經(jīng)橈動(dòng)脈行冠狀動(dòng)脈介入診療并發(fā)橈動(dòng)脈損傷的防治

張科林，郭戰(zhàn)宏，蔡天志，張安吉，劉佰學(xué)，鄒金國(guó)，辛宏

(西安醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院心內(nèi)科，陜西 西安 710077)

經(jīng)橈動(dòng)脈行冠狀動(dòng)脈介入診療并發(fā)橈動(dòng)脈損傷的防治

張科林，郭戰(zhàn)宏，蔡天志，張安吉，劉佰學(xué)，鄒金國(guó)，辛宏

(西安醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院心內(nèi)科，陜西 西安 710077)

目的 探討經(jīng)橈動(dòng)脈行冠狀動(dòng)脈介入診療手術(shù)時(shí)橈動(dòng)脈損傷并發(fā)癥的防治方法。方法回顧分析2010年1月至2015年5月我院住院行冠狀動(dòng)脈造影及冠狀動(dòng)脈介入治療的患者5 013例，重點(diǎn)分析橈動(dòng)脈損傷并發(fā)癥的臨床特點(diǎn)及防治方法。結(jié)果5 013例患者經(jīng)橈動(dòng)脈徑路完成手術(shù)4 936例(98.46%)，發(fā)生橈動(dòng)脈損傷87例(1.74%)，前臂張力性血腫27例(0.54%)。橈動(dòng)脈痙攣者應(yīng)用雙導(dǎo)絲技術(shù)導(dǎo)管通過(guò)率明顯優(yōu)于橈動(dòng)脈內(nèi)注射硝酸甘油的傳統(tǒng)方法(96.0%vs 53.52%)，差異有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.01)，有效壓迫止血配合加壓包扎治療橈動(dòng)脈損傷后前臂張力性血腫100%治愈。結(jié)論經(jīng)橈動(dòng)脈行冠狀動(dòng)脈介入診療手術(shù)操作要細(xì)致，手法要輕柔，發(fā)生橈動(dòng)脈痙攣后妥善處理可減少橈動(dòng)脈損傷，橈動(dòng)脈損傷后關(guān)鍵要早發(fā)現(xiàn)，及時(shí)有效壓迫止血配合加壓包扎治療張力性血腫，是防止骨筋膜室綜合征等嚴(yán)重并發(fā)癥的重要方法。

橈動(dòng)脈；介入診療；橈動(dòng)脈損傷；并發(fā)癥

冠狀動(dòng)脈(冠脈)造影是診斷冠心病的“金標(biāo)準(zhǔn)”，經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入術(shù)(Primary percutaneous coronary intervention，PCI)已成為冠心病的重要治療方法之一，隨著醫(yī)療器械的創(chuàng)新及冠脈介入診療技術(shù)的不斷成熟，經(jīng)橈動(dòng)脈途徑冠脈介入手術(shù)已經(jīng)成為主要途徑[1-2]，在復(fù)雜冠脈病變介入治療、急性心肌梗死(Acute myocardial infarction，AMI)急診PCI中也作為首選的途徑。經(jīng)橈動(dòng)脈徑路手術(shù)有很多優(yōu)勢(shì)，具有患者術(shù)后活動(dòng)方便、痛苦小、并發(fā)癥少、住院時(shí)間短等優(yōu)點(diǎn)[3]，隨著橈動(dòng)脈徑路手術(shù)的普遍應(yīng)用，我們觀察臨床上存在一些適應(yīng)證放寬不當(dāng)、輕視和不規(guī)范操作現(xiàn)象，有的橈動(dòng)脈徑路手術(shù)并發(fā)癥有增加的趨勢(shì)，甚至導(dǎo)致神經(jīng)損傷后遺癥及截肢等嚴(yán)重并發(fā)癥，對(duì)患者造成很大的傷害。本文探討如何積極預(yù)防橈動(dòng)脈損傷的發(fā)生，防治橈動(dòng)脈損傷嚴(yán)重并發(fā)癥。

1 資料與方法

1.1 一般資料 入選我院2010年1月至2015年5月住院行冠狀動(dòng)脈造影及PCI手術(shù)患者5 013例，其中冠脈造影3 767例，PCI手術(shù)1 246例；男性3 659例，女性1 354例；年齡22～89歲，平均(56.17±13.28)歲。

1.2 方法 觀察全部患者橈動(dòng)脈徑路手術(shù)完成情況，重點(diǎn)觀察橈動(dòng)脈痙攣及橈動(dòng)脈損傷并發(fā)癥的特點(diǎn)和治療效果。橈動(dòng)脈徑路手術(shù)程序：先經(jīng)右側(cè)橈動(dòng)脈穿刺手術(shù)，手術(shù)失敗改左側(cè)橈動(dòng)脈，再失敗改右肱動(dòng)脈或右股動(dòng)脈徑路。若橈動(dòng)脈搏動(dòng)較弱，先行橈動(dòng)脈造影判斷血管大小及走行情況決定能否進(jìn)行手術(shù)。手術(shù)操控超滑導(dǎo)絲動(dòng)作要輕柔，一旦導(dǎo)絲前進(jìn)有阻力立即行橈動(dòng)脈造影，如橈動(dòng)脈發(fā)育過(guò)于細(xì)小或有嚴(yán)重變異(如圓環(huán)狀結(jié)構(gòu))，直接改變手術(shù)徑路；若橈動(dòng)脈變異程度不嚴(yán)重，呈迂曲、呈半環(huán)狀或分叉，可用超滑導(dǎo)絲小心嘗試手術(shù)，也可將超滑導(dǎo)絲頭端伸出導(dǎo)管頭端0.5～0.8 mm塑形成半圓弧形彎(直接進(jìn)入鞘管不會(huì)變形)，該彎在進(jìn)入迂曲或半環(huán)狀血管處會(huì)自動(dòng)彈入主血管腔順利通過(guò)。

1.3 橈動(dòng)脈痙攣的診斷 臨床上根據(jù)患者感覺(jué)疼痛和/或術(shù)者操作導(dǎo)絲或?qū)Ч苡忻黠@的阻力進(jìn)行問(wèn)卷調(diào)查：①前臂是否持續(xù)疼痛；②導(dǎo)管/導(dǎo)絲操作時(shí)是否疼痛；③回撤鞘管時(shí)是否疼痛；④導(dǎo)管操作是否困難；⑤鞘管回撤時(shí)是否阻力較大。以上5項(xiàng)存在至少2項(xiàng)可診斷為臨床橈動(dòng)脈痙攣[4]。造影診斷橈動(dòng)脈痙攣，經(jīng)鞘管推注8～10 ml用0.9%生理鹽水按1：1比例稀釋后的造影劑行橈動(dòng)脈造影，顯示橈動(dòng)脈管腔局部或彌漫性變細(xì)。根據(jù)血管狹窄的程度分為：輕度痙攣：橈動(dòng)脈狹窄＜25%；中度痙攣：狹窄25%～75%；重度痙攣：狹窄＞75%。按照長(zhǎng)度分為：局部痙攣：＜2 cm；彌漫性痙攣：≥2 cm。本研究行橈動(dòng)脈造影者，如管腔狹窄≥25%，即定義為橈動(dòng)脈痙攣[2]。

1.4 橈動(dòng)脈痙攣的治療 按發(fā)生橈動(dòng)脈痙攣的患者接受治療情況分為兩組，應(yīng)用橈動(dòng)脈內(nèi)注射硝酸甘油200μg(1次或數(shù)次)的傳統(tǒng)治療方法為對(duì)照組71例，采用雙導(dǎo)絲技術(shù)為治療組175例，多見(jiàn)于造影后需要PCI手術(shù)更換指引導(dǎo)管時(shí)發(fā)生了橈動(dòng)脈痙攣，在交換導(dǎo)絲(硬導(dǎo)絲)基礎(chǔ)上增加一根超滑導(dǎo)絲，操控超滑導(dǎo)絲動(dòng)作要小而輕柔(在X線下小心前進(jìn))，以免損傷橈動(dòng)脈，在雙導(dǎo)絲的軌道作用下導(dǎo)管更容易通過(guò)。

1.5 橈動(dòng)脈損傷的診斷 其癥狀與橈動(dòng)脈痙攣相似，確診需進(jìn)行橈動(dòng)脈造影可見(jiàn)造影劑外滲。橈動(dòng)脈痙攣經(jīng)過(guò)治療完成手術(shù)后，部分患者造成橈動(dòng)脈損傷發(fā)生皮下血腫。及時(shí)進(jìn)行橈動(dòng)脈造影可以早期發(fā)現(xiàn)橈動(dòng)脈損傷，及時(shí)加壓包扎可能避免血腫產(chǎn)生，減少?gòu)埩π匝[。一般血腫(表現(xiàn)為局限皮膚腫脹疼痛)及時(shí)壓迫止血和加壓包扎多能取得很好的療效。張力性血腫特點(diǎn)為整個(gè)前臂皮膚嚴(yán)重腫脹，皮下張力很高，劇痛，皮膚顏色可有發(fā)紺，手指麻木活動(dòng)不同程度受限。張力性血腫的治療，首先要找到橈動(dòng)脈損傷出血破口處，患者在病房不方便造影時(shí)，出血處常為壓痛最明顯的點(diǎn)或條帶狀區(qū)域(多沿橈動(dòng)脈走行方向)，對(duì)此處進(jìn)行較長(zhǎng)時(shí)間的有力壓迫，直到皮膚張力明顯減低，疼痛明顯減輕，末梢循環(huán)改善，手指活動(dòng)改善，再進(jìn)行加壓包扎，并密切觀察。治療過(guò)程中為了避免影響病情觀察禁用止痛藥，療效不佳時(shí)進(jìn)行B超檢查，請(qǐng)外科會(huì)診排除骨筋膜室綜合征。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS19.0軟件包進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以率表示，采用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 一般資料 本組5 013例手術(shù)經(jīng)橈動(dòng)脈徑路完成手術(shù)4 936例(98.46%)，其中AMI急診PCI手術(shù)528例(占PCI 42.38%)，AMI合并低血壓及心源性休克(Cardiogenic shock，CS)143例(占PCI 11.48%)。其中經(jīng)右橈動(dòng)脈手術(shù)失敗改經(jīng)左橈動(dòng)脈139例，橈動(dòng)脈徑路失敗77例，改經(jīng)右肱動(dòng)脈徑路34例，改股動(dòng)脈徑路43例。

2.2 橈動(dòng)脈痙攣原因及治療效果比較 本組發(fā)生橈動(dòng)脈痙攣246例(4.91%)，橈動(dòng)脈痙攣常見(jiàn)原因：橈動(dòng)脈發(fā)育細(xì)小占23.17%(57/246)，橈動(dòng)脈變異占19.92%(49/246)，多次PCI手術(shù)占18.29%(45/246)，多次更換PCI導(dǎo)管占17.48%(43/246)，多次穿刺操作占17.07%(42/246)，其他占4.07%(10/246)，其中女性占71.95%。橈動(dòng)脈痙攣的治療，治療組與對(duì)照組一般臨床資料比較見(jiàn)表1，對(duì)照組導(dǎo)管通過(guò)率為53.52% (38/71)，治療組為96.0%(168/175)，明顯優(yōu)于對(duì)照組(χ2=66.935，P＜0.01)。

表1 治療組與對(duì)照組一般臨床資料比較[例(%)]

2.3 橈動(dòng)脈損傷治療效果 發(fā)生橈動(dòng)脈損傷87例(1.74%)，前臂張力性血腫27例(0.54%)，經(jīng)壓迫止血和加壓包扎均獲治愈，張力性血腫壓迫止血時(shí)間平均(28±13.57)min，加壓包扎時(shí)間平均(26±3.18)h，未發(fā)生骨筋膜室綜合征，未出現(xiàn)肢體功能受損等后遺癥。橈動(dòng)脈損傷發(fā)生率2010-2012年為1.67%(30/1 800)，2013-2015年為1.77%(57/3213)，橈動(dòng)脈損傷呈現(xiàn)略有增加的趨勢(shì)(χ2=0.078，P＞0.05)。

3 討 論

隨著醫(yī)療器械的創(chuàng)新及橈動(dòng)脈介入技術(shù)的不斷成熟，經(jīng)橈動(dòng)脈途徑冠脈介入手術(shù)已成為主要途徑[1-2]，本組病例中復(fù)雜冠脈病變、AMI急診PCI及AMI合并CS橈動(dòng)脈徑路均作為首選，橈動(dòng)脈徑路冠脈介入診療手術(shù)完成率為98.46%。橈動(dòng)脈位置表淺，管徑細(xì)，出血容易控制，且橈動(dòng)脈附近的迷走神經(jīng)分布少，不易引起迷走神經(jīng)反射和其他神經(jīng)損傷，橈動(dòng)脈發(fā)生閉塞者少見(jiàn)，也未見(jiàn)橈動(dòng)脈閉塞影響肢體功能的報(bào)道，橈動(dòng)脈徑路手術(shù)并發(fā)癥少于股動(dòng)脈徑路[5]；患者因術(shù)后生活方便更容易接受橈動(dòng)脈徑路手術(shù)，有些患者甚至對(duì)股動(dòng)脈徑路手術(shù)難以接受。橈動(dòng)脈徑路的優(yōu)勢(shì)使其得到廣泛的普及。但是隨著橈動(dòng)脈技術(shù)的成熟，醫(yī)生有時(shí)在技術(shù)上表現(xiàn)出過(guò)分自信或輕心，該變更而沒(méi)有及時(shí)變更手術(shù)徑路，使部分橈動(dòng)脈嚴(yán)重變異、橈動(dòng)脈嚴(yán)重痙攣及損傷的患者堅(jiān)持完成了手術(shù)，或手術(shù)操作不規(guī)范，產(chǎn)生了不該出現(xiàn)的并發(fā)癥，本組病例分析發(fā)現(xiàn)近5年橈動(dòng)脈損傷的發(fā)生率有上升趨勢(shì)，應(yīng)該引起大家的重視。

橈動(dòng)脈痙攣是橈動(dòng)脈徑路手術(shù)最常見(jiàn)的并發(fā)癥之一。橈動(dòng)脈痙攣在一定程度上影響了手術(shù)操作，橈動(dòng)脈作為人體平滑肌的特性動(dòng)脈，其血管的直徑較細(xì)，血管壁彈性纖維較多，血管動(dòng)力活動(dòng)以β1受體興奮為主，β2受體較少，使血管舒張的β受體很少，在緊張、疼痛及血管直接刺激等情況下，血中兒茶酚胺水平升高，使β1受體興奮，橈動(dòng)脈對(duì)于人體循環(huán)中的兒茶酚胺較為敏感，很容易發(fā)生痙攣[6]。橈動(dòng)脈痙攣多見(jiàn)于：血管變異、發(fā)育細(xì)小、多次穿刺操作、多次更換PCI導(dǎo)管、多次PCI手術(shù)、女性、前臂疼痛等情況[7-8]。橈動(dòng)脈痙攣的防治應(yīng)注意以下幾方面：①術(shù)前認(rèn)真評(píng)估血管條件，橈動(dòng)脈搏動(dòng)較弱的先做橈動(dòng)脈造影評(píng)估血管條件能否耐受手術(shù)，導(dǎo)絲前進(jìn)有阻力及時(shí)做橈動(dòng)脈造影判斷血管變異情況；②初學(xué)者穿刺前找準(zhǔn)橈動(dòng)脈最強(qiáng)搏動(dòng)點(diǎn)爭(zhēng)取一次穿刺成功，以避免多次穿刺誘發(fā)血管痙攣；③手術(shù)操作要輕柔，有阻力時(shí)可嘗試旋轉(zhuǎn)前進(jìn)導(dǎo)管；④發(fā)現(xiàn)橈動(dòng)脈痙攣，可采用雙導(dǎo)絲技術(shù)，在原導(dǎo)絲基礎(chǔ)上增加一根超滑導(dǎo)絲，操控超滑導(dǎo)絲動(dòng)作要小而輕柔(在X線下操作)，以免損傷橈動(dòng)脈，在雙導(dǎo)絲的軌道作用下導(dǎo)管更容易通過(guò)；⑤發(fā)現(xiàn)不很?chē)?yán)重的橈動(dòng)脈變異，如橈動(dòng)脈迂曲、呈半環(huán)狀或分叉走行，可將超滑導(dǎo)絲頭端伸出導(dǎo)管頭端0.5～0.8 mm塑形成半圓弧形彎進(jìn)入鞘管，該彎在前進(jìn)過(guò)程中會(huì)自動(dòng)彈入主血管腔順利前行，可明顯提高導(dǎo)絲的通過(guò)率；⑥橈動(dòng)脈痙攣經(jīng)各種方法治療無(wú)效時(shí)，要及時(shí)更換手術(shù)部位，如左橈動(dòng)脈、肱動(dòng)脈或股動(dòng)脈，盲目堅(jiān)持可能會(huì)造成橈動(dòng)脈損傷等嚴(yán)重并發(fā)癥。積極、妥善處理好橈動(dòng)脈痙攣是防止橈動(dòng)脈損傷的重要環(huán)節(jié)。

橈動(dòng)脈損傷是橈動(dòng)脈徑路手術(shù)較為嚴(yán)重的并發(fā)癥，橈動(dòng)脈痙攣未處理好很容易發(fā)生橈動(dòng)脈損傷。導(dǎo)管前進(jìn)過(guò)程中有阻力，可通過(guò)旋轉(zhuǎn)導(dǎo)管或雙導(dǎo)絲等方法完成手術(shù)，手術(shù)結(jié)束時(shí)要對(duì)可疑損傷處血管常規(guī)進(jìn)行造影，可早期發(fā)現(xiàn)橈動(dòng)脈損傷，為治療贏得寶貴的時(shí)機(jī)，這時(shí)血腫往往還未形成，局部壓迫配合加壓包扎效果很好。血腫形成原因常見(jiàn)于橈動(dòng)脈損傷發(fā)現(xiàn)較晚血液持續(xù)外滲、損傷破口較大或壓迫包扎不到位出血未止住。大量活動(dòng)性出血會(huì)造成張力性血腫，處理不及時(shí)或不到位可能發(fā)生骨筋膜室綜合征。張力性血腫特點(diǎn)是皮膚嚴(yán)重腫脹，皮下張力明顯增高且觸痛明顯，皮膚顏色可有發(fā)紺，手指麻木或伴有不同程度功能受限。治療張力性血腫，首先要找到橈動(dòng)脈損傷出血破口處，患者在病房不方便造影時(shí)，出血破口處常為壓痛最明顯的點(diǎn)或條帶狀區(qū)域(沿橈動(dòng)脈走行)，對(duì)此處進(jìn)行較長(zhǎng)時(shí)間有力的壓迫，直到皮膚張力明顯減低，疼痛明顯減輕，末梢循環(huán)改善，手指感覺(jué)運(yùn)動(dòng)功能改善，再進(jìn)行加壓包扎，并密切觀察，如果療效不佳時(shí)進(jìn)行B超檢查，請(qǐng)外科會(huì)診排除骨筋膜室綜合征。我們應(yīng)用這種方法治療張力性血腫達(dá)到100%治愈的良好效果，值得大家嘗試應(yīng)用。為了避免骨筋膜室綜合征，臨床上有一些常見(jiàn)誤區(qū)：①包扎過(guò)緊影響患肢血流；②濫用止痛藥，掩蓋病情，延誤處理時(shí)機(jī)；③用局部熱敷、按摩[9]。傳統(tǒng)橈動(dòng)脈止血方法因在壓迫橈動(dòng)脈的同時(shí)也壓迫了靜脈血管，致使靜脈回流受阻，造成局部腫脹，尤其合并橈動(dòng)脈損傷嚴(yán)重血腫時(shí)增加了處理的難度，使用橈動(dòng)脈止血器不僅舒適程度高，橈動(dòng)脈閉塞發(fā)生率也低，是不錯(cuò)的止血方法，但應(yīng)用止血器操作繁瑣、費(fèi)時(shí)，需要掌握技巧[10]，臨床上未廣泛應(yīng)用，值得探討。

總之，正確選擇橈動(dòng)脈徑路手術(shù)的適應(yīng)證，及時(shí)識(shí)別橈動(dòng)脈變異，橈動(dòng)脈手術(shù)操作要輕柔，妥善處理橈動(dòng)脈痙攣，可減少橈動(dòng)脈損傷的并發(fā)癥。術(shù)后密切觀察，及時(shí)發(fā)現(xiàn)橈動(dòng)脈損傷至關(guān)重要，有效壓迫止血結(jié)合加壓包扎是治療橈動(dòng)脈損傷后張力性血腫的重要方法。

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R541.4

B

1003—6350（2016）06—0984—03

10.3969/j.issn.1003-6350.2016.06.043

2015-10-19)

陜西省教育廳科研基金項(xiàng)目(編號(hào)：12JK0758)

張科林。E-mail：zhangkelinxy@126.com