胸乳入路腔鏡手術治療甲狀腺乳頭狀癌24例

謝茂云，黃耀，張衛星，魏揚輝

(廣東醫學院附屬深圳福田區人民醫院肝膽甲乳外科，深圳 福田 518033)

胸乳入路腔鏡手術治療甲狀腺乳頭狀癌24例

謝茂云，黃耀，張衛星，魏揚輝

(廣東醫學院附屬深圳福田區人民醫院肝膽甲乳外科，深圳 福田 518033)

目的 總結胸乳入路腔鏡手術治療甲狀腺微小乳頭狀癌的手術經驗并評估療效。方法回顧性分析2011年6月至2014年5月期間在我院肝膽甲乳外科行胸乳入路腔鏡下甲狀腺乳頭狀癌手術的24例患者的臨床資料。結果全部24例患者均在腔鏡下成功實施甲狀腺乳頭狀癌根治手術，8例行患側腺葉全切，10例行患側腺葉全切加峽部及對側腺葉大部分切除，6例行甲狀腺全切除術，7例術中清掃中央區淋巴結。術后短暫性聲音嘶啞2例，低鈣血癥2例，吞咽疼痛3例，胸前皮膚紅腫、淤斑1例，頸部術口區積液1例。術后病理診斷均證實為甲狀腺乳頭狀癌，中位隨訪時間24個月，平均6～42個月，無復發病例，全部患者對美容效果滿意。結論乳暈入路腔鏡甲狀腺切除術治療甲狀腺乳頭狀癌具有切口小、恢復快、美容效果好等優點，是一種兼顧安全可行及外觀美容的方法。

甲狀腺乳頭狀癌；甲狀腺切除術；內窺鏡

近來年，隨著人民生活水平提高，得益于甲狀腺B超常規檢查的逐漸普及，甲狀腺腫瘤的發現率逐年升高。外科傳統手術是甲狀腺腫瘤的主要治療措施，隨著近年來腔鏡甲狀腺切除微創手術的開展，不少報道腔鏡技術用于甲狀腺良性腫瘤切除取得良好效果，具有頸部無瘢痕、創傷小、出血少、恢復快，住院時間短等優點[1-3]。但腔鏡甲狀腺切除術治療甲狀腺惡性腫瘤鮮有報道，我院2011年6月至2014年5月成功施行經乳暈入路腔鏡甲狀腺切除術治療甲狀腺乳頭狀癌24例，取得滿意效果，現總結報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 我院2011年6月至2014年5月經胸乳入路腔鏡甲狀腺切除術治療甲狀腺頭狀癌24例，男性3例，女性21例，年齡21～56歲，平均35.4歲，其中45歲以下18例；單側病變20例，雙側病變4例。術后石蠟病理均證實為甲狀腺乳頭狀癌，均為首次手術治療，且均無頸部放射線接觸史。

1.2 經胸乳入路腔鏡甲狀腺切除術治療甲狀腺乳頭狀癌的適應證 (1)甲狀腺腫物直徑小于4 cm；(2)術前未發現明確淋巴結轉移；(3)無頸部手術史；(4)無凝血機能障礙。

1.3 治療方法 術前常規檢測甲狀腺功能及血清甲狀腺自身球蛋白，行甲狀腺B超，甲狀腺CT平掃+增強，耳鼻喉科會診檢查聲帶功能?；颊呔捎妹饕暯浛跉夤懿骞苋椋⊙雠P位，頸部處于稍過伸位置，肩下墊高，調整頭高足低位。患者均采用胸乳入路：選取胸骨正中乳頭水平做15 mm橫行切口，分離至深筋膜的淺層，以腎上腺素生理鹽水按1:500配制的“膨脹液”和分離棒建立皮下隧道，置入10 mm套管和10 mm 30℃腔鏡，以CO26 mmHg(1 mmHg= 0.133 kPa)壓力維持空間，然后在左右乳暈上緣各切一10 mm、5 mm的切口，置入套管，放入超聲刀和無損傷抓鉗，進行分離。甲狀腺病變的處理：以電鉤及超聲刀將腫物完整切除，常規術中送冰凍病理；采用甲狀腺腺葉切除或甲狀腺次全切除或甲狀腺全切除術。不做常規預防性淋巴結清掃，如術中探查發現腫大淋巴結者，做中央區功能性清掃(圖1)。

1.4 標本的取出 術前懷疑為惡性病例者或腫物較大者采用取物袋方法將標本取出，腫物較小者則用持物鉗直接自套管內取出。術野徹底止血，沖洗后數針縫合頸前肌群。甲狀腺殘窩內置引流管。

圖1 腔鏡術中清掃中央區淋巴結

2 結 果

2.1 手術實施及臨床病理分期情況 全部24例患者均在腔鏡下成功實施甲狀腺乳頭狀癌根治手術，8例行患側腺葉全切，10例行患側腺葉全切加峽部及對側腺葉大部分切除，6例行甲狀腺全切除術，7例術中清掃中央區淋巴結。腫瘤瘤體直徑最大4.0 cm，最小0.3 cm，平均(1.7±0.9)cm。手術時間50～235 min，平均(142.1±63.1)min，出血量15～70 ml，平均(26.2±10.1)ml，術后住院時間5～13 d，平均8.1 d，清掃淋巴結2～7枚，平均3.5枚。術中冰凍病理均為惡性腫瘤，術后石蠟病理報告顯示均為乳頭狀癌，淋巴結轉移陽性4例，轉移數分別為1/2，3/3，3/6，4/7。pTNM分期中T1期16例，T2期8例，腫瘤均位于甲狀腺腺體內，無周圍組織侵襲病例，無側頸區或鎖骨上轉移，無遠處轉移病例。病理分期Ⅰ期17例，Ⅱ期6例，Ⅲ期1例。

2.2 術后并發癥及處理 術后一過性聲音嘶啞2例，1例術后2周恢復，1例術后1個半月恢復；一過性低鈣血癥2例，經補鈣治療后均2周內恢復；吞咽疼痛3例，均術后1周內恢復；胸前皮膚紅腫、淤斑1例，術后10 d恢復；頸部術口區積液1次，經穿刺抽液術后5 d恢復。

2.3 術后治療及隨訪 24例患者術后均服用左甲狀腺素鈉片，2例做了131I內放射治療，術后均接受了定期的門診復查隨訪，術后隨訪6～42個月，中位隨訪時間24個月。全部患者術后血清甲狀腺素水平均可維持于正常范圍內，促甲狀腺素釋放激素(TSH)正常或輕度降低，甲狀腺球蛋白抗體陰性；頸部超聲檢查均未發現患側殘余腺體，無殘余病變，無殘留腺體內的復發或新發病灶，無穿刺部位和隧道部位的復發病例；無頸部淋巴結腫大。

3 討 論

3.1 腔鏡技術在甲狀腺手術方面的應用具有一定優勢 隨著人民生活水平的提高，患者在治病的同時對外表美觀的要求也逐漸提高，傳統甲狀腺手術頸前留下一大小不等的永久手術瘢痕，而腔鏡甲狀腺手術頸部無術口疤痕越來越受患者歡迎。近年來，腔鏡借助于攝像系統放大作用得到清晰的手術圖像，超聲刀良好切割止血效果促成了腔鏡甲狀腺手術路徑的迅速發展，手術人路文獻報道較多，如胸骨切跡上、鎖骨下、腋窩、胸乳入路等[4-5]。經胸前壁乳暈入路在我科開展最早，完成例數最多，患者取仰臥位，操作方便、空間大，對甲狀腺雙側病變者首選，美容效果較好，患者滿意度高。腔鏡技術應用于甲狀腺惡性腫瘤報道相對少，國外研究證明利用腔鏡輔助技術可較容易地完成低危甲狀腺癌的切除，術后效果與開放手術相似[6]。本組病例均在腔鏡下成功實施甲狀腺甲狀腺乳頭狀癌根治手術，術后短暫性聲音嘶啞2例，低鈣血癥2例，吞咽疼痛3例，胸前皮膚紅腫、淤斑1例，頸部術口區積液1例，未出現術中大出血中轉開放手術的情況。個人體會，超聲刀使用操作仔細輕柔，視野顯露清楚，血管處停留燒灼時間相對長些，可避免或減少出血，本組出現短暫性聲音嘶啞2例，考慮超聲刀直接接觸神經或距神經過近，熱損傷所致，故需正確使用超聲刀，避免超聲刀直接接觸神經或距神經過近，防止熱損傷；術后全部患者對美容效果滿意。

3.2 合理手術切除范圍對甲狀腺乳頭狀癌治療效果至關重要 甲狀腺癌的手術切除范圍在國內外同行中一直以來都存在著爭議，傳統上認為分化型甲狀腺癌應該采取甲狀腺全切除或次全切除術，目前較為公認的最低的切除范圍是患側腺葉全切除[7]。關于淋巴結清掃也一直存在著爭議，Noguchi等[8]對甲狀腺癌預后因素的總結認為高危因素包括年齡＞45歲，男性患者，腫瘤＞2 cm，病變侵犯腺體外組織，淋巴結轉移。并認為腫瘤直徑在1.5 cm以上應常規考慮改良性清掃。但目前也有一些觀點是對于局限于一側腺體內的較小分化型甲狀腺癌患者可采用中央區淋巴結清掃或行頸部淋巴結功能性清掃。本組嚴格把握手術的適應證，筆者認為對于采用腔鏡下甲狀腺乳頭狀癌手術治療應以如下方式進行：如病變腫物直徑＜4 cm，且局限于一葉腺體內，無腺體外侵犯，無明顯淋巴結轉移證據的可僅行患側腺葉全切除術；如為雙側病變，或病變位于峽部，無明顯淋巴結轉移證據的行甲狀腺次全切除術或甲狀腺全切除術；如術前影像學提示頸部淋巴結腫大以及術中探查發現腫大淋巴結時，行中央區淋巴結清掃。不做常規淋巴結清掃，也不做預防性清掃。隨訪至今，未發現甲狀腺球蛋白升高或腫瘤復發跡象，當然其遠期療效尚需進一步觀察。

3.3 腔鏡甲狀腺切除治療甲狀腺癌的問題及解決辦法 目前腔鏡甲狀腺切除術發展迅速，但主要應用于甲狀腺良性腫瘤，而應用于甲狀腺癌的報道較少，主要存在著一些問題，如缺乏手對甲狀腺的直接觸摸；甲狀腺癌病變切除的徹底性難以保證；術中喉返神經、甲狀旁腺損傷風險令經驗不豐富的術者顧慮重重；頸部淋巴結是否轉移一般依靠術前頸部B超或CT初步判斷，缺乏術中手對頸部淋巴結的觸摸探查；腔鏡下頸部淋巴結清掃的難度大，無法保證清掃的徹底性；除中央區淋巴結清掃相對容易操作外，其他各區淋巴結清掃難度大；此外，必須有昂貴的超聲刀設備及部分患者需要中轉手術等問題，費用相對高昂，適用于經濟條件較好有較高頸部美觀要求的患者，故目前腔鏡技術應用于甲狀腺癌切除的推廣應用受限制，需嚴格術前篩查及把握指征，逐步開展。但無可否認相信隨著腔鏡技術設備的發展和改善，人們生活水平的提高，醫生的手術技術水平的提高，這些問題逐步會得到解決。

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Clinical effect of endoscopic thyroidectomy via the areola of breast approach in the treatment of 24 cases of thyroid papillary cancer.

XIE Mao-yun,HUANG Yao,ZHANG Wei-xing,WEI Yang-hui.Department of General Surgery, Shenzhen Futitan People's Hospital Affiliated to Guangdong Medical University,Shenzhen 518033,Guangdong,CHINA

Objective To summarize the experience of totally endoscopic thyroidectomy(TET)in treating thyroid papillary cancer and to evaluate its feasibility and the therapeutic result.MethodsThe clinical data of 24 cases of thyroid papillary cancer treated with TET via the areola of breast approach from June 2011 to May 2014 in our hospital were retrospectively analyzed.ResultsTET procedures were successfully performed in all 24 cases.Postoperative pathology confirmed that 24 cases were of papillary cancer.Lobectomy and subtotal thyroidectomy were performed in 8 and 10 cases,respectively,and total thyroidectomy was performed in 6 cases.In 7 cases,additional lymph node dissection was performed.After treatment,there were 2 cases of transient hoarseness,2 cases of hypocalcemia,3 cases of swallowing pain,1 case of breast skin redness,swelling and ecchymosis,and 1 case of subcutaneous hydorps.All the cases were followed up for 6～42 months,with a median of 24 months.No recurrence was found during this period.And patients were all satisfied with the cosmetic effect.ConclusionTotally endoscopic thyroidectomy(TET)via the areola of breast approach have a small incision,quick recovery,good cosmetic therapy for thyroid papillary cancer.

Thyroid papillary cancer;Thyroidectomy;Endoscopic

R736.1

A

1003—6350（2016）06—0917—03

10.3969/j.issn.1003-6350.2016.06.020

2015-08-30)

謝茂云。E-mail：sz6619@126.com