一例重型口底蜂窩織炎多次誤診分析

李冰冰，方軍，趙娟

(中國石油天然氣集團公司中心醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科，河北 廊坊 065000)

·短篇報道·

一例重型口底蜂窩織炎多次誤診分析

李冰冰，方軍，趙娟

(中國石油天然氣集團公司中心醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科，河北 廊坊 065000)

口底蜂窩織炎；誤診；感染性休克；呼吸衰竭；帶狀皰疹

口底多間隙感染又稱口底蜂窩織炎，是頜面部最嚴重、治療最困難的感染之一，若延誤治療時機，可導(dǎo)致敗血癥、中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染等一系列嚴重并發(fā)癥，從而威脅患者生命。本文就我院收治的一例重型口底蜂窩織炎多次誤診并引起嚴重后果的臨床資料進行回顧性分析，報道如下：

1 病例簡介

患者，女性，66歲，主因“發(fā)熱、頭痛10 d，加重3 d”于2014年11月8日入院。體溫最高達40℃，伴右側(cè)額面部搏動樣頭痛、右側(cè)額面部皰疹，1周前聲音嘶啞，多次就診于外院感染科、皮膚科，考慮為“帶狀皰疹”、“腮腺炎”，服用阿昔洛韋片以及頭孢類抗生素(具體不詳)，于當(dāng)?shù)卦\所外敷“膏藥”，面部皰疹基本消失。3 d前頭痛加重，伴右側(cè)額面部腫脹、頸部腫脹、牙齦腫脹疼痛、咽喉部疼痛、進食困難，就診本院，以“發(fā)熱待查”收住神經(jīng)內(nèi)科。既往“股骨頭壞死”，拄雙拐行走，左下肢皮溫低，40年前有“結(jié)核性腹膜炎”史，查體：體溫：38.4℃，脈搏：72次/min，呼吸:18次/min，血壓：140/90 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)。神志清楚，右側(cè)眼裂小，右眼上視較差，雙側(cè)額紋基本對稱，右側(cè)鼻唇溝淺，伸舌不出，心律齊，未聞及雜音，雙肺未聞及干濕性啰音，腹軟，雙下肢無水腫，雙上肢肌力5級，左下肢疼痛刺激有收縮，右下肢3級左右，肌張力適中，左下肢針刺覺減退，四肢腱反射存在，雙上肢共濟運動協(xié)調(diào)，雙下肢共濟運動不合作，病理征陰性，腦膜刺激征陽性。CT：雙側(cè)基底節(jié)區(qū)、雙側(cè)頂葉區(qū)梗塞；雙肺間質(zhì)性炎性改變，右側(cè)胸膜增厚伴鈣化；雙側(cè)腮腺及頜下腺回聲不均；雙側(cè)腮腺周圍多發(fā)淋巴結(jié)稍大；右頸部多發(fā)淋巴結(jié)腫大；左頸部多發(fā)淋巴結(jié)稍大。腦電圖大致正常，頭顱DWI未見彌散受限，腦脊液常規(guī)正常，蛋白質(zhì)、糖正常，氯化物測定110.7 mmol/L。診斷為中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染，病毒性感染可能性大，給予脫水降顱內(nèi)壓、抗病毒、抗細菌以及對癥、支持等綜合治療。

入院第2日下午突然出現(xiàn)呼吸驟停，給予地塞米松10 mg靜脈注射，氣管插管，呼吸機輔助呼吸，第3日呼吸困難加重，轉(zhuǎn)ICU治療。查雙肺可聞及濕啰音，降鈣素原44.7 ng/ml，血涂片見中毒顆粒及核左移，中性桿狀核粒細胞百分率為35.00%，繼續(xù)予以阿昔洛韋聯(lián)合頭孢曲松抗感染以及其他對癥、支持治療。第5日清晨出現(xiàn)室上性心動過速，予以可達龍后緩解。再次復(fù)查超聲提示：右側(cè)頸部頜下低回聲(膿腫可能)，雙頸部多發(fā)淋巴結(jié)可見?？谇豢茣\后考慮口底蜂窩織炎診斷明確，第6日在全麻下行口底膿腫切開引流術(shù)，術(shù)后予以抗感染及對癥、支持治療，但體溫持續(xù)增高，最高達40℃，降鈣素原：28.01 ng/ml。第7日轉(zhuǎn)往上級醫(yī)院，1 d后死亡。死亡診斷：口底蜂窩織炎，腦梗死，肺部感染，呼吸衰竭，感染中毒性休克，心律失常，陣發(fā)性室上速，低蛋白血癥。

2 討 論

口底蜂窩織炎是感染在舌下、頜下及頦下區(qū)多個間隙中蔓延而發(fā)生的廣泛的蜂窩組織炎，多因牙槽膿腫、牙周炎、智齒冠周炎等感染擴散所致，也可來自淋巴結(jié)炎、涎腺炎、扁桃體炎、外傷感染和血源性感染等，是頜面部最嚴重且治療最困難的感染之一，由于下頜骨、舌、舌骨之間的多組肌群行走相互交錯，充滿著疏松結(jié)締組織及淋巴結(jié)，口底各間隙之間是相通的[1]。

口底蜂窩織炎多數(shù)為厭氧菌和需氧菌引起的混合感染，在全身機體營養(yǎng)狀況低下時，局部組織炎癥的擴散可引起上呼吸道阻塞，導(dǎo)致窒息及中毒性休克而死亡[2]。本例誤診原因分析：(1)患者老年且合并有腦梗死，病史采集困難，誤導(dǎo)就診方向。(2)癥狀復(fù)雜，患者以高熱起病，先后出現(xiàn)聲音嘶啞、頭痛、右側(cè)額面部、頸部腫脹、牙齦腫脹疼痛、咽喉部疼痛、進食困難等癥狀，但面部皰疹掩蓋了頜面部間隙感染的表現(xiàn)，故以帶狀皰疹、腮腺炎進行診治，后病情加重，累及中樞神經(jīng)系統(tǒng)又收住神經(jīng)內(nèi)科治療，各?？贫挤e極查找本科病因，思維局限。(3)局部組織紅、腫、熱、痛，是診斷口底蜂窩織炎的首要依據(jù)，局部波動感是判斷膿腫形成的重要特征。對于表淺膿腫，?？捎|及波動感；而深部膿腫不易觸及，從而發(fā)生漏診及誤診，本例膿腫部位深，早期癥狀不典型。(4)史慶輝等[3]結(jié)果表明，超聲檢查診斷間隙感染符合率高達92.2%。也有學(xué)者認為在口腔頜面部，由于頜骨的阻擋，超聲波對于深部間隙膿腫不易探及，對氣腔的檢查也有所欠缺[4-5]。深部感染早期診斷存在一定困難。(5)前期院外以抗病毒治療為主，并應(yīng)用了激素，掩蓋了部分癥狀，導(dǎo)致了診斷困難，確診時已經(jīng)出現(xiàn)嚴重膿毒癥，呼吸衰竭，感染性休克，心律失常，雖然手術(shù)切開引流，抗感染，以及加強了全身的支持治療，但治療時機已經(jīng)延誤。

[1]邱蔚六,口腔頜面外科學(xué)[M].6版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2008:153.

[2]孫洋,齊洪亮,口底多間隙感染的研究進展[J].山西醫(yī)藥雜志, 2014,2(4):402-404.

[3]史慶輝,趙莉莉,謝超.二維及彩色多普勒超聲在頜面部間隙感染診斷中應(yīng)用價值的探討[J].實用口腔醫(yī)學(xué)雜志,2010,26(1):64-66.

[4]Al-Belasy FA.Ultrasound-guided drainage of submasseteric space abscesses[J].J Oral Maxillofac Surg,2005,63(1):36-41.

[5]Thiruchelvam JK,Songra AK,Ng SY.Intraoperative ultrasound Imaging to aid abscess drainage-atechnical note[J].Int J Oral Maxillofac Surg,2002,31(4):442-443.

R782

D

1003—6350（2016）06—1020—02

10.3969/j.issn.1003-6350.2016.06.057

2015-08-11)

李冰冰。E-mail：bingblcn@aliyun.com