子宮動脈結扎術聯合改良式子宮壓縮縫合術在剖宮產產后出血中的應用

劉偉武，羅宇迪，徐秀英，曾偉蘭，徐敏蘭，葉雪梅，莫海燕

(玉林市婦幼保健院，廣西 玉林 537000)

子宮動脈結扎術聯合改良式子宮壓縮縫合術在剖宮產產后出血中的應用

劉偉武，羅宇迪，徐秀英，曾偉蘭，徐敏蘭，葉雪梅，莫海燕

(玉林市婦幼保健院，廣西 玉林 537000)

目的 觀察子宮動脈結扎聯合改良式B-lynch縫合術在剖宮產產后出血中的應用效果，并評價其臨床應用價值。方法選擇2013年1月至2014年12月在玉林市婦幼保健院的180例難治性產后出血產婦，將行子宮動脈結扎聯合改良式B-lynch縫合術治療的98例患者納入觀察組，將行子宮動脈結扎術的82例患者納入對照組。比較兩組患者的手術時間、產后出血量、產褥病率以及治療效果。結果觀察組患者的止血有效率為98.98%(97/98)，明顯高于對照組的43.90%(36/82)，差異有統計學意義(P＜0.05)；觀察組術中出血量和術后24 h內出血量分別為(1 051±449.86)ml和(68.95±27.20)ml，對照組則分別為(645.72±287.54)ml和(62.33±21.30)ml，兩組比較差異均具有統計學意義(P＜0.05)；觀察組輸血率為18.37%(18/98)，與對照組的9.76%(8/82)比較差異有統計學意義(P＜0.05)；觀察組手術操作時間為(79.83±21.96)min，明顯長于對照組的(67.31±11.61)min，差異具有統計學意義(P＜0.05)；兩組患者產褥病率比較差異無統計學意義(P＞0.05)。兩組術后均無異常惡露，切口均為Ⅱ/甲愈合，未發生相關不良反應及嚴重并發癥。結論子宮動脈結扎聯合改良式B-lynch縫合術操作簡便、止血效果良好，明顯提高患者預后效果，提高了產科質量，可作為搶救剖宮產產后出血的手術措施之一，具有較好的應用前景。

子宮動脈結扎；改良；B-lynch縫合術；剖宮產產后出血；療效

產后出血(Postpartumhemorrhage，PPH)居我國產婦死亡原因的第一位，是產科常見的嚴重并發癥，其中剖宮產術后出血率約為19.8%[1]。近年來，我國的剖宮產率不斷上升，產后出血也隨著顯著升高。因此，采取有效措施控制產后出血、避免子宮切除是廣大產科醫生面臨的主要問題。我院于2013年1月至2014年12月對剖宮產產后出血患者行子宮動脈結扎聯合改良式B-lynch縫合術取得了良好的臨床療效，現將結果報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 2013年1月至2014年12月期間在玉林市婦幼保健院分娩的產婦13 460例，其中符合難治性產后出血產婦180例，將行子宮動脈結扎聯合改良式B-lynch縫合術治療的98例患者納入觀察組，年齡18～42歲，平均(30.5±5.4)歲，孕周27～42周，初產婦80例，經產婦18例；將行子宮動脈結扎術的82例患者納入對照組，年齡18～45歲，平均(30.5±5.5)歲，孕周30～41周，初產婦38例，經產婦44例。所有患者均采用腰硬聯合麻醉，并采用子宮下段剖宮產術。剖宮產指征包括：前置胎盤、重度子癇前期、產程延長或停滯、巨大兒、雙胎妊娠、胎盤早剝、羊水過多、妊娠合并子宮肌瘤、剖宮產史等。兩組產婦在年齡、產次、孕周、出血原因、剖宮產指征等方面比較差異均無統計學意義(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 方法 胎兒娩出后在產婦宮體注射縮宮素20 U，并加以20 U的縮宮素靜脈滴注。5 min內出血量達300 ml者宮體注射卡前列氨丁三醇250μg、出血部位“8”字縫合，觀察3～5 min，止血無效仍有活動性出血者，分別選用以下止血方法進行處理。對照組采用子宮動脈上行支結扎術。提出子宮至腹腔外，牽拉至對側，暴露縫扎部位，在剖宮產子宮下段切口的稍下方(子宮峽部兩側跳動的子宮動脈內側2 cm處)，用大彎針及l號外科可吸收縫線從前向后進行貫穿縫合，并從子宮動靜脈最外側闊韌帶無血管區由后向前穿過結扎，可在其下l cm處再加扎第二道以保證效果，但不可進行“8”字縫合。觀察組在對照組的基礎上聯合應用改良式B-Lynch縫合術。首先提出子宮至腹腔外，用手擠壓子宮并觀察其出血情況，估計B-lynch縫合技術成功的可能性大小，若出血減少，則手術成功的機會則較大。位于患者右側的術者，在子宮切口左側下緣3 cm(距左側子宮邊緣3～4 cm)處以1#可吸收線進針并進入宮腔，并于同側子宮切口上緣3 cm(距左側子宮邊緣3～4 cm)處出針并將縫線拉出。采用垂直褥式縫合方式從子宮體中部往宮底方向縫合1～2針，縫達肌層組織，將縫線圍繞至宮底子距宮角3～4 cm處后在子宮后壁同法縫合1～2針，然后在子宮后壁與前壁子宮切口進針部位相對應處進針，由左向右的方向行1針水平縫合，出針后在子宮漿肌層采用相同于左側的縫合方法行1～2針垂直褥式縫合，其間繞至宮底子距宮角3～4 cm處，由子宮右側切口上緣3 cm (距子宮右側子宮邊緣3～4 cm)處進入宮腔，再由同側切口下緣3 cm處出。然后逐漸加壓子宮并小心拉緊縫線、打結以縱向壓縮子宮，最好保證無活動性出血后關閉子宮切口。

1.3 觀察指標 觀察并記錄兩組患者的手術時間、產后出血量以及輸血率、臨床療效、產褥病率及其他并發癥等。

1.4 統計學方法 應用SPSS19.0統計軟件進行數據分析，計數資料以率(%)表示并進行χ2檢驗，計量資料以均數±標準差(±s)表示，組間比較采用t檢驗，以P＜0.05表示差異具有統計學意義。

2 結 果

2.1 兩組患者的止血效率比較 對照組患者中36例有效止血，46例止血無效而行子宮切除術，止血有效率為43.90%；觀察組患者中有效止血97例，1例無效行子宮切除，止血有效率為98.98%，顯著高于對照組(χ2=74.224，P＜0.05)。

2.2 兩組患者術中術后出血量、手術操作時間和輸血率比較 觀察組術中出血量與24 h總出血量顯著低于對照組(P＜0.05)，兩組患者術后24 h內出血量差異無統計學意義(P＞0.05)。觀察組輸血率為18.37%，對照組輸血率為9.76%，兩組差異具有統計學意義(P＜0.05)；觀察組手術操作時間顯著高于對照組，差異具有統計學意義(P＜0.05)，見表1。

表1 兩組患者術中術后出血量、手術操作時間、輸血率比較(±s)

表1 兩組患者術中術后出血量、手術操作時間、輸血率比較(±s)

組別觀察組(n=98)對照組(n=82) t/χ2值P值術中出血量(ml) 1051±449.86 645.72±287.54 1.990 0.031 24 h內出血量(ml) 68.95±27.20 62.33±21.30 5.042 0.305 24 h總出血量(ml) 1119.97±464.78 707.99±297.26 3.791 0.012手術操作時間(min) 79.83±21.96 67.31±11.61 3.203 0.012輸血率(%) 18(18.37) 8(9.76) 2.658 0.103

2.3 兩組患者術后并發癥及愈合情況比較 術后隨訪，觀察組產后8例發生產褥感染(8.16%)，對照組5例發生產褥感染(6.10%)，兩組差異無統計學意義(P＞0.05)。觀察組1例因止血無效切除子宮(1.02%)，對照組2例因止血無效切除子宮(2.44%)，觀察組子宮切除的概率小于對照組，兩組差異有統計學意義(P＜0.05)。兩組術后惡露無異常，切口均為Ⅱ/甲愈合。

3 討 論

產后出血是產婦分娩過程中出現的一種嚴重并發癥，是我國產婦死亡的首位原因，剖宮產術產后出血的發生率顯著高于陰道分娩[2]。隨著剖宮產術的廣泛盛行，如何有效控制剖宮產產后出血成為產科醫生面臨的難題之一。B-Lynch縫合術是一種通過外科手術控制產后出血的縫線方法，由英國Milfon Keynes醫院在1993年首次報道，此法即在子宮前后壁縫線加壓子宮，壓迫并收縮子宮，使血流減少或血流凝成血栓，進而將出血面閉合起來，達到止血的目的[3-4]。子宮動脈結扎聯合改良式B-lynch縫合術治療剖宮產產后出血的效果顯著，極大減少了產后出血、感染及失血性休克、DIC等嚴重并發癥的發生，并能保留生育功能，且操作簡便，明顯提高了產科質量[5-9]。縫扎子宮動脈上行支后有效地減少了子宮肌層的血供，且背帶式縫合術使子宮在機械力的作用下處于縱向壓縮狀態，可以有效擠壓交織于肌纖維間的子宮壁間血管，使血竇關閉而止血，明顯增強了止血效果。當縫合一次效果不佳時，可重復進行第二次或第三次縫合。

本院采用子宮動脈結扎聯合改良式B-lynch縫合術治療剖宮產產后出血取得良好治療效果，在術中出血量、止血有效率及子宮切除概率方面顯著優于常規的治療方法，且產后并發癥及切口感染方面與常規治療方法無顯著差異。術后隨訪發現，與常規治療方法比較，子宮動脈結扎聯合改良式B-lynch縫合術的產褥病率差異無統計學意義，而且兩種手術方法術后均無異常惡露，切口均為Ⅱ/甲愈合，未發生相關不良反應及嚴重并發癥。可見，子宮動脈結扎聯合改良式B-lynch縫合術治療剖宮產產后出血相比于傳統的子宮動脈結扎術大大的提高了止血有效率，雖然增加了手術時間，但是未增加患者的術后并發癥和產褥感染概率，而且可以減少患者子宮切除的概率，保留生育能力，對于初產孕婦意義尤其重大。另外，本院產科醫生在手術中分別于子宮前、后壁及宮底縫合1～2針，有效防止了縫線從子宮上滑脫及子宮收縮后形成線圈套入其他器官引起梗阻[10]。此手術方法止血迅速、可靠，減少了產后出血的發生及其并發癥，避免子宮切除，保留產婦的再生能力，有效改善了患者的預后，且此操作簡單、安全易行，是一種搶救剖宮產產后出血的有效手術措施，具有較好的應用前景和推廣價值。

[1]潘衛平.B-Lynch縫合術在剖宮產產后出血的臨床療效觀察[J].中國婦幼保健,2009,24(12):1708-1709.

[2]陳芳榮.背帶應用與產后出血34例療效分析[J].海南醫學,2011, 22(4):86-87.

[3]李曉紅.改良式B－Lynch縫合術對剖宮產術中子宮收縮乏力性出血的作用[J].中外醫學研究,2015,13(16):113-114.

[4]曾玉華,周洪貴,李佳平,等.改良式B-Lynch縫合術在剖宮產產后出血中的運用[J].實用婦產科雜志,2011,27(4):312-313.

[5]彭方亮,周曉.兇險性前置胎盤剖宮產術中早期結扎雙側子宮動脈上行支的臨床應用[J].重慶醫學,2015,44(22):3131-3132.

[6]Koh E,Devendra K,Tan LK.B－Lynch suture for the treatment of uterineatony[J].Singapore Med J,2009,50(7):693.

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[8]李雪,肖小敏.剖宮產產后出血的高危因素分析[J].中國婦幼保健, 2010,25(6):749-751.

[9]丁華.子宮背帶式縫合在剖宮產大出血的應用體會[J].安徽醫藥, 2011,15(4):477-478.

[10]蔣紅清,劉亞杰,劉海艷.子宮背帶式縫合術治療剖宮產產后出血的臨床研究[J].實用婦產科雜志,2008,24(11):689-692.

Application of uterine artery ligation combined with modified suture in postpartum hemorrhage in cesarean section.

LIU Wei-wu,LUO Yu-di,XU Xiu-ying,ZENG Wei-lan,XU Min-lan,YE Xue-mei,MO Hai-Yan.The Maternal and Child Health Care Hospital of Yulin,Yulin 537000,Guangxi,CHINA

Objective To observe the clinical effect of uterine artery ligation combined with modified B-lynch suture in postpartum hemorrhage.MethodsAtotal of 180 patients with refractory postpartum hemorrhage in the Maternal and Child Health Care Hospital of Yulin from January 2013 to December 2014 were selected.Then,98 patients treated by uterine artery ligation combined with modified B-lynch suture were enrolled as the observation group,and 82 patients treated with uterine artery ligation were included in the control group.The operation time,the amount of bleeding, puerperal morbidity and therapeutic effect were compared between the two groups.ResultsThe effective rate of hemostasis in the observation group was 98.98%(97/98),significantly higher than that of the control group(43.90%,36/82), and the difference was statistically significant(P＜0.05).The amount of bleeding during operation and the amount ofbleeding within 24 hours were(1 051±449.86)ml and(68.95±27.20)ml in the observation group,(645.72±287.54)ml and(62.33±21.30)ml in the control group,with significant difference between the two groups(P＜0.05).The blood transfusion rate was 18.37%(18/98)in the observation group and 9.76%(8/82)in the control group,with significant difference between the two groups(P＜0.05).The operation time of the observation group was(79.83±21.96)min,significantly longer than(67.31±11.61)min in the control group(P＜0.05).No significant differences was found in puerperal morbidity between the two groups(P＞0.05).Two groups of patients had no abnormal lochia,adverse reaction and complication,and the incision was healingⅡ/A.ConclusionUterine artery ligation combined with modified B-lynch suture is of simple operation and good hemostatic effect,which can significantly improve the prognosis and the quality of obstetric surgery.It can be used as one of the measures to treat postpartum hemorrhage,and is worth of clinical promoting.

Uterine artery ligation;Modified;B-lynch suture;Postpartum hemorrhage;Clinical effect

R719.8

A

1003—6350（2016）06—0937—03

10.3969/j.issn.1003-6350.2016.06.027

2015-10-24)

廣西壯族自治區玉林市科學研究與技術開發計劃項目（編號：玉科計字20147030）

劉偉武。E-mail：liuweiwu804@163.com