術前相比，只下降了3.95 mmHg(RR=3.95，95%CI=1.66～6.23)，且差異具有統計學意義(P=0.000 7)。因此，聯合阿托品的試驗組與對照組相比，能減少麻醉過程中MAP的下降，見圖1。

圖1 試驗組和對照組術前術后Meta分析

2.2.2 HR比較 入選13篇文獻[2-14]，各組手術前后心率Meta分析表明，對照組術后HR與術前相比下降了11.83次/min，(RR=11.83，95%CI=8.58～15.09)，且具有統計學意義(P＜0.000 01)而試驗組術后HR與術前相比，升高0.47次/min(RR=-0.47，95%CI=-3.53～2.59)，但差異無統計學意義(P=0.76)；因此，聯合阿托品的試驗組與對照組相比，對心率無影響，見表1。

2.2.3 SpO2比較 入選12篇文獻[2，3，5-14]，對照組術后SpO2與術前相比下降了3.36%(RR=3.36，95%CI= 1.95～4.77)，差異具有統計學意義(P＜0.000 01)，而試驗組術后SpO2與術前相比升高了2.19%，(RR=-2.19， 95%CI=-6.37～2.00)，但差異無統計學意義(P=0.31)；因此，試驗組對血氧飽和度無影響，見表1。

2.2.4 RR比較 入選6篇文獻[3，6-7，9，11，13]，對照組術后RR與術前相比下降了4.21次/min(RR=4.21， 95%CI=3.01～5.41)，差異具有統計學意義(P＜0.000 01)而試驗組術后RR與術前相比，下降了2.36次/min， (RR=2.36，95%CI=0.33～4.40)，差異具有統計學意義(P=0.02)；因此，聯合阿托品能減輕丙泊酚和芬太尼麻醉過程中對呼吸的抑制，見表1。

2.2.5 SBP比較 入選9篇文獻[3-4，6-7，9-11，13-14]，對照組術后SBP與術前相比下降了17.51 mmHg (RR=17.51，95%CI=14.51～20.52)，差異具有統計學意義(P＜0.000 01)，而試驗組術后RR與術前相比下降了6.72 mmHg(RR=6.72，95%CI=1.77～11.66)，差異有統計學意義(P=0.008)；因此，聯合阿托品能減少麻醉過程中SBP的下降，見表1。

2.2.6 DBP比較 入選8篇文獻[3-4，6-7，9-10，13-14]，對照組術后DBP與術前相比下降了10.38 mmHg，(RR= 10.38，95%CI=8.25～12.51)，差異具有統計學意義(P＜0.000 01)而試驗組術后RR與術前相比下降了3.30 mmHg(RR=3.30，95%CI=0.82～5.78)，且差異有統計學意義(P=0.000 9)；因此，聯合阿托品能減少麻醉過程中DBP的下降，見表1。

表1 試驗組和對照組術前術后HR、SpO2、RR、SBP、DBP Meta分析

2.2.7 清醒時間比較 入選的5篇文獻[2，5，8，11-12]，試驗組與對照組相比能縮短清醒時間，但差異無統計學意義(P=0.47)。此外，有2篇文獻[4，12]報道呼吸抑制，4篇文獻[6，8，11-12]報道術后疼痛，2篇文獻報道[12，14]惡心嘔吐，且聯合阿托品組發生率均較對照組少；4篇文獻[2，5，7-8]報道丙泊酚用量，但試驗組與對照組用量差異無統計學意義。

3 討 論

丙泊酚-芬太尼聯合阿托品療效研究屬于自身前后對照臨床試驗設計，各計量資料結局指標應采用自身前后配對設計t檢驗，而納入文獻作者均采用兩獨立樣本t檢驗，且Meta分析提示，各研究間異質性較大，試驗組和對照組各指標手術前基線可能不平，導致單純對術后各指標進行t檢驗是不恰當的，因而各研究得出的結論不可靠。因此，本文基于Meta分析方法，將兩組干預措施的術前和術后結局指標代入RevMan 5.3軟件進行合并效應量，然后對兩組干預措施各指標的手術前后合并效應量進行比較，得出兩組干預措施的差異是可行的。

丙泊酚對循環系統有一定程度地抑制作用，靜脈注射2 mg/kg后收縮壓和舒張壓有極短時間的下降，平均動脈壓明顯下降；對呼吸系統先有短暫的呼吸急速，然后是輕微呼吸抑制[15]；而芬太尼對呼吸系統的抑制作用主要表現為呼吸頻率減慢，持續約10 min，對循環系統影響較輕，不抑制心肌的收縮力，但可引起心率減慢、惡心嘔吐等[16]。利用阿托品阻滯膽堿能神經能有效拮抗丙泊酚和芬太尼引發的呼吸、循環抑制，從而防止呼吸減慢、心動過緩、血壓下降以及術后惡心嘔吐、腹痛的發生。本文各結局指標合并效應量顯示，丙泊酚-芬太尼聯合阿托品用于人工流產術能減少麻醉過程中平均動脈壓、收縮壓、舒張壓的下降，減弱對呼吸頻率的抑制，減少術后疼痛、惡心嘔吐的發生，且對患者心率和血氧飽和度無影響，不影響丙泊酚用量和患者的清醒時間，值得臨床應用推廣。

通過方法學評價，本研究納入的13篇文獻質量中等，未對隨機、分配隱藏、盲法進行詳細描述，可能存在選擇性偏倚；納入研究作者采用的統計分析方法不當，可能存在測量偏倚。

綜上所述，丙泊酚-芬太尼聯合阿托品用于人工流產術能充分發揮三者藥效學互補的特點，為手術麻醉的有效性和安全性打下良好的基礎。但是，由于納入研究存在偏倚的可能，且統計學方法不當，結論仍需更多高質量、大樣本的RCT試驗進一步驗證，并建議開展臨床研究應盡可能采用正確的隨機分配方法、實施分配隱藏、盲法及減少各種偏倚的措施并正確選擇統計學方法。

[1]曹曉晟,馮鵬玖,趙志鋼,等.丙泊酚不同輸注方法用于老年患者椎體成形術麻醉的觀察[J].海南醫學,2015,26(1):125-126.

[2]楊期穩.阿托品用于無痛人流麻醉誘導前的臨床觀察[J].中國醫藥指南,2013,11(4):547-548.

[3]李朝志.阿托品聯合芬太尼、丙泊酚在人工流產術麻醉中的應用[J].亞太傳統醫藥,2012,8(4):168-169.

[4]羅勇鴻.丙泊酚、芬太尼及阿托品配伍用于無痛人流臨床效果分析[J].當代醫學,2011,17(16):51-52.

[5]吳張.無痛人流麻醉誘導前注射阿托品、利多卡因的臨床觀察[J].中外婦兒健康,2011,19(6):317.

[6]甘偉耀,何二寧,黃華庚,等.阿托品在無痛人工流產術中的臨床應用[J].廣西醫學,2008,30(4):516-517.

[7]陽旭峰,李小輝.阿托品與丙泊酚、芬太尼用于無痛人工流產的臨床觀察[J].中國現代醫生,2008,46(18):198-199.

[8]文莉,劉文瓊,李繼蓉.丙泊酚、芬太尼、阿托品聯合應用于無痛人流術的臨床觀察[J].華西醫學,2007,22(3):589.

[9]陳真福,吳善蘇,謝治己,等.異丙酚復合小劑量芬太尼及阿托品對無痛人流術中宮縮的影響(附100例觀察)[J].福建醫藥雜志,2007, 29(2):46-47.

[10]李巖,孟瑞霞.異丙酚與芬太尼伍用阿托品在無痛人流術中的應用[J].河南科技大學學報(醫學版),2007,25(2):130-131.

[11]張玲,李俊,黃艷,等.丙泊酚芬太尼復合液伍用少量麻黃堿、阿托品用于人工流產術的觀察[J].安徽醫科大學學報,2006,41(5): 553-555.

[12]茅菊芹.丙泊酚芬太尼復合液伍用阿托品用于人工流產術[J].齊齊哈爾醫學院學報,2006,27(15):1820.

[13]韓松,于萬秋.阿托品對無痛人流術不良反應的預防(附150例分析)[J].黑龍江醫學,2006,30(8):588-589.

[14]孫立智,韓雷,趙國勝,等.異丙酚在無痛人工流產術時聯合用藥的臨床觀察[J].中國婦產科臨床雜志,2003,4(5):331-333.

[15]Miner JR,Burton JH.Clinical practice advisory:Emergency department procedural sedation with propofol[J].Annals of Emergency Medicine,2007,50(2):182-187.

[16]Mayes S,Ferrone M.Fentanyl HCl Patient-controlled iontophoretic transdermal system for the management of acute postoperative pain [J].TheAnnals of Pharmacotherapy,2006,40(12):2178-2186.

Clinical efficacy of propofol-fentanyl-atropine in induced abortion:a meta-analysis.

LUO Qing1,JIANG Feng2LIU Guo-yi1.Department of Anesthesiology1,Department of Emergency Internal Medicine2,363 hospital,Aviation Industry Corporation of China,Chengdu 610000,Sichuan,CHINA

ObjectiveTo systematically review the efficacy of propofol-fentanyl-atropine in induced abortion (IA).MethodsDatabases including CNKI,VIP,CBM,WangFang Data,PubMed,Embase and Cochrane Library were electronically searched for the randomized controlled trails of using propofol-fentanyl-atropine in induced abortion.Two researchers independently screened literature,extracted data,and assessed the methodological quality.Then, according to the Cochrane methods,a meta-analysis was performed using RevMan 5.3 software.ResultsA total of 13 studies involving 1 348 patients were included.The meta-analysis showed that using propofol-fentanyl-atropine in IA can reduce the decrease of mean arterial pressure,systolic blood pressure,diastolic blood pressure,and the inhibition of respiratory frequency,with no effect on the patient′s heart rate,awake time and blood oxygen saturation.The decrease of the postoperative pain,nausea and vomiting still needs to be further verified because of lacking related reports.ConclusionBased on the current literature evidence,the efficacy of using propofol-fentanyl-atropine in induced abortion is better than using propofol-fentanylc in IA.Due to the low quality and improper statistical method of the included studies,double-blind randomized controlled trials are needed for further verification.

Propofol;Fentanyl;Atropine;Induced abortion;Meta-analysis

R714.21

A

1003—6350（2016）05—0831—03

10.3969/j.issn.1003-6350.2016.05.052

2015-09-14)

羅卿。E-mail：378267926@qq.com