神經內鏡下經鼻蝶入路治療垂體大腺瘤

毛建輝，司　娜，邱　雷，趙旺淼，郭　洪，孫昭勝*(.哈勵遜國際和平醫院神經外科，河北 衡水 05000；.哈勵遜國際和平醫院麻醉科，河北 衡水 05000；.哈勵遜國際和平醫院病理科，河北 衡水 05000)

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·論著·

神經內鏡下經鼻蝶入路治療垂體大腺瘤

毛建輝1，司娜2，邱雷3，趙旺淼1，郭洪1，孫昭勝1*(1.哈勵遜國際和平醫院神經外科，河北 衡水 053000；2.哈勵遜國際和平醫院麻醉科，河北 衡水 053000；3.哈勵遜國際和平醫院病理科，河北 衡水 053000)

[摘要]目的探討神經內鏡下經鼻蝶入路治療垂體大腺瘤的手術技巧和經驗。方法回顧性分析神經內鏡下52例經鼻蝶入路切除垂體大腺瘤患者的臨床資料，總結其手術技巧及經驗。結果腫瘤大體全部切除28例(53.8%)，大部分切除14例(27.0%)，部分切除10例(19.2%)。術后頭痛改善42例，視力、視野改善32例。術中發生腦脊液漏12例，術后出現暫時性尿崩42例。術后隨訪3~24個月，功能性垂體瘤患者內分泌指標好轉20例，因腫瘤殘留行二次手術12例，行γ刀治療10例。結論神經內鏡下經鼻蝶入路切除垂體大腺瘤雖是一種微創、安全、有效的方法，但腫瘤不易全部切除，需要熟練的手術技巧并對手術風險有充分的認識。

[關鍵詞]垂體腫瘤；外科手術，微創性；治療

doi:10.3969/j.issn.1007-3205.2016.02.022

垂體大腺瘤(>1 cm)[1]是鞍區常見腫瘤，可向鞍上、蝶篩竇、海綿竇及斜坡生長，廣泛侵犯鞍區結構，無論經鼻蝶入路或開顱手術均很難全部切除腫瘤組織，且并發癥較多，目前仍是治療的難題。我院在神經內鏡下經鼻蝶入路手術切除垂體大腺瘤52例，現總結報告如下。

1資料與方法

1.1一般資料2011年2月—2014年6月我院在神經內鏡下經鼻蝶入路手術切除垂體大腺瘤患者52例，男性32例，女性20例；年齡25~67歲，平均(47.65±13.24)歲；病程3 d~8年。主要臨床表現：頭痛48例，視力下降或視野缺損40例，閉經或月經不調、泌乳8例，肢端肥大或面容改變12例，惡心、嘔吐10例。泌乳素增高[(463.24±326.85) μg/L] 8例，生長激素增高[(91.35±86.48) ng/L] 12例，無功能垂體腺瘤32例。

1.2影像學資料所有患者均經頭顱MRI及強化檢查,鞍區及鼻竇二維CT檢查，以了解腫瘤生長特點、蝶竇內結構、氣化程度、分隔情況以及頸內動脈管的骨性結構是否完整。測量腫瘤最大徑均>1 cm。本組患者按照腫瘤侵襲海綿竇程度的Knosp分級，Ⅰ級12例，Ⅱ級18例，Ⅲ級14例，Ⅳ級8例；按照腫瘤侵襲鞍上及三腦室周圍的組織程度的Hardy分級，Ⅱ級16例，Ⅲ級30例，Ⅳ級6例；蝶竇氣化良好44例，氣化不良8例；并發腫瘤卒中者24例。

1.3器械和設備采用硬性0 °和30 °神經內鏡(德國Storz公司，內鏡型號分別為7230AA、7230BA)及其可拆卸沖洗保護套管,配套影像光源系統及相關手術器械，磨鉆為Medtronic動力系統及頭部直徑為3、4 mm的金剛砂鉆頭。

1.4手術方法患者氣管插管全身麻醉,平臥位,頭后仰15~20 °，腎上腺素棉片充分收縮鼻腔內黏膜，內鏡下尋找蝶竇開口,或在后鼻道上約1.5 cm、平中鼻甲根部處,將鼻中隔黏膜電凝后縱行切開,顯露蝶竇前壁,用4 mm磨鉆充分磨開蝶竇的前壁及前下壁，擴大暴露蝶竇，清除蝶竇內黏膜，暴露鞍底，單極電凝后將覆蓋在鞍底的黏膜輕推向兩側,確認鞍底并用3 mm磨鉆磨開。細針穿刺確認無出血或腦脊液后,勾刀“++”字切開,進入鞍內，先取出少部分腫瘤用作病理檢查，內鏡下用刮匙、取瘤鉗及吸引器相互配合取出鞍內腫瘤,再應用彎度較大的刮匙切除鞍上腫瘤，觀察鞍膈蛛網膜是否落下以及塌落鞍膈間隙內是否有腫瘤殘存并給予刮除，瘤腔用止血紗布及明膠海綿填塞。無腦脊液漏者,鞍底用明膠海綿填塞；有腦脊液漏者,應用“三明治”法修補鞍底，術畢，上、中鼻道填塞碘仿紗條,下鼻道可保持鼻腔通氣。術后2～3 d拔除碘紡紗條。

2結果

腫瘤大體全部切除28例(53.8%)，大部分切除14例(27.0%)，部分切除10例(19.2%)。術后有1例患者出現鞍內再次出血，視力下降，電解質紊亂，給予再次手術后病情好轉。術中發生腦脊液漏12例，均給予修補鞍底，術后行腰大池引流，避免過量活動，保持大便通暢，出院時患者未有腦脊液漏癥狀。術后出現暫時性尿崩患者42例，給予氫氯噻嗪或垂體后葉素后患者癥狀均得到控制，3個月隨訪時未出現尿崩患者。52例術后隨訪3個月~2年，無死亡病例。術后頭痛消失或好轉42例，視力、視野好轉32例，12例患者因腫瘤殘留行二次手術，10例患者行γ刀治療。術后3個月復查激素水平，8例患者泌乳素水平由術前的(463.24±326.85) μg/L顯著下降至術后的(41.63±28.84) μg/L,12例患者生長激素水平由術前的(91.35±56.48) ng/L 顯著下降至術后的(14.83±8.56) ng/L。

3討論

垂體腺瘤治療方法包括手術治療、藥物治療及放射治療等，但多需采取綜合治療。除泌乳素腺瘤外，手術是侵襲性垂體腺瘤的首選治療方式[2]，手術可以減少腫瘤的占位效應，糾正患者激素水平，增強腫瘤對藥物的敏感性[3]，提高藥物療效。

神經內鏡下經鼻蝶手術是一種微創手術，在過去的十余年中，以其手術視角廣、直視性強、手術時間短、并發癥少等獨特優點已逐漸成為治療垂體瘤的首選術式[4-5]。

垂體大腺瘤的患者多為無功能垂體腺瘤，一般情況下無功能垂體腺瘤占垂體腺瘤的20%~35%。本研究無功能垂體腺瘤所占比例為61.5%(32/52)，說明在垂體大腺瘤中無功能腺瘤所占比例更高。

垂體腺瘤手術復發率較高。特別是大型侵襲性垂體腺瘤無論是經顱還是經鼻蝶入路均難以完全顯露全切腫瘤，術后多有殘留，容易復發，可進一步行伽馬刀治療[6-7]。薛亞軍等[8]報道91例導航下內鏡垂體瘤切除術，腫瘤全部切除率81%，視力改善率87%，內分泌治愈率57%。本研究患者的腫瘤全部切除率及大部分切除率為80.8%，結果滿意，現將手術技巧和體會總結如下：①充分增加手術操作的空間，擴大磨除蝶竇的前壁及前下壁，尤其是篩骨垂直板及犁狀骨處的骨質，擴大磨除鞍底骨質，有利于刮匙切除鞍上腫瘤。②切除腫瘤的順序是中間→底面→兩側→后上→前上。③切除鞍上腫瘤時頭部下垂的角度應增加15 °，且需要應用彎度較大的刮匙給予切除。④腫瘤大部分切除后可以將30 °神經內鏡調整鏡頭焦距和方向，降低光源亮度，在持續沖水下進入鞍區內觀察腫瘤是否有殘留并給予切除。⑤如果鞍隔及蛛網膜過早塌入鞍內影響手術操作時，可采用小棉片將其推入鞍內上方，避免導致鞍膈破裂和過度牽拉垂體柄以及鞍上血管，有利于切除鞍膈間隙中殘余的腫瘤。⑥對于侵入海綿竇內的腫瘤，腫瘤質地、血供、形狀、Knosp分級、侵襲類型、手術方式、術者經驗等都可能影響腫瘤的全部切除率[9]。萬學焱等[6]認為術中應避免損傷海綿竇內血管神經，若腫瘤質韌，與周圍組織粘連緊密，或血供豐富出血較多，及時終止手術，以減少術后并發癥，必要時術后輔助治療。本研究有1例患者術中出血明顯，鞍內及海綿竇內給予填塞止血紗布和凝膠海綿，術后鞍內再次滲血，視力下降，電解質紊亂，給予再次手術后病情好轉；另外，我們觀察到垂體腺瘤侵入海綿竇并非廣泛侵襲，而往往通過一個通道進入海綿竇，之后在海綿竇內生長。⑦關于鞍膈塌陷不滿意問題，我們在術中請麻醉師采用輔助呼氣末正壓通氣10 cmH2O 保持5~10 min增加顱內壓，促進鞍膈塌陷，以便盡量全切腫瘤。

腦脊液漏是垂體瘤手術中常見的并發癥，尤其是垂體大腺瘤在切除過程中更易發生。當術中發現腦脊液漏出時 應立即用小棉片堵住蛛網膜破口并盡快切除腫瘤，以免腦脊液流出過多造成低顱壓，使得鞍上的腫瘤落入鞍內更加困難，增加了全切腫瘤的難度，另外可減少蝶竇及鞍內的出血進入顱內。為防止鼻腔內細菌逆行感染，我們應用慶大霉素全程沖洗并在打開鞍底前常規應用碘伏沖洗鼻腔。

腦脊液鼻漏術中修補術大多采用“三明治法”，先在鞍內放入一大片止血紗布，起止血并隔離鞍上與鞍內的作用，再放入適量的脂肪，脂肪的外面再置入止血紗布和一層凝膠海綿起到支撐的作用，以防脂肪從鞍內脫出，外面根據鞍底大小置入人工硬膜，在人工硬膜和鞍底的邊緣處用搗碎的肌肉覆蓋，并用生物膠固定。我們開始的做法是在人工硬膜周圍用生物膠固定，但這樣黏膜不易附著于人工硬膜且不牢靠，術后有4例患者出現腦脊液鼻漏，給予腰大池引流并臥床2周后鼻漏消失，故我們改進將搗碎的肌肉覆蓋在人工硬膜周圍并用生物膠固定，未再次出現術后腦脊液鼻漏。因為黏膜易于附著于肌肉，有助于其生長，從而減少術后腦脊液漏的發生率。對于鞍內填塞脂肪或者肌肉及筋膜的問題，我們認為脂肪組織較為松軟，對鞍內及鞍上周圍組織(如垂體及顱神經)的壓迫較小，且能逐漸被吸收，故在鞍內我們主張填塞脂肪。

經鼻蝶手術在鼻孔內操作，手術空間狹窄，手術通道狹長，若術中出血，極易影響手術視野，減緩手術進程甚至被迫中止手術。關于如何防治術中出血及頸內動脈損傷我們有以下幾點體會：①術前行鞍區薄層冠狀CT掃描以觀察頸內動脈管是否完整。分隔頸內動脈和蝶竇之間的骨質厚度不足0.5 mm者占90%，頸內動脈和蝶竇沒有骨性分隔者接近10%；骨質菲薄或缺損意味著手術風險增大[10]。故手術操作過程中需小心謹慎，勿損傷頸內動脈。②應用腎上腺素生理鹽水充分收縮鼻腔黏膜，這樣不僅可以減少黏膜滲血還可以暴露出相對寬松的手術空間。③蝶竇前下壁較厚，并有蝶腭動脈穿行，擴大蝶竇入路時需去除蝶竇前下壁，此時應注意電凝止血。④垂體大腺瘤易侵襲頸內動脈管導致頸內動脈骨性管壁不完整，頸內動脈與蝶竇內黏膜有粘連，清除黏膜時有可能損傷頸內動脈導致出血或血栓形成，需小心操作。⑤術中避免使用骨鑿、骨錘或咬骨鉗去除蝶竇前壁、鞍底及分隔的骨質結構，易損傷血管或神經，應盡量使用磨鉆，耐心操作。⑥保持手術視野干凈，若發現異常搏動應考慮到頸內動脈外露并小心操作。本研究1例患者術前鞍區薄層冠狀CT掃描發現左側頸內動脈管有骨性缺如，術中應用磨鉆小心磨除蝶竇前壁及鞍底，注意周圍解剖結構并加以保護，術中可見左側頸內動脈外露，但未對其造成損傷而導致大出血。

鞍上動脈出血以鞍上微小血管斷裂出血多見，是經鼻蝶手術病死率最高的并發癥。其造成的嚴重中樞神經損傷病死率可高達90%，鞍上動脈有垂體上動脈、漏斗動脈、交叉旁動脈等，其血管直徑0.2~0.3 mm，在垂體大腺瘤生長中，上述動脈供應腫瘤上部時可能增粗，切開鞍底硬膜后腫瘤迅速膨出，瘤壁下塌過快而導致附著其上的穿支動脈破裂出血。為防止此類嚴重并發癥，我們在術中切開鞍底硬腦膜時切口從小逐漸擴大，腫瘤膨出過快時用棉片控制速度；切除鞍上腫瘤盡量在30 °內鏡觀察下進行，動作輕柔，避免強行牽拉，鞍上殘存腫瘤可以選擇3個月后再次經鼻手術切除。

關于術中應用單鼻孔和雙鼻孔，我們的體會是垂體大腺瘤術中出血往往較多，我們均給予行雙側鼻孔黏膜收縮，打開雙側蝶竇前壁，行雙側鼻孔入路，這樣可以明顯提高術者的舒適性、操作精細性以及腫瘤切除程度,提高了手術效果。總之，神經內鏡下經鼻蝶入路切除垂體大腺瘤是一種微創、安全、有效的方法，但需要熟練的手術技巧并對手術風險有充分的認識。

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(本文編輯：趙麗潔)

[中圖分類號]R736.4

[文獻標志碼]B

[文章編號]1007-3205(2016)02-0204-04

通訊作者*。E-mail：hs3sun@126.com

[作者簡介]毛建輝(1978-)，男，河北衡水人，哈勵遜國際和平醫院副主任醫師，醫學碩士，從事神經外科疾病診治研究。

[基金項目]衡水市科學技術研究與發展計劃(140003A)

[收稿日期]2015-03-09；[修回日期]2015-03-31