鉬靶三維立體鉤絲定位應用于乳腺鈣化病灶切除術前的回顧性分析

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鉬靶三維立體鉤絲定位應用于乳腺鈣化病灶切除術前的回顧性分析

宋軍偉1,2王培源1楊依鋒3李曉景4籍姍姍2

目的：討論鉬靶三維立體鉤絲定位對乳腺鈣化病灶切除術前的指導意義，以期為隱匿性乳腺癌的早期診斷及病灶精準切除提供幫助。方法： 收集2015年1月—2016年6月期間我院收治的臨床觸診陰性、X線鉬靶發現不同形態鈣化灶的患者32例，行鉬靶三維鉤絲定位后手術切除病灶，標本再次行X線攝片，確定病灶切除完整性，送病理科，根據快速病理結果選擇手術方式。結果：32例患者中，鉤絲頭均距離病灶＜2 cm，定位準確。惡性11例，其中導管原位癌6例，浸潤性導管癌3例，浸潤性小葉癌2例；良性病變21例：乳腺增生伴鈣化16例，纖維腺瘤伴鈣化3例，不典型增生2例。根據病理結果選用不同手術方式。結論：鉬靶三維鉤絲定位可有效提高早期乳腺癌的診斷率，指導外科精準切除病灶，減少了正常乳腺組織的誤切，提高了患者生活質量。

三維鉤絲定位；鉬靶;鈣化；乳腺癌；精準手術切除

我國乳腺癌的發病率逐年上升，現已接近發達 國家水平，在女性惡性腫瘤死亡率中居首位[1]。數字化X線鉬靶的應用，大大提高了早期乳腺癌的檢出率。對于臨床不能觸及、彩超探查不到的微小病灶及鈣化灶，三維鉤絲穿刺定位可以為臨床手術提供充足的技術保障，精準切除病患部位，避免正常腺體的過度損傷，減少病理切片數量，提高病理診斷準確率，明確病變性質，確定惡性病變分型，為進一步選擇手術方式提供依據。鉬靶X線下鉤絲定位后切除病灶已被臨床認為是乳腺細微鈣化灶診斷的金標準[2]。目前對于三維鉤絲定位中的精細操作及并發癥的報道寥寥無幾。本文針對鉤絲定位操作中的注意事項、并發癥處理及乳腺特殊部位的鈣化穿刺定位方式進行回顧性分析，以期減少在鉤絲定位操作中的并發癥，降低定位錯誤率，避免患者因反復定位所致的乳腺損傷和輻射增加。

資料與方法

一、臨床資料

收集2015年1月—2016年6月期間在本院行三維鉤絲定位的女性患者32例，其中體格檢查未觸及腫物27例，觸診不良5例，超聲檢查陰性21例；X線鉬靶鈣化病灶由資深診斷醫師進行BI-RADS分類：其中3 類5例，4A類20例，4B類4例，4C類3例。

二、檢查設備及方法

檢查設備采用美國HoLogic全數字化X線鉬靶攝影系統及配套的三維立體定位穿刺活檢系統，鉤絲采用BARD公司生產的LW0107雙鉤定位針。定位前所有患者常規拍攝乳腺鉬靶X片頭尾位（CC位）及斜位（ML位），對于可疑鈣化病灶的形態、密度、范圍、部位及進針深度有先行性了解，初步制定定位方案及手術方式。

患者常規取坐位，或者在自我感覺較舒適的體位下，將病灶置于加壓板窗口下壓迫固定，行軸位及正負15°斜位投照。資深診斷醫師及臨床醫師共同根據鈣化部位確認穿刺中心，經軟件處理后，機器歸零調整并計算出乳腺鈣化病灶的X、Y、Z軸值，確定進針深度及部位。操作醫師確認Z軸計算無誤后。局麻消毒后垂直進針刺入病灶，行正負15°斜位片確認定位針準確到位后（圖1），釋放鉤絲，拔出針套再次攝片確認鉤絲頭部與病變關系，準確無誤后固定鉤絲（圖2）。2 h內送手術室切除病變組織，手術要求切除標本周圍含1～2 cm正常組織。切除組織攝片確認病變切除完整后（圖3），送病理科，根據快速病理結果制定手術方式（圖4）。

圖1 行雙斜位15°片確認定位針準確到位；圖2 釋放鉤絲，拔出套管后再次攝斜位片確認鉤絲頭部與病變位置；圖3 手術切除后標本攝片確認病變切除完整；圖4 因病灶纖維組織增生使定位針彎曲，微調后鉤絲頭部距離病變位置良好。

結 果

本組病例穿刺針均距離病灶＜2 cm，手術切除病灶完整，平均切除病灶體積約7 cm3。操作過程中3例患者出現面色蒼白、出虛汗等血管迷走神經反應；2例因病灶纖維增生過硬而使定位針彎曲，經微調后，針頭距離病灶＜1 cm，未影響手術切除效果。未出現鉤絲移位、脫落，無感染、大量出血、皮下血腫等并發癥。1例患者因病灶位置過深，2例患者病灶過于偏向內下象限，計算軟件定位點反復運算錯誤，改用斜位投照計算穿刺點，進行操作，鉤絲位置良好，手術效果滿意。術后病理確診良性病變21例：乳腺增生伴鈣化16例，纖維腺瘤伴鈣化3例，不典型增生2例，均行乳腺區段切除術；惡性11例，發現惡變率34.37%：其中導管原位癌6例，浸潤性導管癌3例，浸潤性小葉癌2例；行乳腺癌保乳術+前哨淋巴結活檢術7例，乳腺單純切除術+前哨淋巴結活檢術4例，無患者行乳腺癌根治+腋窩淋巴結清掃術。病灶鈣化形態、密度、分布、大小及病理對照見表1。

表1 X線鉬靶鈣化特征與病理對照分析（例）

討 論

據近年來國內外文獻報道：X線鉬靶穿刺定位對于觸診隱性的微小鈣化灶，診斷乳腺癌的特異度為95%～97%，靈敏度可達91%～97%，無假陽性病例[3-5]。現針對穿刺中需要注意的事項及鈣化灶形態特征與病理結合進行整理分析。

一、穿刺中注意事項

1.避免患者并發癥：部分體弱多病、對疼痛敏感、心理素質欠佳的患者可能會出現血管迷走神經反應，具體表現為四肢乏力、出虛汗、面色蒼白，嚴重者可出現昏迷[6]。為避免這種情況出現，術前應向患者充分交代穿針定位操作過程及注意事項，操作中患者一般采取坐位，盡量選用個人感覺舒適體位，在操作過程中多與患者交流，消除其焦慮及緊張情緒，一旦出現血管迷走神經反應，應立即停止操作，患者吸氧、平臥休息，一般10 min左右即可恢復；本組病例中3位患者出現輕度血管迷走神經反應，經休息處理后，繼續進行穿刺操作，過程順利。

另外為避免鉤絲出現移位，可選用雙鉤型定位針，進入病灶后形成倒鉤，不易發生移位；本組病例均采用BARD公司生產的Y形雙鉤定位針。加壓板窗口內壓迫病灶前，應根據CC位及ML位選擇病灶據皮膚最近壓迫體位，減少鉤絲穿過正常乳腺組織的距離，縮短外科手術通道，避免乳腺正常組織的過度損傷；仔細觀察病灶結構及周圍組織，穿刺通道避開大血管走形區，減少出血，避免血腫出現。本組病例未發生大量出血、血腫及氣胸等并發癥。

2.定位方法及注意事項：

精確計算穿刺定位點是整個穿刺過程的關鍵性步驟[7]，應該由經驗豐富的臨床醫師與影像醫師共同完成，在雙15°斜位片上選擇同一鈣化點；選擇時仔細觀察，盡量避免密集區鈣化，可選擇形態有特征性的較大鈣化，降低軟件計算錯誤率，同時減少重復曝光次數，降低患者輻射劑量。計算軟件運算出X、Y、Z值后，可根據乳腺壓迫厚度＞Z值+3 mm，判斷結果是否正確；若選擇非同一鈣化點，運算結果錯誤，則應重新擺位，改換投照條件后，再次選擇鈣化點，計算穿刺位置。需要注意的是，部分患者鈣化病灶過于偏內下象限或位置過深時，可根據病灶位置采用斜位進行定位點確認及穿刺操作，避免計算軟件反復出現錯誤。本組病例中3例采用斜位穿刺，穿刺位置及手術效果滿意。

進針時應雙手垂直進針，避免針尖偏離，進針深度可根據壓迫厚度增加5～10 mm，這樣可以中和乳腺解除壓迫后反彈定位針外移的距離。拔出外套針的同時，適度用力向里推鉤絲，這樣可以避免鉤絲因與外套針之間的摩擦力而外移；拔出外套針后，投照斜位片確認鉤絲位置，以針尖距離病變2 cm以內為宜，可適當做外移調整。測量鉤絲頭距離病灶及皮膚距離，在X線鉬靶片上進行標記，引導外科手術。本組2例患者在操作中因鈣化病灶周圍纖維增生過硬，定位針發生彎曲偏移，鉤絲位置經適度調整后，手術切除效果滿意。

二、鉬靶X線鈣化形態與病理分析

美國近年來診斷的乳腺癌12%～15%是乳腺導管原位癌，90%是根據X線鉬靶上的鈣化病灶發現的[8]，NCCN指南中也將鉬靶X線攝影作為篩查乳腺癌的常規檢查[9]，乳腺內鈣化病灶多由腫瘤細胞分泌或因乳腺病灶局部營養不良，細胞溶解壞死導致導管內鈣鹽沉積，主要成分是CaPO4[10-11]；鈣化是早期乳腺癌常見甚至是唯一征象[12]，鈣化形態分布的分析對于早期乳腺癌有重要意義，故篩選微小鈣化灶對診斷早期乳腺癌非常重要。現根據國內外相關文獻[13-14]，結合本組病例鈣化形態、密度、分布、大小及病理結果分析如下：

良性病變鈣化多見于邊緣清晰的高密度粗大鈣化，可呈中空圓形、新月形、條帶形，多散在分布，顆粒大，數目少。本組良性病例中以中空圓形、片狀鈣化為主，6例鈣化聚集成簇，簇狀鈣化以粗大鈣化為主，混合點狀鈣化，邊緣清晰，只有1例乳房濕疹樣癌患者出現區域性簇狀鈣化，鈣化細小，邊緣模糊，形態多樣，當時診斷為BI-RADS 4B類，切除后病理結果為不典型增生，但當時考慮到乳房濕疹樣癌95%伴有導管內癌[15]，故手術切除范圍做了適當擴大。惡性病變鈣化多成等低密度鈣化，邊緣模糊，形態細小，一般＜0.5 mm，多局域性及段狀分布，聚集成簇，大小不一，呈多形性沙粒樣改變，其中鑄形鈣化為惡性病變顯著特征鈣化，多表現為線狀，羊角狀分叉，沿導管方向排列。本組乳腺癌病例中有5例出現鑄形鈣化，3例出現多形性簇狀鈣化，鈣化顆粒細小，形態多形，邊緣模糊，與文獻報道基本相符合。

據歐美文獻報道：乳腺原位癌的10年生存率高達98.1%，而早期浸潤癌的5年生存率達97%～100%[16]，因此，乳腺癌的早期診斷治療具有重要意義。三維X線鉬靶鉤絲定位操作簡單便捷，安全性高，并發癥少，可極大提高早期乳腺癌診斷率，最大程度保證手術部位的精準切除，便于術后病理切片及診斷，提高乳腺癌患者的生存質量與臨床治愈率，值得廣泛推廣應用。

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2 申霞，蔣國元.全數字化乳腺鉬靶X線攝影引導下二維鉤絲定位術的臨床應用[J]. 中國中西醫結合影像雜志，2015,13（2）：76-79.

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Retrospective analysis of the application of three dimensional hook wire localization in the resection of breast calcification

Song Junwei, Wang Peiyuan,Yang Yifeng, Li Xiaojing, Ji shanshan. Institute of Clinical College,1,213421Binzhou Medical College,Binzhou 256600,China;2Department of Radiology,3Department of Breast,4Department of Gastroenterology, Zibo mining group co., LTD, Zibo 255051,China

WangYuanpei, Email:50199107@qq.com

Objective:The significance of the three-dimensional hook wire of molybdenum target in guiding the excision of calcification lesion of the breastis studied. And its clinical role in terms of improving early diagnosis of hard-to-detect breast tumor and locating the accurate resection of the lesion is highly anticipated. Methods: 32 cases with negative clinical examination and different forms of calcification founded by X-ray molybdenum target between January 2015—June 2016 in our hospital were collected. These patients immediately received the resection of the lesion after the three-dimensional wire hook line of molybdenum target positioning, followed by the X-ray take to determine the lesion has completely been removed. The specimens were sent for pathological examination to decide the following operation method.Results:In all of the 32 cases, malignant lesions were detected in 11 cases including:ductal carcinoma in situ 6 cases, infiltrating ductal carcinoma 3 cases, invasive lobular carcinoma 2 cases; benign lesions in 21 cases: hyperplasia of mammary glands with calcification 16 cases, fibroadenoma with calcification 3 cases, dysplasia 2 cases. It is found that the distance between the hook wire and lesions ＜2 cm, brings out the best positioning.Conclusions:Molybdenum target three dimension hook wire of localization can significantly improve the diagnosis of early breast cancer, provide guidance for surgical resection of lesions, reduce unnecessary cut of normal breast tissues and improve the life quality of patients.

Three dimensional hook wire localization; Molybdenum target; Calcification; Breast cancer;Surgical resection

2016-01-20)

（本文編輯：王劍鋒）

10.3877/cma.j.issn.2095-5782.2016.02.003

256600濱州醫學院臨床學院1；255051淄博礦業集團有限責任公司中心醫院放射科2；255051淄博礦業集團有限責任公司中心醫院乳腺科3；255051淄博礦業集團有限責任公司中心醫院消化內科4

王培源，Email:50199107@qq.com

宋軍偉,王培源,楊依鋒,等.鉬靶三維立體鉤絲定位應用于乳腺鈣化病灶切除術前的回顧性分析[J/CD].中華介入放射學電子雜志，2016,4（2）：67-70.