數字減影血管造影在維持性血液透析患者自體動靜脈內瘺功能不良診斷中的應用

郝成羅，廖常彬，余洪烈，楊星

(自貢市第三人民醫院腎內科，四川 自貢 643020)

數字減影血管造影在維持性血液透析患者自體動靜脈內瘺功能不良診斷中的應用

郝成羅，廖常彬，余洪烈，楊星

(自貢市第三人民醫院腎內科，四川 自貢 643020)

目的 探討數字減影血管造影(DSA)對維持性血液透析(MHD)患者自體動靜脈內瘺(AVF)功能不良的診斷價值。方法回顧性分析我院自2012年1月至2014年12月收治的23例自體AVF功能不良MHD患者的臨床資料，應用DSA明確內瘺狹窄的部位、程度等。結果23例AVF功能不良MHD患者經DSA檢查證實，頭靜脈狹窄15例(65.2%)，其中單處狹窄6例，多處狹窄9例，內瘺吻合口狹窄6例(26.1%)，頭靜脈閉塞2例(8.7%)；狹窄程度大于＞75%共16例(69.6%)，狹窄＜75%共7例(30.4%)。結論數字減影血管造影可準確評估維持性血液透析患者自體動靜脈內瘺功能不良的內瘺血管狹窄部位和程度，且安全性較好，值得臨床推廣使用。

數字減影血管造影；維持性血液透析；自體動靜脈內瘺；功能不良；診斷

血管通路(Vascular access，VA)是維持性血液透析(MHD患者的“生命線”。自體動靜脈內瘺(AVF)與其他血管通路相比，具有更長期通暢率好、并發癥少和死亡率低的優點，因此不同國家(如歐洲各國，美國，澳大利亞，日本等)的疾病治療指南均強烈推薦AVF作為理想的長期血管通路。我國醫院協會于2014年制定的中國血液透析用血管通路專家共識也建議將AVF作為血管通路的首選[1-2]。據有關部門統計，目前自體AVF是我國維持性血液透析患者的主要血管通路類型，但血管通路問題在各個血透中心時常發生[3]，尤其自體動靜脈內瘺血管的狹窄和血栓形成，會嚴重影響血管的通暢性，從而降低內瘺血流量。因此，當懷疑患者AVF血流量下降時，必須及早進行檢查和診斷，而數字減影血管造影(Digital subtraction angiography，DSA)是了解AVF血管功能的重要方法。本文就我院應用DSA診斷MHD患者AVF功能不良的情況進行總結，現報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2012年1月至2014年12月我院血液凈化中心自體動靜脈內瘺血流量下降(血流量＜150 ml/min)，經臨床醫生檢查證實內瘺血管震顫減弱或消失的MHD患者23例。排除有造影劑過敏史者。23例患者中，男性15例，女性8例；年齡24～68歲，平均(50.2±13.6)歲；19例為上肢頭靜脈與橈動脈端側吻合，4例為上肢頭靜脈與橈動脈端端吻合；左上肢15例，右上肢8例；慢性腎小球腎炎14例，糖尿病腎病6例，高血壓腎病2例，多囊腎1例。患者內瘺使用年限0.5～4年。

1.2 檢查方法 (1)檢查前準備：為減少造影藥可能引起的嚴重過敏反應，檢查前常規抽取1 ml原液皮試，檢查中準備地塞米松針10 mg，腎上腺素5 mg備用；同時向患者交代檢查中的注意事項，如檢查時不能隨意挪動受檢肢體，以免損傷血管及影響成像效果，告知患者此檢查為微創檢查，緩解患者的緊張情緒。(2)造影檢查：采用菲利普大C臂機對23例動靜脈內瘺流量不佳的血透患者進行經皮穿刺橈動脈血管造影檢查。穿刺針選用18G內瘺穿刺針，穿刺前用5%聚維酮碘(艾力克)消毒穿刺皮膚周圍8～10 cm，由我院血透中心有長期行動脈直接穿刺經驗的護士操作，在內瘺瘺口約2 cm處順利穿刺，成功后連結高壓注射器注入非離子型造影劑碘伏醇，造影劑總量15～30 ml。分別行正側位造影，必要時加斜位。(3)檢查后處理：造影結束后，局部傷口由穿刺護士加壓包扎，檢查結束當天行高通量血液透析，共4 h。安排專人觀察并記錄患者術前、術后尿量及穿刺后局部血腫等情況。

2 結 果

2.1 整體造影情況 23例患者均順利完成檢查，其中21例患者1次穿刺成功，2例經調整穿刺針方向及深度后第二次穿刺成功。所有患者全部獲得滿意的內瘺造影圖像，包括動脈流入道、吻合口和靜脈流出道等影像，血管狹窄程度、部位均得到清晰顯示。

2.2 診斷結果 頭靜脈狹窄15例(65.2%)，單處狹窄6例，多處狹窄9例；內瘺吻合口狹窄6例(26.1%)；頭靜脈閉塞2例(8.7%)，包括1例血管鈣化致血管閉塞。血管狹窄程度大于＞75%共16例(69.6%)，狹窄＜75%共7例(30.4%)。其中，頭靜脈鈣化、血管完全閉塞、無血流見圖1；頭靜脈閉塞、周圍側支靜脈狹窄見圖2。

2.3 并發癥及不良反應情況 (1)穿刺疼痛：劇烈疼痛2例，輕微疼痛17例，4例感覺無明顯疼痛；(2)穿刺處血腫：22例患者術后局部無明顯血腫，1例患者穿刺處輕微腫脹，給予局部理療后好轉；(3)尿量變化：造影前后，患者尿量均無明顯變化，經比較差異均無統計學意義(P＞0.05)，見表1；(4)藥物不良反應：1例患者出現皮膚瘙癢，感輕度惡心，經地塞米松針5 mg靜脈注入后好轉，無其他造影劑毒副反應和并發癥的發生。

圖1 頭靜脈鈣化、血管完全閉塞、無血流

圖2 頭靜脈閉塞、周圍側支靜脈狹窄

表1 患者造影前后尿量變化(±s)

表1 患者造影前后尿量變化(±s)

注：與造影前比較，aP＞0.05。

尿量0～500 ml 500～1 000 ml＞1 000 ml造影后(ml) 348.4±140.7a760.5±160.8a1176.7±278.2a例數16 5 2造影前(ml) 357.6±130.9 754.8±159.7 1278.4±266.8

3 討 論

目前，終末期腎臟病(ESRD)患者數量增長迅猛[4]，已經成為全世界的公共衛生問題。而大部分ESRD患者僅能依靠血液透析維持生命，因此血管通路(VA)對維持性血液透析患者(MHD)至關重要。當前臨床常用的長期血管通路主要為自體AVF、移植物內瘺(AVG)及帶隧道帶滌綸套導管(TCC)。但由于MHD患者常合并繼發性甲狀旁腺功能亢進、電解質紊亂、血壓不穩定、心功能不全等并發癥，所以容易導致動靜脈內瘺的狹窄或閉塞。此外，內瘺血管特別是流出靜脈長期的穿刺、局部損傷、剪切應力等因素，均可導致內瘺局部血管內皮細胞的增殖，從而造成血管狹窄、血栓形成。據國外研究報道AVF功能不良占醫院血液透析患者的20%～25%[3]，因此及早發現內瘺血管功能異常，并給予干預治療，對延長內瘺的壽命十分關鍵。

雖然內瘺影像檢查方法較多，如彩色多普勒超聲(CDU)、CT血管成像(CTA)及DSA，但DSA是診斷血管內瘺的金標準[2]。其原因為：(1)CDU準確性取決于彩超醫生的經驗及技術水平，容易導致漏診[5]；且無法提供完整的生物血管走行影像，故其僅能用于內瘺的初步篩查。(2)CTA費用昂貴、需造影劑量大，臨床應用受限。(3)DSA檢查具有以下優勢：①造影劑用量少、毒副作用小。因橈動脈穿刺造影距離瘺口較近，故僅需10～20 ml造影劑便能清楚顯影；且所用造影劑碘海醇(分子量為821道爾頓)是一種非離子水溶性物質，其與蛋白的結合力小于2%或幾乎不與蛋白結合，易于行血液透析尤其是高通量透析所清除[6]。而本研究結果顯示患者行造影檢查前后的尿量無明顯變化，證實其安全性較高；②經皮橈動脈穿刺行DSA造影相對容易。國內有經皮肱動脈穿刺行內瘺造影的報道[7]，但橈動脈較肱動脈表淺，穿刺成功率高，術后易于壓迫止血，發生血腫及假性動脈瘤的風險小；③DSA可直觀顯示血管狹窄的部位、長度及狹窄與瘺口的距離，并能動態監測靜脈狹窄、靜脈閉塞、動脈狹窄、瘺口狹窄及靜脈動脈瘤等AVF并發癥情況，因此對于觀察內瘺的血流動力學十分有利。本組患者靜脈狹窄及閉塞占所有患者的73.9%，與國內季曙明等[8]報道一致。在本組造影檢查中，發現多例患者因長期血液透析不充分及嚴重電解質紊亂(高鈣、鈣磷)合并高iPTH(1 500～3 000 pg/ml)導致頭靜脈(靜脈流出道)鈣化或閉塞，證實終末期腎臟病患者的高磷血癥、繼發性甲狀旁腺功能亢進等使血管鈣化、血管順應性降低而導致血栓形成。

綜上所述，經皮橈動脈穿刺行AVF數字減影血管造影具有圖像清晰、操作簡便、微創、造影劑用量少、能動態顯影，且敏感性高，能直接顯示相關血管的全景，對血管異常病變的診斷準確率高，因此更能全面、客觀、準確評估患者的內瘺情況，且局部疼痛、腫脹、藥物過敏等不良反應少，值得臨床使用推廣。

[1]Kumbar L.Complications of arteriovenous fistulae:beyond venous stenosis[J].Adv Chronic Kidney Dis,2012,19(3):195-201.

[2]中國醫院協會血液凈化中心管理分會血液凈化通路組.中國血液透析用血管通路專家共識[J].中國血液凈化,2014,13(8):549-550.

[3]Coentr?o L,Turmel-Rodrigues L.Monitoring dialysis arteriovenous fistulae:it′s in our hands[J].J VascAccess,2013,14(3):209-215.

[4] Hassanien AA1,Al-Shaikh F,Vamos EP,et al.Epidemiology of end-stage renal disease in the countries of the Gulf Cooperation Council:a systematic review[J].JRSM Short Rep,2012,3(6):38.

[5]Doelman C,Duijm LE,Liem YS,et a1.Stenosis detection in failing hemodialysis access fistulas and grafts:comparison of color Dopplerultrasonography,Contrast enhanced magnetic resonance angiography, and digital subtraction angiography[J].J Vasc Surg,2005,42(4): 739-746.

[6]王海燕.腎臟病學[M].3版.北京:人民衛生出版社,2008:905-910.

[7]陳其軍,鄔民香,應一櫻,等.經皮動脈穿刺內瘺造影在透析患者內瘺功能不良時的應用[J].浙江醫學,2014,36(4):334-335.

[8]季曙明,季大璽,黎磊石.56例患者動靜脈內瘺血管造影的臨床分析[J].透析與人工器官,2011,22(3):17-20.

R459.5

B

1003—6350（2016）05—0814—02

10.3969/j.issn.1003-6350.2016.05.045

2015-07-30)

郝成羅。E-mail：724326212@qq.com