胃大部切除術治療上消化道大出血術后再出血相關因素分析

盧文誼，周建，王宇博

(1.保亭縣人民醫院重癥監護室，海南 保亭 572300；2.保亭縣人民醫院外科，海南 保亭 572300)

胃大部切除術治療上消化道大出血術后再出血相關因素分析

盧文誼1，周建1，王宇博2

(1.保亭縣人民醫院重癥監護室，海南 保亭 572300；2.保亭縣人民醫院外科，海南 保亭 572300)

目的 探討上消化道大出血患者經胃大部切除術治療后再出血的相關因素。方法選取我院胃腸外科于2012年6月至2014年5月期間收治的336例接受胃大部切除術治療的上消化道大出血患者，根據是否有術后再出血分為再出血組26例和無再出血組310例，比較兩組患者的性別、年齡、病種、術式、術后藥物治療依從性、術前吸煙、飲酒、術后胃腸減壓和手術操作等差異。結果再次出血組患者中吻合口出血12例，曠置潰瘍出血者8例，應激性潰瘍出血4例，遺漏腫瘤灶出血2例。兩組患者術后藥物治療依從性、術前吸煙以及醫生手術操作比較差異具有統計學意義(P＜0.05)，而性別、年齡、病種、手術方式、術前飲酒、術后胃腸減壓等方面比較差異均無統計學意義(P＞0.05)。結論胃大部切除術能夠有效起到止血作用，但仍有術后再出血風險，吸煙、術后藥物治療依從性差以及手術操作失誤均為術后再出血的重要原因。

上消化道大出血；胃大部切除術；再出血；原因

上消化道出血包括胃、十二指腸、食管、胰管、膽管等屈氏韌帶以上的消化道出血，是臨床較為常見的消化系統疾病，誤診誤治率較高。該病病因主要為胃底食管靜脈曲張破裂、胃或十二指腸潰瘍、急性胃黏膜病變、胃腸出血以及胃癌等疾病[1]。由于該病病因較多，且較為復雜，若癥狀不典型，較容易造成誤診或漏診，從而延誤治療[2]。對于病史清楚、癥狀典型者，胃鏡檢查即可明確出血部位及程度。對于上消化道出血，目前臨床較為常用的治療手段主要有胃鏡下治療、PCI介入治療等方法，而外科胃大部切除術則是在經其他治療難以達到理想止血效果的情況下采取的一種治療措施[3]。該措施療效確切，但由于術中需對部分重要血管進行切斷，故術后再出血則成為該手術的一個較為嚴重的并發癥。為了探討上消化道大出血患者胃大部切除術后再出血的原因，筆者對236例患者進行了回顧性分析，現將結果報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取我院胃腸外科于2012年6月至2014年5月期間收治的上消化道大出血患者336例，其中男性208例，女性128例，年齡22～68歲，平均(42.4±21.8)歲。病因消化性潰瘍198例，胃部惡性腫瘤92例，其他46例。所有患者均因大量嘔吐新鮮血性液體或柏油樣便急診入院，出血量1 200～3 800 ml，平均(2 450±244)ml。其中胃大部切除術術式為BillrothⅠ194例、BillrothⅡ134例、其他術式8例。術后再次出血均發生于術后72 h內。將上述336例患者根據術后是否發生再次出血分為觀察組(n=26)與對照組(n=310)。排除標準：食管胃底靜脈曲張破裂導致的上消化道出血者；嚴重肝、腎、心、腦功能不全者；凝血功能異常者；其他出血性疾病者。

1.2 胃大部切除術 所有患者均經保守治療難以止血，繼而轉為外科胃大部切除術治療：所有患者均經內鏡檢查以了解出血部位，內鏡引導下行胃大部切除術治療。對于十二指腸潰瘍且之前已行腸內曠置治療而難以切除者，則給予Nissan法治療，同時縫合潰瘍部位以止血；對于術中難以找出出血部位者，則經內鏡觀察，確定出血部位后，再行胃大部切除術治療，從而避免盲目手術導致的病情加重；此外，對于休克患者，則待其血壓回升之后方可進行手術治療，避免因低血壓導致的出血停止而造成誤診、漏診等現象。

1.3 相關因素調查 比較兩組患者的性別、年齡、病種、術式、術后藥物治療依從性、術前吸煙、飲酒、術后胃腸減壓、手術操作等的差異。

1.4 統計學方法 應用SPSS13.0統計軟件進行數據分析，計量資料以均數±標準差(±s)表示，兩樣本均數比較采用t檢驗，率的比較采用χ2檢驗，以P＜0.05為差異具有統計學意義。

2 結 果

本組26例術后再次出血患者中吻合口出血12例，均于術后48 h內發生，且主要表現為胃管有新鮮血液不斷流出；其次為曠置潰瘍出血者8例，主要表現為嘔血、便血；另外術后應激性潰瘍出血4例，腫瘤病灶遺漏出血2例。經對比分析，兩組患者術后藥物治療依從性、術前吸煙以及醫生手術操作等指標比較差異均具有統計學意義(P＜0.05)，而在性別、年齡、病種、手術方式、術前飲酒、術后胃腸減壓等方面比較差異均無統計學意義(P＞0.05)，見表1。

表1 上消化道大出血胃大部切除術后再出血的原因(例)

3 討 論

上消化道大出血最為常見的原因即為胃十二指腸潰瘍出血、肝硬化胃底靜脈曲張破裂出血、胃癌以及膽道出血等。食管賁門黏膜撕裂癥、十二指腸炎、胃黏膜脫垂以及空腸、十二指腸上段的腫瘤或憩室等也可導致上消化道大出血，但臨床相對較為少見[4-5]。關于該病的診斷，根據典型的臨床表現以及術前胃鏡檢查發現出血灶，診斷并不困難。但因臨床上消化道病情較為危急，且病因較為復雜，來不及進行全面、系統的檢查，故病因誤診率仍相對較高。隨著微創醫學在臨床的發展，胃鏡下止血已得到了廣泛應用，且已取得了較好效果[6]。但胃鏡止血仍有其局限性，外科胃大部切除術仍為多數上消化道大出血的最終有效解決辦法。

胃大部切除術不僅能夠有效對上消化道出血灶進行止血，同時能夠切除難治性、穿孔性及出血性潰瘍，切除造成上消化道出血的良性或惡性腫瘤，并同時對其他疾病進行手術治療。但多年的臨床應用中得知，部分上消化道大出血患者在經胃大部切除術后仍可發生再次出血[7]。為了探討上消化道大出血患者胃大部切除術后再出血的原因，筆者對336例接受胃大部切除術治療的上消化道大出血患者的臨床資料進行了回顧性分析，結果顯示，336例患者中術后再次出血者26例，而其中以吻合口出血最為常見(12例)，其次為曠置潰瘍出血8例，另外術后應激性潰瘍出血4例，腫瘤病灶遺漏出血2例。為了探討其相關因素，筆者根據術后是否發生再次出血將336例患者分為兩組，并針對一些可能的原因進行了對比分析。結果顯示，兩組患者術后藥物治療依從性、術前吸煙以及醫生手術操作等差異具有統計學意義(P＜0.05)，而在性別、年齡、病種、手術方式、術前飲酒、術后胃腸減壓等方面比較差異無統計學意義(P＞0.05)。且術后藥物治療依從性差、術前吸煙、醫生手術操作失誤者術后再次出血概率明顯增高。手術作為一種有效的外科治療手段，離不開術后的綜合治療，如果患者術后不能遵醫囑使用藥物治療，則出現術后并發癥、不良后果的可能性將明顯增高。吸煙與消化性潰瘍的發生發展有著密切關系，吸煙者消化性潰瘍發病率高于不吸煙者2倍。吸煙者胃酸及胃蛋白酶分泌增加，抑制胰腺重碳酸鹽分泌，導致十二指腸近端酸性液體的中和能力減弱，此外可影響幽門括約肌的閉合，引起膽汁反流，導致胃黏膜平展受損，影響胃腸功能[8-9]。而吸煙對于胃大部切除術患者，不僅可延遲潰瘍愈合，同時也能夠導致手術切口、吻合口等的愈合延緩，從而可能導致手術切面、吻合口的延遲愈合甚至不愈合，增加再次出血風險[10]。術中操作失誤主要包括曠置的潰瘍未行縫扎、吻合口縫合過緊導致縫線脫落或阻止早期壞死、吻合口縫合不嚴等情況[11]，雖然臨床發生率較小，但一旦發生，則較難避免術后再次出血。

綜上所述，筆者認為胃大部切除術作為上消化道大出血的一種最終治療方法，能有效起到止血作用，同時可對相關胃部疾病手術治療。但仍應嚴格把握適應證和禁忌證，并重視吸煙患者，做好患者的思想工作，提高術后藥物治療依從性，以降低術后再次出血或其他并發癥的發生。同時手術醫生應不斷加強業務學習，不斷提高臨床手術能力，避免操作失誤的發生。

[1]黃培寧.急性上消化道出血原因分析及藥物治療[J].中國老年學雜志,2010,30(19):2846-2847.

[2]Romagnuolo J,Barkun AN,Enns R,et al.Simple clinical predictors may obviate urgent endoscopy in selected patients with nonvariceal upper gastrointestinal tract bleeding[J].Arch Intern Med,2007,167 (3):265-270.

[3]梁振濤.胃大部切除術治療胃十二指腸潰瘍大出血的近期療效觀察[J].中國現代藥物應用,2013,7(24):211-212.

[4]余其先.上消化道出血120例原因分析[J].基層醫學論壇,2011,15(14):478.

[5]曲興龍,柴宇嘯,韓毓,等.胃腸吻合術后上消化道出血的原因分析及治療[J].腫瘤基礎與臨床,2013,26(2):124-126.

[6]陸海英.非靜脈曲張性上消化道出血的內鏡治療進展[J].右江民族醫學院學報,2010,32(5):773-774.

[7]李莉,譚躍,黎振林,等.消化內鏡治療上消化道出血后再出血危險因素分析[J].貴陽醫學院學報,2013,38(2):159-161.

[8]李偉東.吸煙對消化性潰瘍發病的影響調查[J].醫學理論與實踐, 2010,23(5):605-606.

[9]楊旺明,葉澤兵,饒先偉,等.不同年齡段急性上消化道出血患者的病因及臨床特征分析[J].海南醫學,2014,25(13):1975-1976.

[10]蔡強.胃腸手術患者是否吸煙與吻合口愈合質量的關系初探[J].醫療裝備,2010,23(9):35-36.

[11]劉新義.上消化道大出血行胃大部切除術后再出血臨床分析[J].河南外科學雜志,2013,19(6):82.

R573.2

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1003—6350（2016）06—1001—03

10.3969/j.issn.1003-6350.2016.06.049

2015-08-10)

盧文誼。E-mail：luwenyinh@163.com