鹽酸右美托咪定在日間手術(shù)的應(yīng)用現(xiàn)狀及研究進(jìn)展

?

鹽酸右美托咪定在日間手術(shù)的應(yīng)用現(xiàn)狀及研究進(jìn)展

王桂平(綜述)，張鵬(審校)(天津海濱人民醫(yī)院麻醉科，天津 300280)

[關(guān)鍵詞]右美托咪啶；日間住院醫(yī)療；綜述文獻(xiàn)

doi:10.3969/j.issn.1007-3205.2016.02.037

以往，日間手術(shù)多采用局部麻醉或是全憑靜脈麻醉的方法來緩解疼痛，但局部麻醉時(shí)患者的恐懼心理和全憑靜脈麻醉時(shí)患者呼吸抑制的高發(fā)生率往往使手術(shù)的順利進(jìn)行受到干擾。理想的鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜不僅能降低患者對(duì)手術(shù)的壓力，而且給患者提供了較高的麻醉舒適度，從而使手術(shù)順利進(jìn)行。鹽酸右美托咪定用于鎮(zhèn)靜不但具有催眠、抗焦慮、鎮(zhèn)痛等作用[1]，同時(shí)還具有喚醒功能，而且鮮見呼吸抑制的發(fā)生，是一種極佳的易喚醒的理想鎮(zhèn)靜劑[2]，已被臨床麻醉醫(yī)生廣泛應(yīng)用于需局部麻醉、區(qū)域阻滯、椎管麻醉、全身麻醉手術(shù)的輔助用鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥物，并取得了較好的臨床效果[3-4]。現(xiàn)就鹽酸右美托咪定在日間手術(shù)的應(yīng)用現(xiàn)狀及研究進(jìn)展綜述如下。

1鹽酸右美托咪定藥理作用機(jī)制和藥代動(dòng)力學(xué)

一般在臨床上，α2腎上腺素能受體激動(dòng)劑是作為降低血壓的藥物來使用的，但經(jīng)過多年的臨床研究和實(shí)踐后發(fā)現(xiàn)，這類藥物不僅具有降低血壓的功效，還具有抗焦慮、鎮(zhèn)痛等方面的作用。本研究中的右美托咪定就屬于這類藥物，可以高選擇性地與α2腎上腺素能受體結(jié)合是右美托咪定的一大優(yōu)點(diǎn)，其半衰期較一般藥物(如可樂定等)要短，消除半衰期大約為2 h 左右，而分布半衰期大約為6 min 左右，其藥代動(dòng)力學(xué)也具有很強(qiáng)的可預(yù)測(cè)性。1999年美國食品和藥物管理局(food and drug administration,FDA)批準(zhǔn)，為使患者獲得短期的鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛效果而將右美托咪定在重癥監(jiān)護(hù)室內(nèi)使用。鹽酸右美托咪定是美托咪定的右旋異構(gòu)體，是一種α2腎上腺素受體激動(dòng)劑，具有高選擇性[5]。右美托咪定經(jīng)口服用時(shí)生物利用度低，有首過代謝的作用[6]，經(jīng)肌內(nèi)或皮下注射吸收較為迅速，時(shí)間為1 h，而經(jīng)靜脈輸注后，快速分布相的分布半衰期約為6 min，終末消除半衰期約為2 h[7]，所以被廣泛應(yīng)用于日間手術(shù)。

2藥理學(xué)作用

右美托咪定是作用于一些器官組織、周圍神經(jīng)系統(tǒng)以及中樞神經(jīng)系統(tǒng)的α2腎上腺功能受體激動(dòng)劑產(chǎn)生抑制交感神經(jīng)活動(dòng)的抗焦慮、鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜等效應(yīng)，其他作用還包括利尿、抗寒戰(zhàn)以及抑制唾液腺分泌等作用。

2.1對(duì)神經(jīng)系統(tǒng)的作用鹽酸右美托咪定是通過作用于腦干藍(lán)斑核內(nèi)的α2受體從而產(chǎn)生抗焦慮、鎮(zhèn)靜、催眠作用，是一種可喚醒的類似正常睡眠的鎮(zhèn)靜狀態(tài)，容易被喚醒的同時(shí)又具備有效的鎮(zhèn)靜[8]，其鎮(zhèn)靜的作用機(jī)制與γ-氨基丁酸受體無顯著關(guān)聯(lián)。正是這種鎮(zhèn)靜、催眠作用使其維持的狀態(tài)為自然非動(dòng)眼睡眠，而且這種狀態(tài)隨時(shí)可以被語言或刺激喚醒，并在鎮(zhèn)靜、催眠的同時(shí)不僅不產(chǎn)生呼吸抑制，卻可使患者在機(jī)械通氣時(shí)更加舒適。它是目前ICU 中使用的唯一可喚醒的鎮(zhèn)靜藥，同時(shí)也減少了其他鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜藥物的用量。

2.2對(duì)呼吸系統(tǒng)的作用右美托咪定在鎮(zhèn)靜的同時(shí)對(duì)患者呼吸系統(tǒng)的影響極為輕微，僅輕微增加呼氣末二氧化碳以及降低靜息每分通氣量，輕微升高二氧化碳-呼吸反應(yīng)曲線的斜率。有研究發(fā)現(xiàn)，右美托咪定對(duì)呼吸中樞無抑制作用，它不會(huì)改變成人靜息狀態(tài)下的通氣量，如果不慎加大劑量，即使所用劑量為推薦劑量的10~15倍，其動(dòng)脈血二氧化碳分壓和血氧飽和度仍然能夠維持在正常范圍之內(nèi)[9]。

2.3對(duì)心血管系統(tǒng)的作用鹽酸右美托咪定可激動(dòng)延髓血管的運(yùn)動(dòng)中樞，產(chǎn)生減緩心率和降低血壓的作用，它通過增加腦干的藍(lán)斑核副交感神經(jīng)的輸出而減少交感神經(jīng)輸出，降低了去甲腎上腺素代謝[10-11]，所以靜脈輸注時(shí)應(yīng)減慢輸注速度。有研究顯示，鹽酸右美托咪定可通過減少冠狀動(dòng)脈非缺血區(qū)的血流再分配和氧的消耗，而有益于缺血性心臟病[12]。將右美托咪定應(yīng)用于冠心病患者，能改善心肌缺血的癥狀，降低心肌的耗氧量，減少了冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病(冠心病)并發(fā)癥的發(fā)生[13]。

2.4對(duì)內(nèi)分泌系統(tǒng)的作用右美托咪定對(duì)血糖、催乳素及促腎上腺皮質(zhì)激素?zé)o明顯不良影響，腎上腺素類固醇生成在短期內(nèi)應(yīng)用也無明顯影響。

3鹽酸右美托咪定在日間手術(shù)中的應(yīng)用

3.1鹽酸右美托咪定在日間人工流產(chǎn)手術(shù)中的應(yīng)用黃毅等[14]研究認(rèn)為在日間人工流產(chǎn)手術(shù)時(shí)復(fù)合使用鹽酸右美托咪定、異丙酚麻醉的患者較單一使用異丙酚麻醉時(shí)異丙酚的用量減少，復(fù)蘇時(shí)間短，無不良記憶，追問發(fā)生注射痛的概率較前者低，術(shù)后宮縮痛的發(fā)生也明顯減少。有學(xué)者認(rèn)為右旋美托咪定復(fù)合丙泊酚麻醉用于日間人工流產(chǎn)手術(shù)，可減少丙泊酚用量，明顯降低患者的焦慮心理，加強(qiáng)術(shù)中鎮(zhèn)痛效果，明顯減輕術(shù)后宮縮痛，無明顯的不良反應(yīng)[15-16]。

3.2鹽酸右美托咪定在日間纖維內(nèi)鏡檢查中的應(yīng)用Takimoto等[17]將鹽酸右美托咪定用早期胃癌內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)，對(duì)照組為異丙酚組和咪達(dá)唑侖組，所有組中視情況追加咪達(dá)唑侖1 mg；持續(xù)泵注右美托咪定3.0 μg·kg-1·h-15 min后改為0.4 μg·kg-1·h-1，患者的血氧飽和度無明顯降低，且發(fā)生肢動(dòng)患者的百分比顯著低于應(yīng)用異丙酚和咪達(dá)唑侖組；右美托咪定組追加咪達(dá)唑侖的平均劑量明顯小于咪達(dá)唑侖組，鎮(zhèn)靜有效率顯著高于咪達(dá)唑侖組與異丙酚組，手術(shù)平均時(shí)間(65 min)明顯短于其他2組；無主要的手術(shù)并發(fā)癥。Wu等[18]研究也證實(shí)了這一觀點(diǎn)。Ryu等[19]對(duì)72例患者行纖維支氣管鏡檢查時(shí)應(yīng)用右美托咪定聯(lián)合異丙酚鎮(zhèn)靜，對(duì)照組為瑞芬太尼聯(lián)合異丙酚，右美托咪定組血氧飽和度下降發(fā)生率及咳嗽發(fā)生率明顯低于對(duì)照組，未發(fā)生呼吸暫停，支氣管鏡檢查滿意度也高于對(duì)照組，證明了右美托咪定可降低氣道的反應(yīng)性，當(dāng)患者合并有嚴(yán)重呼吸系統(tǒng)疾病時(shí)可采用。

3.3鹽酸右美托咪定在日間眼科手術(shù)中的應(yīng)用有研究表明在眼科手術(shù)中應(yīng)用鹽酸右美托咪定發(fā)現(xiàn)雖然輕微減緩心率，但與生理鹽水組比較可以使眼內(nèi)壓降低，血流動(dòng)力學(xué)僅輕微波動(dòng)，術(shù)中的疼痛程度也大大減輕，應(yīng)為日間眼科手術(shù)術(shù)中鎮(zhèn)靜的替代方案[20]。Na等[21]也在同樣的手術(shù)中發(fā)現(xiàn)右美托咪定可用于白內(nèi)障手術(shù)患者中，較聯(lián)合使用異丙酚和阿芬太尼，能更好獲得患者的滿意度和更穩(wěn)定的心血管狀態(tài)。

3.4鹽酸右美托咪定在日間牙科手術(shù)中的應(yīng)用Ogawa等[22]對(duì)行牙科手術(shù)的患者使用右美托咪定輔助鎮(zhèn)靜，術(shù)中監(jiān)測(cè)心率、血壓、每分鐘通氣量、氧飽和度等指標(biāo)，結(jié)果雖然顯示心率和血壓均有所下降，但仍處于接受范圍，證實(shí)在牙科手術(shù)時(shí)使用小劑量右美托咪定安全、有效。Wakita等[23]則認(rèn)為咪達(dá)唑侖(0.01 mg/kg，每45 min添加0.02 mg/kg)和鹽酸右美托定(2 μg·kg-1·h-1持續(xù)10 min后改為0.5 μg·kg-1·h-1)的聯(lián)合使用，可以達(dá)到最優(yōu)的鎮(zhèn)靜效果。

3.5鹽酸右美托咪定在兒童超聲碎石術(shù)中的應(yīng)用Koruk等[24]研究右美托咪定1 μg/kg 10min后推注1mg/kg氯胺酮和咪達(dá)唑侖0.05 mg/kg 10 min、在手術(shù)前推注氯胺酮1 mg/kg應(yīng)用于兒童患者體外震波碎石，發(fā)現(xiàn)右美托咪定-氯胺酮聯(lián)合應(yīng)用時(shí)恢復(fù)清醒時(shí)間更短，血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定。因此，在兒童人群中，使用右美托咪定鎮(zhèn)靜比使用咪達(dá)唑侖更安全有效，恢復(fù)時(shí)間更短。Ali等[25]研究發(fā)現(xiàn)丙泊酚-芬太尼聯(lián)合應(yīng)用與丙泊酚-右美托咪定聯(lián)合應(yīng)用在兒童體外震波碎石術(shù)中都是有效的，但丙泊酚-右美托咪定術(shù)中通氣不足的發(fā)生率顯著降低，且丙泊酚的用量也要少于丙泊酚-芬太尼組。

3.6鹽酸右美托咪定在門診扁桃體手術(shù)中的應(yīng)用王琦等分別將鹽酸右美托咪定和咪達(dá)唑侖應(yīng)用于扁桃體摘除術(shù)，發(fā)現(xiàn)應(yīng)用鹽酸右美托咪定組優(yōu)于咪達(dá)唑侖組，其血流動(dòng)力學(xué)更平穩(wěn)，鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛也更加完善，能配合醫(yī)生手術(shù)[26]。

3.7鹽酸右美托咪定在其他門診手術(shù)中的應(yīng)用右美托咪定在活組織檢查手術(shù)中患者生命體征平穩(wěn)，鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛良好，不良反應(yīng)及局部麻醉藥的使用量明顯少于對(duì)照組(使用等量生理鹽水)，可安全用于局部麻醉下活組織檢查手術(shù)中[27]。李穎等[28]在眼部美容手術(shù)中也證實(shí)，與高劑量咪達(dá)哇侖(0.05 mg/kg)相比，術(shù)前靜脈泵注小劑量右美托咪定(0.5 μg/kg)可在局部麻醉下眼部美容術(shù)中達(dá)到相似的鎮(zhèn)靜效果，且鎮(zhèn)靜效果更加持久，同時(shí)對(duì)呼吸系統(tǒng)無明顯的抑制作用。在小兒磁共振成像檢查時(shí)右美托咪定能更好地維持血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，且不會(huì)引起血氧飽和度明顯下降，說明右美托咪定用于兒科磁共振成像檢查有效、安全。

4展望

鹽酸右美托咪定作為α2腎上腺素受體激動(dòng)劑，不僅具有高選擇性[5]，且有抗焦慮、催眠、鎮(zhèn)痛及鎮(zhèn)靜等作用[29]，是一種容易喚醒的鎮(zhèn)靜劑，能提供鎮(zhèn)靜又能隨時(shí)喚醒，幾乎不存在呼吸抑制[2]，具有其他鎮(zhèn)靜藥物所不具備的優(yōu)點(diǎn)，同時(shí)可以減少麻醉藥品的使用，從而也提高了麻醉的安全性，是比較有應(yīng)用價(jià)值的藥物。

[參考文獻(xiàn)]

[1]鮑勃·楊，斯妍娜，鮑紅光,等.右美托咪定的實(shí)驗(yàn)研究和臨床應(yīng)用[J].臨床麻醉學(xué)雜志，2011，27(10)：1034-1040.

[2]Wan Q,Xu L,Bo Y. Effects of dexmedetomidine combined with dezocine on cognition function and hippocampal microglia activation of rats[J]. Int J Clin Exp Med,2014,7(9):2787-2792.

[3]Burnside WM,Flecknell PA,Cameron AI,et al. A comparison of medetomidine and its active enantiomer dexmedetomidine when administered with ketamine in mice[J]. BMC Vet Res,2013，9(1):48.

[4]鄔子林，許立新，佘守章.右美托咪定在手術(shù)麻醉與鎮(zhèn)痛中的研究進(jìn)展[J].廣東醫(yī)學(xué)，2012，33(8)：1043-1045.

[5]Polat B,Albayrak Y,Suleyman B，et al. Antiulcerative effect of dexmedetomidine on indomethacin-induced gastric ulcer in rats[J]. Pharmacol Rep,2011,63(2):518-526.

[6]邱永升.右美托咪定滴鼻與口服在嬰幼兒鎮(zhèn)靜效果的臨床比較[J].中國醫(yī)藥指南,2013,11(13)：197-198.

[7]舒成仁，黃露，葛苗苗,等.鹽酸右美托咪定注射液在健康人體的藥動(dòng)學(xué)[J].醫(yī)藥導(dǎo)報(bào)，2011，30(12)：1555-1558.

[8]黎平，閔蘇，王萍,等.右美托咪定或丙泊酚復(fù)合瑞芬太尼用于功能神經(jīng)外科術(shù)中喚醒的比較[J].臨床麻醉學(xué)雜志，2011,27(8)：755-757.

[9]邵新峰，邢玉英.右美托咪定在臨床麻醉中應(yīng)用的研究現(xiàn)狀[J/CD].中華臨床醫(yī)師雜志：電子版，2012，6(18):136-138.

[10]任建軍，董振明.右美托咪定與心跳驟停[J].河北醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào)，2012,33(4)：489-494.

[11]蔡明，楚敏.右美托咪定對(duì)老年患者氣管鏡檢查中循環(huán)系統(tǒng)的影響[J].中國藥業(yè),2014,23(15)：99-101.

[12]Arslan M,Comu FM,Kip G,et al. Effect of dexmedetomidine on erythrocyte deformability during ischaemia-reperfusion injury of heart in diabetic rats[J]. Bratisl Lek Listy,2014,115(8):494-497.

[13]歐陽碧山,姚立群,陳勇，等.右美托咪定對(duì)冠心病心肌氧耗及缺血的影響[J].山東醫(yī)藥，2011,51(36)：51-52.

[14]黃毅，吳秀國.右旋美托咪定復(fù)合異丙酚在無痛人流中的應(yīng)用[J].基層醫(yī)學(xué)論壇,2012,(5)：201-202.

[15]羅向陽.右旋美托咪定輔助丙泊酚對(duì)無痛人流術(shù)果麻醉的效果分析[J].基層醫(yī)學(xué)論壇,2014,18(4)：486-487.

[16]葉軍霞，顧勇偉.小劑量右美托咪定復(fù)合丙泊酚在無痛人流中的應(yīng)用[J].浙江創(chuàng)傷外科，2014,19(2)：311-312.

[17]Takimoto K,Ueda T,Shimamoto F,et al. Sedation with dexmedetomidine hydrochloride during endoscopic submucosal dissection of gastric cancer[J]. Dig Endosc，2011,23(2):176-181.

[18]Wu W,Chen Q,Zhang LC,et al. Dexmedetomidine versus midazolam for sedation in upper gastrointestinal endoscopy[J]. J Int Med Res，2014,42(2):516-522.

[19]Ryu JH,Lee SW,Lee JH，et al. Randomized double-blind study of remifentanil and dexmedetomidine for flexible bronchoscopy[J]. Br J Anaesth，2012,108(3):503-511.

[20]趙德彩，鄧雪峰.右美托咪定用于眼科手術(shù)病人術(shù)中鎮(zhèn)靜的臨床觀察[J].安徽醫(yī)藥,2012,16(7):1014-1015.

[21]Na HS,Song IA,Park HS,et al. Dexmedetomidine is effective for monitored anesthesia care in outpatients undergoing cataract surgery[J]. Korean J Anesthesiol,2011，61(6):453-459.

[22]Ogawa S,Seino H,Ito H,et al. Intravenous sedation with low-dose dexmedetomidine:its potential for use in dentistry[J]. Anesth Prog,2008,55(3):82-88.

[23]Wakita R,Kohase H,Fukayama H. A comparison of dexmedetomidine sedation with and without midazolam for dental implant surgery[J]. Anesth Prog,2012,59(2):62-68.

[24]Koruk S,Mizrak A,Gul R,et al. Dexmedetomidine-ketamine and midazolam-ketamine combinations for sedation in pediatric patients undergoing extracorporeal shock wave lithotripsy:a randomized prospective study[J]. J Anesth,2010,24(6):858-863.

[25]Ali AR,El Ghoneimy MN. Dexmedetomidine versus fentanyl as adjuvant to propofol:comparative study in children undergoing extracorporeal shock wave lithotripsy[J] .Eur J Anaesthesiol,2010,27(12):1058-1064.

[26]王琦,杜建龍,包梅芳,等.右美托咪定輔助局麻下扁桃體手術(shù)的臨床觀察[J].醫(yī)學(xué)信息，2011,24(10):6735-6736.

[27]單立新,周其富.右美托咪定在局麻下活組織檢查中的應(yīng)用[J].河北醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào)，2011,32(12):1405-1407.

[28]李穎,劉亞慶,裴凌.右美托咪定與咪達(dá)唑侖在局部麻醉下眼部美容術(shù)中鎮(zhèn)靜效果的比較[J].中國美容整形外科雜志,2012,23(9):558-559.

[29]Prommer E. Review article:dexmedetomidine:does it have potential in palliative medicine?[J]. Am J Hosp Palliat Care，2011，28(4):276-283.

(本文編輯：劉斯靜)

·綜述·

[中圖分類號(hào)]R614.3

[文獻(xiàn)標(biāo)志碼]A

[文章編號(hào)]1007-3205(2016)02-0246-03

[作者簡(jiǎn)介]王桂平(1971-)，女，甘肅秦安人，天津海濱人民醫(yī)院主治醫(yī)師，醫(yī)學(xué)學(xué)士，從事臨床麻醉學(xué)研究。

[收稿日期]2014-10-15；[修回日期]2014-11-07