雙向內膜下血管成形術治療下肢動脈閉塞性疾病的臨床應用

唐郁寬張艷黃晨莊煒釗馮惠崗鐘偉鋒陳漢威黃益

雙向內膜下血管成形術治療下肢動脈閉塞性疾病的臨床應用

唐郁寬1張艷2黃晨1莊煒釗1馮惠崗1鐘偉鋒1陳漢威1黃益1

目的：探討雙向內膜下血管成形術治療下肢動脈閉塞性疾病的近期和遠期效果。方法：回顧性分析2012年6月—2015年8月在我院行雙向內膜下血管成形術（SAFARI）治療的32例下肢動脈閉塞患者的臨床資料。結果：術后治療成功率為100%，術后Fontaine分級I級5例，II級27例，與術前比較差異有統計學意義（Z=5.293,P＜0.05），術后ABI為（0.86±0.13），與術前（0.41±0.12）比較差異有統計學意義（t=4.923，P＜0.05）。32例患者術后13～29個月，失訪2例，1年保持通暢20例，2年保持通暢16例，經Kaplan-Meier曲線分析1年、2年通暢率分別為60.93%、45.28%。結論： 雙向內膜下血管成形術治療下肢動脈閉塞性疾病安全有效。

雙向內膜下血管成形術； 動脈閉塞性疾病； 放射學，介入性

下肢動脈閉塞性病變是動脈粥樣硬化病變累及周圍動脈引起的慢性閉塞導致肢體的嚴重缺血性病變，嚴重者可導致患者肢體壞死、甚至截肢致殘。內膜下血管成形術通過導絲順行介入手段開通閉塞動脈從而改善患側肢體血供是臨床普遍采用的治療方式，然而部分病灶由于閉塞程度嚴重等因素導致介入導絲無法回入動脈真腔而失敗[1]。雙向內膜下血管成形術（subintimal arterial flossing with antegraderetrograde intervention,SAFARI）通過逆行穿刺介入實現內膜下血管成形，可有效提高下肢動脈閉塞性病變介入治療的成功率[2]。本研究對在我院行SAFARI治療的32例下肢動脈閉塞性病變患者的臨床及隨訪資料進行回顧性分析，探討SAFARI治療下肢動脈閉塞性病變的近期和遠期療效及安全性。

資料與方法

一、一般資料

回顧性分析2012年6月—2015年8月在我院采用常規順行開通技術失敗而改用SAFARI治療的32例下肢動脈閉塞患者（32條動脈）的臨床及隨訪資料，均經磁共振血管造影（MRA）、CT血管造影（CTA）等影像學檢查確診為下肢動脈閉塞，臨床表現為下肢皮溫降低、麻木、足趾部皮色蒼白、間歇性跛行等典型下肢動脈缺血癥狀，5例伴有靜息痛，2例合并足趾壞疽；排除非動脈硬化導致的下肢慢性缺血等疾病。男25例，女7例，年齡54～83歲，平均（67.93±8.43）歲，病程2～24個月，平均（9.4±1.8）個月；術前踝肱指數（ABI）0.27～0.62，平均（0.41±0.12）；CTA檢查：髂動脈閉塞6條，股淺動脈閉塞13條，腘動脈閉塞7條，小腿動脈閉塞6條，動脈閉塞長度4.7～20.3 cm，平均（11.04±3.21）cm；術前Fontaine分級：Ⅱ級8例、Ⅲ級19例、Ⅳ級5例；合并高血壓14例，糖尿病16例，冠心病10例，腦梗死后遺癥4例。

二、治療方法

所有患者治療均在數字減影血管造影（DSA）下完成，局麻下采用Seldinger穿刺法，選擇對側逆行穿刺股總動脈或同側順行穿刺股動脈，常規技術通過閉塞段失敗后，采用SAFARI技術進行治療。穿刺點置入6F翻山鞘或長鞘，送入5F多功能導管，跟進超滑導絲鉆入閉塞動脈內膜下間隙，沿導絲送入導管，兩者交替前進形成連續內膜下腔并通過動脈閉塞段，導絲回入遠端動脈真腔（圖1A～1C）。如導絲無法進入閉塞段動脈內膜下、無法回入遠端動脈真腔或無法在理想破膜部位穿出，則選擇閉塞段遠端動脈逆向穿刺（圖1D～1F），本組患者29例在彩超、路徑圖及血管造影引導性進行直接穿刺，3例選擇切開暴露后穿刺。

雙向入路會師技術，借助彩超、路徑圖及血管造影結果選擇適合遠端血管，采用21G穿刺針定位穿刺。一般無需置入血管鞘，若遠端管腔較小無鞘操作困難時，可置入4F血管鞘，插入導絲進入動脈內膜下間隙送入導管，在閉塞段兩端，調整導管和導絲位置，將逆行的導絲送入順行導管內，在內膜下完成會師回入動脈真腔（圖1G～1I），或將順行插入導絲送入逆行導管內在內膜下完成會師再回入動脈真腔，若會師困難可借助抓捕器完成（圖2A～2G）。為避免逆行操作引起血管痙攣、穿刺點出血等，本研究均采用順行導絲置入支架。本組患者30例采用雙向入路會師技術完成操作。

如由于閉塞段動脈重度狹窄無法將導絲送到對側導管，則可采用雙球囊技術，沿逆行和順行分別置入擴張球囊，調整球囊位置相對，進行擴張使中間內膜撕裂、融合形成管腔再將導絲送入對側導管完成會師，繼續完成內膜血管下成形治療（圖2）。操作完成后，盡早拔出遠端導管，預防血栓形成，造影評估支架通暢、穿刺點是否存在造影劑外漏、內膜撕裂等。采用球囊擴張壓迫或彈力綁帶加壓包扎逆行穿刺點止血。本組患者2例采用雙球囊技術完成內膜下血管成形操作。

術后給予口服阿司匹林100 mg/d，波立維75 mg/d抗血小板聚集治療6個月，之后改為口服阿司匹林100 mg/d長期服用。

三、觀察指標

治療成功：術后殘余狹窄≤30%，血流通暢，臨床癥狀緩解[3]。觀察手術前后ABI及術后并發癥。術后隨訪至少1年，定期復查彩超，評價血管是否通暢（血管殘余狹窄保持≤30%），發現血流不暢或阻塞等情況及時進行處置再通。

四、統計學處理

采用SPSS19.0進行統計學處理，計量資料以均數±標準差表示，手術前后ABI值比較采用t檢驗，手術前后Fontaine分級比較采用秩和檢驗，采用Kaplan-Meier曲線對術后1年、2年通暢率進行分析，P＜0.05為差異有統計學意義。

結 果

一、治療效果

32條動脈均選擇逆向穿刺入路，6條髂動脈閉塞，其中4條選擇同側股總動脈，2條選擇同側股深動脈；13條股淺動脈閉塞，其中3例選擇股淺動脈下段，10例選擇腘動脈；7條腘動脈均選擇脛前動脈；6條小腿動脈閉塞，其中4例選擇脛后動脈，2例選擇足背動脈。逆向穿刺均成功,術后治療成功率為100%，術后Fontaine分級Ⅰ級5例，Ⅱ級27例，優于術前，差異有統計學意義（Z=5.293，P＜0.05），術后ABI為（0.86±0.13），與術前（0.41±0.12）比較差異有統計學意義（t=4.923，P＜0.05）。下肢皮溫逐漸恢復、足趾部皮色恢復正常，可觸及脈搏，麻木感緩解或消失，間歇性跛行距離延長，部分患者間歇性跛行消失，2例合并足趾壞疽患者術后傷口逐漸愈合，5例伴有靜息痛患者，術后4例靜息痛逐漸消失，1例明顯緩解。

圖1 雙向入路會師技術

二、并發癥情況

術后發生穿刺點出血3例、動靜脈瘺1例、假性動脈瘤1例、遠端動脈血栓形成1例、較大血腫2例，無切口或穿刺點不愈及其他嚴重并發癥，圍術期無死亡病例。

三、隨訪結果

32例患者術后隨訪13～29個月，失訪2例，1年保持通暢20例，2年保持通暢16例，經Kaplan-Meier曲線分析1年、2年通暢率分別為60.93%、45.28%，其他病例出現不同程度狹窄，1例12個月后再次出現靜息痛，2例18個月后再次出現間歇性跛行，復查發現支架內閉塞，再行介入開通閉塞并聯合溶栓治療后復通。

討 論

內膜下血管成形術自1989年首次報道后，被廣泛用于動脈慢性閉塞性病變的治療，其主要通過在動脈血管內膜下重建血管開通血流通路，恢復組織血供[4]。然而內膜下血管成形術的應用缺陷也逐漸暴露，主要的困難在于單向順行導絲無法通過閉塞段血管內膜下層回入動脈真腔以及穿入真腔位置不理想導致重建失敗[5]。如動脈斑塊鈣化嚴重時導絲難以穿過閉塞段，球囊擴張撕裂內膜的同時可能發生過度損傷或損傷相鄰動脈；累及膝部血管時，導絲順行穿過閉塞血管時可能錯過理想破膜部位被迫跨膝放置支架，導致支架損壞；小腿動脈管徑較細，由于導絲靶向性較差極易進入阻力較小或其他分支血管，定位操作難度較大[6-8]。同期在閉塞段遠端進行逆向穿刺，使雙向導絲和導管在內膜下會師即SAFARI，可以彌補單向介入治療的缺陷，適用于內膜下血管成形術治療失敗的患者。近期有國外研究認為SAFARI可作為累及膝及膝以下動脈閉塞性病變的標準治療[9-10]。SAFARI技術優勢主要為在閉塞段遠端逆向穿刺部位離病變部位較近便于定位操作，血栓遠端較近端形成晚,主要由血小板、血紅蛋白組成，纖維組織和鈣化灶較少、質地較軟便于導絲逆行通過內膜下層間隙；導絲逆行在血管分支部位可以避免進入側支,送入病變血管更順利；順行和逆行導絲、導管相對運動更利于突破難以通過的閉塞段，必要時采用抓捕器輔助，適用范圍更廣[11-13]。

圖2 雙向入路會師技術聯合雙球囊技術內膜下血管成形操作

研究回顧性分析32例患者臨床資料，術后治療成功率為100%，高于以往研究報道單向內膜下血管成形術的治療成功率[14]，術后Fontaine分級及ABI得到明顯改善，病變血管血流基本恢復。以往研究報道中患者血管條件差、無法耐受長時間手術、雙向導絲無法完成內膜下會師、穿刺失敗等因素是導致治療失敗的主要原因[14-15]。本研究患者均經過術前評估，均為SAFARI適應證患者，由經驗豐富的專科醫師操作，穿刺及內膜下會師均順利完成，因此治療成功率高。SAFARI技術臨床應用時對操作者要求較高，術前必須熟悉患者血管解剖結構并做好穿刺點選擇,尤其是逆向穿刺點的選擇，應綜合考慮位置、血管條件和操作難度等因素，選擇較細的導絲，操作時通過造影觀察雙向導絲位置及時調整增加內膜下會師準確性，也可減少手術時間，減少穿刺點及對遠端血管的損傷。本組操作中考慮到保護逆向穿刺點和血管，選擇采用順行球囊擴張前進，與逆行導絲會師后順行放置支架，減少逆向穿刺點出血和痙攣發生，重建后應盡早拔出遠端導管防止血栓形成；逆向穿刺主要采用直接穿刺可以減少穿刺點損傷，而且由于逆向穿刺點與閉塞段距離較近操作難度不大，對于部分血管條件不太理想的患者采用切開暴露穿刺點，但應盡量縮小切口長度，避免術后切口不愈合、感染等并發癥。對于導絲穿過困難的病變可以采用雙球囊技術通過雙向球囊擴張撐開內膜下腔，可以減少手術時間。但可能增加對逆向穿刺點和遠端流出道的損傷，應根據具體病變情況謹慎選擇，本組有2例由于閉塞段鈣化程度高，遠端血管情況較好而采用雙球囊技術完成內膜下血管成形操作，操作順利，術后未發生穿刺點出現較大血腫等并發癥。本組所有患者術后均未發生嚴重并發癥，SAFARI技術安全性較高。

本組除2例失訪外，均獲得隨訪，隨訪時間13～29個月，1年、2年術后殘余狹窄≤30%，通暢率分別為60.93%、45.28%。下肢動脈閉塞性疾病發生與發展與全身動脈粥樣硬化病變有關，因此介入治療后急性閉塞復發率仍較高，因此SAFARI治療后應積極治療動脈粥樣硬化。本組有3例再發急性閉塞，經再次介入和溶栓治療后復通。

綜上所述，SAFARI技術治療下肢動脈閉塞性疾病近期和遠期療效較好，安全性高，但對術者技術要求較高，費用較貴，建議在術者技術成熟和內膜下血管成形術失敗時選用。

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Clinical application of bidirectional intimal angioplasty in lower extremity arterial occlusive disease

Tang Yukuan1, Zhang Yan2, Huang Chen1, Zhuang Weizhao1, Feng Huigang1, Zhong Weifeng1, Chen Hanwei1, Huang Yi1.1Department of Interventional Radiology' Guangzhou Panyu Central Hospital, Guangzhou 511400, China;2Department of Interventional Radiology' The First Affiliated Hospital of Jinan University, Guangzhou 510632, China

Chen Hanwei, Email: docterwei@sina.com

Objective:To investigate the short-and-long-term effects of bidirectional intimal angioplasty -in clinical application of lower extremity arterial occlusive disease.Methods:A retrospective analysis was performed among 32 patients with lower extremity arterial occlusion who received subintimal arterial flossing with antegrade-retrgrade retrograde intervention (SAFARI) between June 2012 - August 2015 in our hospital.Results:The success rate of the treatment was 100%, with Fontaine grading levels of post-treatment I in 5 cases and II in 27 cases, showing a statistically significant difference compared with the preoperative data (Z=5.293, P ＜0.05), after ABI is (0.86±0.13), and preoperative (0.41±0.12) (t=4.923, P ＜0.05). A follow-up study showed that among the 32 patients after 13 to 29 months, one-year patency remained in 20 patients, two years in 16 cases. Based on the Kaplan-Meier curve analysis, the 1-year, and 2-year patency rate among these patients was 60.93% and 45.28%, respectively.Conclusions:The two-way subendometrial angioplasty treatment of lower extremity arterial occlusive disease is safe and effective.

Subintimal arterial flossing with antegrade-retrograde intervention; Arterial occlusive disease; Radiology, interventional

2016-03-16）

（本文編輯：黃強）

10.3877/cma.j.issn.2095-5782.2016.02.005

511400 廣州市番禺區中心醫院介入科1；510632 暨南大學附屬第一醫院介入血管外科2

陳漢威，Email：docterwei@sina.com

唐郁寬，張艷，黃晨，等.雙向內膜下血管成形術治療下肢動脈閉塞性疾病的臨床應用[J/CD].中華介入放射學電子雜志，2016,4（2）：77-81.