六合丹外敷腹部與空腸營養(yǎng)管聯(lián)合應(yīng)用于重癥胰腺炎的效果觀察

周小梅，雷玲，江秀英

(自貢市第四人民醫(yī)院中心ICU，四川 自貢 643000)

六合丹外敷腹部與空腸營養(yǎng)管聯(lián)合應(yīng)用于重癥胰腺炎的效果觀察

周小梅，雷玲，江秀英

(自貢市第四人民醫(yī)院中心ICU，四川 自貢 643000)

目的 探討六合丹外敷腹部與空腸營養(yǎng)管聯(lián)合治療早期重癥急性胰腺炎的效果。方法將40例綜合治療的重癥急性胰腺炎患者按入院時(shí)間分成兩組，其中2013年1月至2014年6月入院患者20例為對(duì)照組，2014年7月至2015年10月入院患者20例為觀察組。對(duì)照組采用經(jīng)胃管注入中藥水，觀察組采用六合丹外敷腹部、經(jīng)空腸營養(yǎng)管注入中藥水。觀察記錄兩組患者治療后的腹脹緩解時(shí)間、腹痛緩解時(shí)間、首次排便時(shí)間、血淀粉酶恢復(fù)時(shí)間、尿淀粉酶恢復(fù)時(shí)間、ICU住院天數(shù)、住院費(fèi)用，以及兩組患者治療前與治療10 d后的身體質(zhì)量指數(shù)(BMI)、血清白蛋白(g/L)、并發(fā)感染例數(shù)。結(jié)果治療后觀察組患者的腹脹緩解時(shí)間[(4.75±1.48)d]、腹痛緩解時(shí)間[(4.15±0.93)d]、首次排便時(shí)間[(3.30±1.03)d]、血淀粉酶恢復(fù)正常時(shí)間[(5.45±0.71)d]、尿淀粉酶恢復(fù)正常時(shí)間[(6.36±0.45)d]均比對(duì)照組[(分別為(8.35±1.09)d、(7.35±1.18)d、(6.35±1.18)d、(6.25±0.85)d、(7.82±0.82)d]快，兩組差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)；觀察組ICU住院天數(shù)和住院費(fèi)用分別為(11.60±2.30)d和(8.55±2.1)萬元，明顯低于對(duì)照組的(17.15±2.80)d和(12.06±2.90)萬元，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)；治療10 d后觀察組和對(duì)照組患者的BMI指數(shù)[(23.89±0.33)vs (21.21±0.71)]、血清白蛋白值[(37.42±5.43)g/L vs(34.53±2.64)g/L]、并發(fā)感染例數(shù)(1例vs 4例)比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。結(jié)論六合丹外敷腹部與空腸營養(yǎng)管聯(lián)合應(yīng)用能有效改善重癥急性胰腺炎患者病情，使患者腸道迅速通暢，腹痛、腹脹癥狀明顯緩解，縮短住院時(shí)間，降低住院費(fèi)用，值得臨床推廣應(yīng)用。

六合丹；空腸營養(yǎng)管；重癥胰腺炎；療效

重癥急性胰腺炎(Severe acute pancreatitis,SAP)是外科常見的危重癥，是由多種病因引起的胰腺局部炎癥、壞死和感染，并伴全身炎癥反應(yīng)和多個(gè)器官功能損害的疾病，具有病死率高、住院時(shí)間長、治療費(fèi)用高等特點(diǎn)[1]。隨著對(duì)重癥胰腺炎的認(rèn)識(shí)，治療手段已有很大進(jìn)步，目前多采用綜合保守治療。我院重癥醫(yī)學(xué)科(中心ICU)對(duì)綜合保守治療的重癥胰腺炎患者采用經(jīng)鼻空腸營養(yǎng)管給藥，同時(shí)配合六合丹持續(xù)外敷腹部來提高治療效果，取得了滿意的臨床結(jié)果，現(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2013年1月至2015年10月我院中心ICU收治的行綜合治療的SAP患者40例，按入院時(shí)間分為兩組：對(duì)照組為2013年1月至2014年6月收治的患者，共20例，其中男性13例，女性7例，年齡為31～65歲，平均(47.10±9.3)歲；觀察組為2014年7月至2015年10月收治的患者，共20例，其中男性14例，女性6例，年齡31～70歲，平均(46.60±10.2)歲。兩組患者的基線資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。兩組患者臨床診斷均符合2013年中華醫(yī)學(xué)會(huì)消化病學(xué)分會(huì)胰腺疾病組SAP及相關(guān)器官功能障礙的臨床診斷及分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)[2]。

1.2 方法 兩組患者均進(jìn)行綜合治療。綜合治療包括西醫(yī)治療、中醫(yī)治療、血液凈化治療。西醫(yī)治療：胰腺休息療法(包括禁食、胃腸減壓、抑制胃酸與胰液的分泌)、氧療、液體復(fù)蘇、解痙止痛、抗感染、糾正水電解質(zhì)紊亂、完全胃腸外營養(yǎng)以及對(duì)癥支持治療等。中醫(yī)治療：管喂中藥水。中藥組方：大黃、枳實(shí)、厚樸、芒硝(沖服)、柴胡、黃芩各15 g，黃連、丹皮各10 g，玄胡20 g，赤芍、白芍、蒲公英各30 g等，以后視病情增減藥物與劑量。用法：水煎取汁，100 ml，3次/d。血液凈化治療：在入住ICU 6 h內(nèi)開始床旁連續(xù)血液凈化治療，視病情選擇血液凈化模式。對(duì)照組在綜合治療時(shí)采用經(jīng)胃管注入中藥水。胃管注藥后夾閉1 h再開放。觀察組在綜合治療時(shí)采用經(jīng)鼻空腸營養(yǎng)管注入中藥水，同時(shí)配合使用六合丹持續(xù)外敷腹部?；颊呷隝CU后便在胃鏡下安置鼻空腸營養(yǎng)管。六合丹以蜂蜜、水做賦形劑，均勻涂抹于腹部，然后用新鮮綠葉覆蓋，以保持六合丹水分。

1.3 觀察指標(biāo) 比較兩組患者治療后的腹脹緩解時(shí)間、腹痛緩解時(shí)間、首次排便時(shí)間、血淀粉酶恢復(fù)時(shí)間、尿淀粉酶恢復(fù)時(shí)間、ICU住院天數(shù)、住院費(fèi)用。比較兩組患者治療前與治療10 d后的身體質(zhì)量指數(shù)(Body mass index，BMI)、血清白蛋白(g/L)和并發(fā)感染例數(shù)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS13.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，并發(fā)感染例數(shù)比較采用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者的各項(xiàng)觀察指標(biāo)比較 治療后觀察組患者的腹脹緩解時(shí)間、腹痛緩解時(shí)間、首次排便時(shí)間、血尿淀粉酶恢復(fù)正常時(shí)間時(shí)間均比對(duì)照組快，兩組上述各觀察指標(biāo)比較差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，見表1。

表1 兩組患者的各項(xiàng)觀察指標(biāo)比較(±s，d)

表1 兩組患者的各項(xiàng)觀察指標(biāo)比較(±s，d)

組別對(duì)照組觀察組t值P值例數(shù)20 20腹脹緩解時(shí)間8.35±1.09 4.75±1.48 8.78＜0.05腹痛緩解時(shí)間7.35±1.18 4.15±0.93 9.41＜0.05首次排便時(shí)間6.35±1.18 3.30±1.03 8.71＜0.05血淀粉酶恢復(fù)時(shí)間6.25±0.85 5.45±0.71 3.23＜0.05尿淀粉酶恢復(fù)時(shí)間7.82±0.82 6.36±0.45 6.98＜0.05

2.2 兩組患者治療前后的營養(yǎng)狀況及感染例數(shù)比較 治療前兩組患者的BMI指數(shù)、血清白蛋白值比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，治療10 d后，觀察組患者BMI指數(shù)和血清白蛋白值明顯比對(duì)照組高，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，見表2。治療前對(duì)照組和觀察組并發(fā)感染例數(shù)分別為7例和6例，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=0.11，P＞0.05)，治療10 d后分別為4例和1例，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=0.91，P＜0.05)。

表2 兩組患者治療前后的營養(yǎng)狀況比較(±s)

表2 兩組患者治療前后的營養(yǎng)狀況比較(±s)

組別 例數(shù)BMI指數(shù) 血清白蛋白(g/L)治療前 治療10 d后 治療前 治療10 d后對(duì)照組觀察組t值P值20 20 25.78±0.32 26.15±0.89 1.74＞0.05 21.21±0.71 23.89±0.33 15.31＜0.05 31.87±5.37 31.92±5.21 0.03＞0.05 34.53±2.64 37.42±5.43 2.14＜0.05

2.3 兩組患者的住院天數(shù)和住院費(fèi)用比較 對(duì)照組ICU住院天數(shù)和住院費(fèi)用分別為(17.15±2.80)d和(12.06±2.90)萬元，觀察組為(11.60±2.30)d和(8.55± 2.10)萬元，兩組比較差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=6.85、P＜0.05，t=4.38、P＜0.05)。

3 討 論

西醫(yī)認(rèn)為SAP主要病理變化為胰腺快速壞死，影響全身重要器官造成損害[3]，發(fā)病機(jī)制是由于胰液逆流入胰腺組織，引起胰腺組織自身消化、腺泡受損、胰酶被激活釋放，造成大量炎癥介質(zhì)與細(xì)胞因子的釋放，導(dǎo)致微循環(huán)障礙，出現(xiàn)缺血及腸管屏障功能失調(diào)[4]。麻痹性腸梗阻是SAP出現(xiàn)較早的癥狀和體征，可導(dǎo)致腸道細(xì)菌易位和嚴(yán)重內(nèi)毒素血癥，最終發(fā)生全身炎癥反應(yīng)綜合征甚至多器官功能衰竭[5]。因此，治療上多采取抑制胰酶分泌、抗感染等，并積極治療麻痹性腸梗阻，以減少內(nèi)毒素吸收，防止菌群易位，減輕全身炎癥反應(yīng)。本研究綜合治療中引入了血液凈化模式，結(jié)合西醫(yī)治療對(duì)SAP患者病情的緩解和改善預(yù)后有很好幫助。連續(xù)性血液凈化是一種新型的免疫調(diào)節(jié)技術(shù)[1]，不僅能清除炎癥介質(zhì)和體內(nèi)代謝毒素，還能清除體內(nèi)過多生成的促炎和抗炎細(xì)胞因子，改善患者單核細(xì)胞抗原呈遞能力，重建機(jī)體免疫系統(tǒng)內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定[6]，從而改善機(jī)體免疫麻痹，糾正體內(nèi)酸堿失衡，減輕全身炎癥反應(yīng)和器官功能損害。綜合治療中還采取了胰腺休息療法，通過腸道休息來抑制胰腺外分泌一直被認(rèn)為是控制SAP進(jìn)展的重要手段[1]。禁食、胃腸減壓能減少胃液、胰液的分泌，使腸道得以充分休息。

中醫(yī)認(rèn)為SAP屬“腹痛”范疇，多為飲食失節(jié)所致。暴飲暴食，飲食積滯，濕熱內(nèi)生，壅滯腸道，邪熱、濕濁、食積互結(jié)，致氣血凝滯，氣機(jī)不利，形成陽明腑實(shí)，出現(xiàn)腹痛、嘔吐諸癥[7]。治療上多采取通腑攻下、清瀉陽明、理氣止痛的手段。本研究中藥組方為大柴胡湯和大承氣湯方，方中以大黃、枳實(shí)、厚樸、芒硝四味為主，具有攻里通下，行氣散結(jié)功效，體現(xiàn)在保護(hù)腸黏膜屏障，抑制腸道菌群和內(nèi)毒素的移位，具有促進(jìn)腸蠕動(dòng)、解除腸麻痹、清除腸內(nèi)細(xì)菌的作用，減少內(nèi)毒素血癥的發(fā)生[8]；抑制胰蛋白酶、胰脂肪酶等的活性，提高血漿膠體滲透壓，降低血黏度，改善微循環(huán)[9]。藥方中柴胡理氣燥濕、消導(dǎo)化滯，可促進(jìn)內(nèi)源性糖皮質(zhì)激素的分泌，從而控制炎癥；黃芩清熱解毒；白芍緩急止痛；丹皮、赤芍清熱涼血。此方清熱通便，可減輕腹脹、腹痛，促進(jìn)腸蠕動(dòng)恢復(fù)，結(jié)合西醫(yī)治療與血液凈化可提高治療效果。

本研究結(jié)果顯示在綜合治療時(shí)采用經(jīng)鼻空腸營養(yǎng)管注入中藥水、同時(shí)配合六合丹持續(xù)外敷腹部的患者(觀察組)各項(xiàng)觀察項(xiàng)目效果較好：腹痛緩解時(shí)間、腹脹緩解時(shí)間、首次排便時(shí)間、血尿淀粉酶恢復(fù)正常時(shí)間時(shí)間比對(duì)照組快；ICU住院天數(shù)比對(duì)照組短，而住院費(fèi)用也比對(duì)照組患者少；治療10 d后觀察組患者的BMI指數(shù)、血清白蛋白值比對(duì)照組高，并發(fā)感染例數(shù)比對(duì)照組少，兩組比較差異均具統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。分析原因?yàn)椋簩?duì)照組通過胃管注入中藥水，存在一些弊端：①刺激胃液、胰液的分泌，加重胰腺的負(fù)擔(dān)；②腹脹明顯者，不僅增加了注藥壓力，同時(shí)也增加了患者的不舒適感；③由于腹脹，藥物吸收慢，在胃內(nèi)停留時(shí)間長，開放胃管，可導(dǎo)致藥水外流，從而減少了藥物的吸收，減輕了藥物的療效。而觀察組通過鼻空腸營養(yǎng)管注入中藥水的優(yōu)點(diǎn)有：①跳過了胃、十二指腸的作用，使藥液直接進(jìn)入空腸，不會(huì)刺激胰腺外分泌[1]；②持續(xù)胃腸減壓，既減少了胃液、胰液的分泌，又減輕了腹脹，從而增加了患者的舒適感[10]；③由于藥液直接進(jìn)入空腸，胃腸減壓不會(huì)引起藥液的丟失，不會(huì)減少藥物的吸收；④為早期腸內(nèi)營養(yǎng)做準(zhǔn)備。因此，通過鼻空腸營養(yǎng)管注藥，不會(huì)引起胰腺外分泌的增加[11]，不會(huì)加重胰腺的負(fù)擔(dān)，在胰腺休息的同時(shí)充分發(fā)揮了中藥清瀉陽明的功效。而研究中所用六合丹主要由大黃、黃柏、白芨、薄荷、白芷、烏梅肉、烏金散、陳小粉等組成，以大黃為君藥，瀉火解毒，涼血散瘀；黃柏為臣藥清熱燥濕；佐使辛涼的薄荷，辛溫的白芷，溫涼并用，辛而行氣，通活散結(jié)，活血宣竅消腫以泄毒，同時(shí)以溫濟(jì)寒，不致過于涼遏，加之烏梅酸澀，白芨苦澀而截毒束毒，烏金拔毒解毒，陳小粉散瘀止痛，蜂蜜清熱毒，緩刺激[12]，以蜂蜜、水做賦形劑，再用新鮮綠葉覆蓋，具有軟糯黏滯、不易干燥的優(yōu)點(diǎn)，敷于患處，毛孔始終有汗，藥氣易滲入，從而達(dá)到清熱解毒、消腫止痛、散瘀除濕、拔毒外出之功。因此六合丹持續(xù)外敷腹部可加強(qiáng)清熱通便的功效，不僅能較快地緩解SAP患者臨床癥狀，而且能改善胰腺的血液循環(huán)，促進(jìn)壞死組織及炎癥的吸收，促進(jìn)腸蠕動(dòng)，減少菌群易位，防止腸源性感染，維持腸道內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定，阻止繼發(fā)的全身炎癥反應(yīng)和多器官功能衰竭，改善預(yù)后，降低病死率[13-15]。

綜上所述，六合丹具有消炎、消腫、止痛、促進(jìn)腸蠕動(dòng)的作用，鼻空腸營養(yǎng)管的應(yīng)用能有效抑制胰腺外分泌，充分發(fā)揮中藥的功效。兩者聯(lián)合應(yīng)用能提高SAP綜合治療的效果，使患者腸道迅速通暢，腹痛、腹脹癥狀明顯緩解，有效改善患者病情，縮短住院時(shí)間，降低住院費(fèi)用，值得臨床推廣應(yīng)用。

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Effect of Liuhe Dan and jejunum nutrition tube in severe acute pancreatitis.

ZHOU Xiao-mei,LEI Ling,JIANG Xiu-ying.Intensive Care Unit,the Fourth People's Hospital of Zigong,Zigong 643000,Sichuan,CHINA

ObjectiveTo investigate the effect of Liuhe Dan and jejunum nutrition tube in the treatment of early severe acute pancreatitis.MethodsForty patients of severe acute pancreatitis receiving comprehensive treatment were divided into two groups according to admission time:the observation group(from Jul.2014 to Oct.2015,20 cases) and the control group(from Jan.2013 to Jun.2014,20 cases).The control group applied drops through nasogastric tube, and the observation group was treated by Liuhe Dan on abdomen and applied drops through jejunum nutrition tube.The duration for amelioration of abdominal distension,duration for amelioration of abdominal pain,the first defecation time,recovery time of serum amylase,recovery time of urine amylase,length of stay in ICU,hospitalization cost,body mass index (BMI),as well as serum albumin(g/L),the number of cases with concurrent infection before treatment and 10 days after treatment were recorded.ResultsThe duration for amelioration of abdominal distension[(4.75±1.48)d vs(8.35±1.09)d], duration for amelioration of abdominal pain[(4.15±0.93)d vs(7.35±1.18)d],the first defecation time[(3.30±1.03)d vs (6.35±1.18)d],recovery time of serum amylase[(5.45±0.71)d vs(6.25±0.85)d],recovery time of urine amylase [(6.36±0.45)d vs(7.82±0.82)d]were significantly shorter in the observation group than the control group(P＜0.05).The length of stay in the ICU and hospitalization cost of the observation group were significantly lower than those of the control group[(11.60±2.30)d vs(17.15±2.80)d and(8.55±2.1)thousand yuan vs(12.06±2.90)thousand yuan],and the differences were statistically significant(P＜0.05).Ten days after treatment,the BMI[(23.89±0.33)in the observation group vs (21.21±0.71)in the control group],serum albumin values[(37.42±5.43)g/L vs(34.53±2.64)g/L],cases of concurrent infection(1 case vs 4 cases)showed statistically significant difference between the two groups(P＜0.05).ConclusionExternal application of Liuhe Dan on abdomen combined with jejunum nutrition tube can effectively improve disease situation of the patients with severe acute pancreatitis,relieve the symptoms of abdominal distension and abdominal pain,shorten the length of hospital stay,and reduce the hospitalization cost,which is worthy of clinical application.

Liuhe Dan;Jejunum nutrition tube;Severe acute pancreatitis;Effect

R657.5+1

A

1003—6350（2016）06—0898—03

10.3969/j.issn.1003-6350.2016.06.013

2015-11-17)

周小梅。E-mail：173880944@qq.com